Выявить закономерности эволюции эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах и определяющие ее факторы.

Изучить на молекулярно-генетическом уровне закономерности формирования госпитальных штаммов.

Дифференцировать риск внутрибольничного инфицирования в различных категориях лечебно-профилактических учреждений, пациентов и медицинского персонала.

Обосновать критические параметры и интегральные характеристики эпидемического процесса для разработки принципов управления.

Разработать систему оценки качества антиинфекционной защиты пациентов и медицинского персонала.

Сформулировать теоретическую концепцию управления эпидемическим процессом и на ее основе разработать систему профилактических мер, обеспечивающих оптимальное соотношение затрат и качества.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые на молекулярно-генетическом уровне изучены закономерности формирования госпитальных штаммов на примере Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp., дифференцирован риск внутрибольничного инфицирования пациентов в различных категориях лечебно-профилактических учреждений. Дана оценка риска, скорости формирования, закономерностей циркуляции, степени эпидемической опасности госпитальных штаммов различных возбудителей внутрибольничных инфекций. Обоснованы критические параметры, интегрально характеризующие эпидемический процесс, мониторинг которых позволяет обеспечить высокую эффективность системы управления. Выявлены закономерности эволюции путей и факторов передачи, риска присоединения внутрибольничных инфекций. Разработаны алгоритмы эпидемиологической диагностики внутрибольничных инфекций, система оценки качества антиинфекционной защиты пациентов и медицинского персонала хирургических стационаров. Научно обоснованы принципы эпидемиологического мониторинга за формированием госпитальных штаммов. На основе новых полученных данных разработана теоретическая концепция управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах и механизм обеспечения качества и инфекционной безопасности лечебно-диагностической помощи.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения.

Комплексное исследование закономерностей эпидемического процесса внутрибольничных инфекций позволило научно обосновать критические параметры, интегрально отражающие степень антиинфекционной защиты медицинских технологий, риск распространения госпитальных штаммов возбудителей, агрессию и инвазию лечебно-диагностического процесса, позволяющие обеспечить высокую чувствительность и специфичность системы мониторинга и управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах. Разработанная концептуальная модель управления эпидемическим процессом позволила интегрировать эпидемиологический надзор и контроль за этой группой инфекций в единую систему управления обеспечением качества медицинской помощи.

Утверждены и введены в действие следующие нормативно-распорядительные и методические документы, подготовленные в рамках настоящего исследования :

федеральные методические рекомендации «Организация и экономическое обоснование многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий» (2003г.);

федеральные «Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития» (2005г.) – зарегистрированы в едином реестре зарегистрированных систем добровольной сертификации Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, рег. № РОСС RU. И192.043Ф00;

региональные Положения и методические рекомендации «Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области» (2006г.); «Эпидемиология, этиология, диагностика, клиника и лечение сепсиса» (2005г.); «Реализация технологий профилактики заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (2007г.); «Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала» (2007г.);

региональные технологические протоколы «Антиинфекционная защита медицинских технологий» - удостоены золотой медали Международной выставки-ярмарки «Мединтекс» (2006г.): «Технологический протокол работы в процедурном кабинете»; «Технологический протокол обеспечения антиинфекционной защиты эндоскопических технологий»; «Подготовка капиллярного диализатора к гемодиализу»; «Технологический протокол работы в перевязочном кабинете»; «Технологический протокол работы в операционном блоке»;

совместный приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и ГОУ ВПО КемГМА Росздрава № 964/149 от 02.12.2005г. «О создании учебно-методического центра по профилактике внутрибольничных инфекций».

Результаты исследования использованы при подготовке:

региональных докладов «О состоянии здравоохранения Кемеровской области» в 2001-2007 г.г.;

региональных информационных бюллетеней «Показатели здравоохранения Кемеровской области» в 2001-2007 г.г.

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются при организации эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными инфекциями в государственном учреждении «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Новокузнецкой городской клинической больнице №1, Алтайской краевой клинической больнице, Кемеровской, Иркутской, Новосибирской, Томской, Омской, Читинской, Орловской, Воронежской областных клинических больницах.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии, общественного здоровья и организации здравоохранения Кемеровской, Омской государственных медицинских академий.

Положения, выносимые на защиту:

Эволюция эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах характеризуется устойчивой тенденцией к снижению интенсивности проявлений, преимущественным влиянием высокотехнологичных специализированных стационаров, определяющей ролью агрессии и степени антиинфекционной защиты медицинских технологий, свойствами циркулирующих возбудителей.

Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в высоко специализированных стационарах определяется гетерогенностью возбудителей по эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов с первичной инициацией процесса в реанимационном отделении.

Критическими параметрами управления эпидемическим процессом являются коэффициент разнообразия возбудителей с высоким эпидемическим потенциалом по резистенс-типу и генотипу, степень антиинфекционной защиты медицинских технологий, величина предотвращенного риска развития инфекции, удельный вес агрессивных вмешательств.

Разработанная концептуальная модель управления эпидемическим процессом является эффективной составляющей системы обеспечения качества оказания медицинской помощи и безопасности больничной среды.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, общественного здоровья и здравоохранения Кемеровской государственной медицинской академии. Результаты работы доложены и обсуждены на заседании ученого совета государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (Иркутск, 2005г.), международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006г.), втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006г.), международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здравоохранением» (Кемерово, 2003г.), межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004г.), «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006г.), «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006г.), «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007г.).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 68 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 7, монографий – 2, моноавторских статей - 3.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 294 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 63 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 6 приложений. Библиографический указатель содержит 304 источника, в том числе 195 - зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», номер государственной регистрации 0120.0511051.

Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования. Автор организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, разработал алгоритм анализа информационной базы. Под руководством и при непосредственном участии автора были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовил нормативно-методические материалы. Автор лично сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу. В сборе первичных материалов оказывали помощь работники лечебно-профилактических учреждений, Роспотребнадзора, в проведении молекулярно-генетических исследований – специалисты ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор». В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования - в пределах 90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования.

Программа исследования предусматривала изучение распространенности, преобладающего типа инфицирования и варианта развития эпидемического процесса, многолетней и внутригодовой динамики заболеваемости, роли отдельных категорий источников инфекции, факторов и путей передачи внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах Кемеровской области разного уровня: высокотехнологичных специализированных (областной и федеральный уровень); крупных многопрофильных (муниципальный уровень); общего профиля (центