Delist.ru

Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии (05.09.2007)

Автор: Рычагов Игорь Петрович

Распространение внутрибольничных инфекций среди медицинского персонала изучали мониторингом за 1380 медицинскими работниками крупного многопрофильного стационара.

Для оценки формирования эпидемической заболеваемости в период с 1983 по 2006г.г. исследованы материалы документированных госпитальными эпидемиологами 112 эпидемических ситуаций с общих числом вовлеченных в эпидемический процесс 1339 пациентов различных хирургических отделений ЛПУ Кемеровской области.

Динамику состояния экологической системы хирургических стационаров изучали в принципиально отличающихся четырех типах отделений: хирургическом отделении №2, где выполнялись операции, по классу ран относящиеся к "чистым", отделении урологии (преобладающий тип операций - "контаминированные"), хирургическом отделении №1 (смешанный тип, включающий "контаминированные" и "инфицированные" операции), отделении реанимации, оказывающем интенсивную помощь хирургическим пациентам с гнойными процессами различной локализации. Непрерывное сплошное проспективное эпидемиологическое наблюдение проводили с момента первичного заполнения отделений после длительного перерыва, в течение которого пациенты отсутствовали (ремонт). Срок наблюдения составил 379 дней и условно был разделен на 12 периодов. Всего выделено 2723 штамма.

Для оценки источников, факторов и путей передачи инфекции, оценки хирургического стационара как специфической экологической системы исследовали стерильность 13377 проб различных материалов (1996-2005 г.г.), 26756 смывов с объектов внешней среды стационаров (1996-2005 г.г.), 12410 смывов с аппаратов искусственной вентиляции легких, стерильность 5844 проб материалов при бактериологическом мониторировании 96 операций, стерильность 1692 проб материалов и 2387 смывов с различных точек внешней среды при бактериологическом мониторировании перевязочных, 640 проб из внешней среды палат интенсивной терапии в реанимационном отделении при суточном бактериологическом мониторировании, 198 проб воды, 489 проб образующихся микроаэрозолей в процессе использования душевых установок, при мытье рук, мытье инструментов, а также при имитации мытья рук (образование аэрозоля при мытье стерильных рук), 257 проб различных растворов лекарственных препаратов, микрофлору кишечника 325 пациентов, носоглотки 431 пациента, а также микрофлору кишечника, кожи и носоглотки 72 человек из числа персонала.

Резистентность к различным антимикробным средствам изучена у 58694 штаммов возбудителей внутрибольничных инфекций. Чувствительность к антибиотикам для резистенс-типирования исследовали на среде Мюллера-Хинтон стандартным диско-диффузионным методом.

В исследовании использованы методы проспективного эпидемиологического наблюдения, оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, метод экспертных оценок, метод бактериологического мониторирования, микробиологические, социально-гигиенические, молекулярно-генетические и статистические методы исследования.

Изучение разнообразия циркулирующих в хирургическом стационаре госпитальных штаммов и установление, являются ли выделенные штаммы идентичными, генетически родственными или не взаимосвязанными проводили с помощью метода мультилокусного секвенирования-типирования (МЛСТ) в ФГУН ГНЦ ВБ "Вектор". Перед проведением МЛСТ подтверждали видовую принадлежность выделенных штаммов определением нуклеотидной последовательности гена 16S рибосомальной РНК. Фрагменты гена 16SpРНК были секвенированы и проведен поиск и сравнение их с последовательностями в международной базе данных GenBank. МЛСТ проводили по четырем локусам: Enterococcus faecium по локусам Gdh, PstS, PurK, AtpA, Enterococcus faecalis по локусам Gdh, AroE, Yqil, Gki. МЛСТ Pseudomonas aeruginosa проводили по двум локусам: acs и pps.

При обработке результатов исследования в целях определения представительности и рационального выбора методов оценки достоверности выяснялась принадлежность крайних вариант вариационного ряда к совокупности, учитывался характер распределения с помощью расчета коэффициентов ассиметрии, величины эксцесса, критерия согласия.

В работе широко использовались интенсивные, экстенсивные показатели, проводился анализ динамического ряда, использовалось графическое изображение. Оценка достоверности различий осуществлялась с использованием критериев Стьюдента и критерия Фишера. Связь между заболеваемостью внутрибольничных инфекций и результатами микробиологических исследований оценивали с помощью корреляционного анализа посредством расчета коэффициента корреляции Пирсона. Дополнительно проводили регрессионный анализ. Степень влияния различных факторов риска на заболеваемость внутрибольничными инфекциями оценивали с помощью многофакторного дисперсионного анализа. Анализ динамических изменений (исследование тенденции развития) проводили по методу наименьших квадратов. Для выявления сходства и различия изучаемых явлений применен кластерный анализ. Для статистической обработки и графического представления материалов использован статистический пакет STATISTICA 6.0.

Результаты и обсуждение.

Минимальные показатели инцидентности внутрибольничных инфекций зарегистрированы в амбулаторно-поликлинических учреждениях – 0,6±0,07 на 1000 посещений. Однако в амбулаторных условиях при неадекватной антиинфекционной защите инцидентность достигала 48,13±11,07 на 1000 пациентов.

Пребывание пациента в дневном стационаре риск инфицирования существенно не увеличивало (1,2±0,02 на 1000 пациентов), что объясняется сходством медицинских технологий по степени агрессии и инвазии, коротким временем пребывания пациента в стационаре. В хирургических стационарах общего типа (уровень центральных районных больниц) средний уровень инцидентности составлял 6,09±0,04 на 1000 пациентов, Установлено, что 92,2% всех случаев инфицирования происходило в высокотехнологичных специализированных и крупных многопрофильных стационарах. Максимальный риск инфицирования выявлен для монопрофильного хирургического специализированного стационара (28,37±0,08 на 1000 оперированных пациентов). В многопрофильной хирургической клинике он был почти в 2 раза ниже (15,18±0,06 на 1000 пациентов). При этом соотношение инцидентности внутрибольничных инфекций в разных типах лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля составило 48:26:10: 1 (рис.1). При отдельных высоко агрессивных видах оперативных вмешательств инцидентность достигала 237,93±0,15 на 1000 оперированных пациентов, а превалентность 485,61±0,22.

1 - амбулаторно-поликлинические учреждения; 2 – стационары общего профиля; 3 – крупные многопрофильные и специализированные стационары; 4 – монопрофильные специализированные стационары.

Рисунок 1 - Инцидентность внутрибольничных инфекций в различных типах лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля Кемеровской области

Замена агрессивных технологий на низко агрессивные сопровождалась снижением заболеваемости на порядок. Инцидентность внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) при эндоскопических технологиях за период с 1996 по 2005г.г. составила 5,56(0,84 на 1000 операций, а при агрессивных традиционных «открытых» операциях - 49,02(1,73 на 1000 операций.

В крупных многопрофильных и монопрофильных стационарах эндогенное инфицирование, и инфицирование, обусловленное распространением госпитального штамма, преобладало над экзогенным. Доля экзогенного инфицирования не превышала 27%. В стационарах общего профиля преобладающий тип инфицирования – экзогенный (87,4%). Доля инфицирования, обусловленного формированием и распространением госпитального штамма, в стационарах общего профиля не превышала 3%. При оказании амбулаторной хирургической помощи экзогенное внутрибольничное инфицирование носило преобладающий характер и составило 92%.

В группе однотипных «чистых» операций инцидентность внутрибольничных гнойно-септических инфекций области хирургического вмешательства составила 22±0,12 на 1000 оперированных больных, в группе условно-чистых - 67±0,01, в группе контаминированных – 149±0,15 на 1000 операций. Плотность инцидентности посткатетеризационных инфекций мочевыводящих путей – 82 ±0,03 на 1000 дней катетеризации, плотность инцидентности инфекций дыхательных путей – 132±0,14 на 1000 дней искусственной вентиляции легких, плотность инцидентности посткатетеризационных инфекций кровотока – 78±0,01 на 1000. Превалентность – 180±0,02 на 1000 госпитализированных в хирургический стационар пациентов.

Важным фактором, определяющим эпидемический процесс внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными процессами различной локализации.

В наблюдаемом хирургическом отделении (абдоминальная хирургия) распространенность гнойных инфекций у поступающих пациентов составила 155,69±14,03 на 1000 госпитализированных. По нашему мнению, изучение распространенности и структуры имеющихся у пациентов при поступлении в стационар инфекций, является информативным параметром, определяющим интенсивность циркуляции потенциальных возбудителей внутрибольничных инфекций и риск инфицирования пациентов. Установлена прямая сильная корреляционная связь между этим параметром и скоростью формирования госпитального штамма.

К числу внутрибольничных инфекций относятся не только заболевания пациентов, связанные с оказанием медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, но и заболевания медицинских работников, обусловленные их профессиональной деятельностью. Показатель инфекционной заболеваемости с временной утратой трудоспособности составил 144,20±9,46 на 1000 медицинского персонала. Не выявлено существенных различий в показателях заболеваемости мужчин и женщин (157,14±30,76 и 142,74± 9,93 на 1000; p<0,05). Более половины зарегистрированных заболеваний (54,3%) выявлены у среднего медицинского персонала, 31,6% - у врачей и 13,1% – у младшего медицинского персонала. Уровни заболеваемости врачей и среднего медицинского персонала были примерно одинаковыми (157,5±18,21 и 164,89±14,50 на 1000; р<0,05), младший медицинский персонал болел в 2 раза реже по сравнению с врачами и медицинскими сестрами (86,15±15,56 на 1000; p<0,05).

По данным анкетирования установлено, что заболеваемость изучаемой инфекционной патологией была в 25 раз выше по сравнению с официально зарегистрированной заболеваемостью с временной утратой трудоспособности.

Заболеваемость манифестными формами инфекций медицинских работников крупного многопрофильного стационара в 2,9 раза выше (p<0,05) по сравнению с контрольной группой (3573,12±190,63 на 1000 и 1216,0±32,99 соответственно). Добавочный риск острых форм инфекций, связанный с профессиональной деятельностью медицинского персонала, составил 2357,12.

Важно отметить широкое распространение гемоконтактных вирусных гепатитов у медицинского персонала. Превалентность вирусного гепатита В (16,04±0,71) в 10 раз, а вирусного гепатита С в 4,9 раза (15,29±0,69) выше превалентности у населения. При сравнении инцидентности внутрибольничных инфекций у медицинского персонала и пациентов установлено, что эти инфекции у персонала встречаются как минимум в 9,5 раз чаще (p<0,05).

За истекшую четверть века (1981-2006г.г.) глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в наблюдаемых хирургических стационарах имела направленность к снижению и характеризовалась нерегулярными колебаниями (рис. 2). Оценка эффективности влияний различных факторов на эпидемический процесс показала, что такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности медицинских технологий, повышением степени антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса, адекватным эпидемиологическим надзором и контролем.

Рисунок 2 - Многолетняя динамика внутрибольничных инфекций в хирургическом отделении Кемеровской областной клинической больницы (1981 – 2005г.г.)

Установлено выраженное влияние на многолетнюю динамику заболеваемости в крупных специализированных многопрофильных стационарах формирования и распространения эпидемических (госпитальных) вариантов возбудителей, в то время как в стационарах общего профиля в небольших больницах многолетние тенденции заболеваемости и интенсивность проявлений эпидемического процесса преимущественно определялись экзогенным компонентом. Однако, характеризуя многолетнюю динамику заболеваемости внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в хирургии в целом, следует обратить внимание, что динамика заболеваемости гнойными инфекциями, вызванными отдельными возбудителями, может отличаться. Выявление таких различий, необычных тенденций имеет чрезвычайно большое значение для прогноза эпидемической ситуации и определения стратегии профилактики. Так, в некоторых хирургических стационарах мы наблюдали стабильно высокий уровень заболеваемости синегнойными инфекциями без признаков к снижению. Во всех наблюдаемых стационарах имела место выраженная тенденция к росту заболеваемости энтерококковыми инфекциями.

Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе.

В эпидемическом процессе внутрибольничных инфекций участвует большое количество разнородных микроорганизмов, таксономический перечень которых практически неограничен и включает все основные группы известных микроорганизмов (бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы и т.д.), в том числе представителей нормальной микрофлоры человека.

Одновременная циркуляция большого числа потенциальных возбудителей в относительно замкнутом пространстве и пассаж их через организм ослабленных основной патологией пациентов не позволяют рассматривать эпидемический процесс как простую совокупность большого числа дифференцированно протекающих эпидемических процессов, поскольку конечный эффект их взаимодействия не равен простой сумме эффектов, а представляет собой качественно новый результат. Участвующие в эпидемическом процессе возбудители существенно отличаются по основному экологическому резервуару. Инфекционный процесс могут вызвать как облигатные, так и факультативные паразиты, а также сапрофиты в паразитической фазе существования. В стационаре одновременно возможна циркуляция возбудителей антропонозов, зоонозов, сапронозов.

В высокоспециализированных стационарах риск формирования и распространения госпитальных штаммов возбудителей особенно высок. Именно этим процессом обусловлена основная часть внутрибольничных гнойно-септических инфекций и наиболее тяжелые исходы развивающегося раневого процесса.

Совершенно очевидно, что потенциальные возбудители внутрибольничных инфекций по способности к распространению в больничной среде не одинаковы. Анализ документированных эпидемических ситуаций, связанных с формированием госпитального штамма в период с 1983 по 2005 г.г. в хирургических стационарах трех многопрофильных больниц Кемеровской области показал, что риск формирования госпитального штамма существовал для небольшой группы возбудителей: Salmonella typhimurium, Salmonella infantis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Всего изучено 112 эпидемических ситуаций, связанных с распространением госпитального штамма. Результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Количественная характеристика наблюдаемых эпидемических ситуаций, связанных с распространением госпитального штамма (1983-2006г.г.)

Возбудитель Количество ситуаций Общее количество человек, вовлеченных в эпидемический процесс Исследовано штаммов всего

Salmonella typhimurium 5 32 79

Salmonella infantis 9 324 520

Staphylococcus aureus 44 528 2698

Enterococcus spp. 17 132 317

Pseudomonas aeruginosa 25 238 1458

Klebsiella pneumoniae 12 85 195

Всего 112 1339 5267

загрузка...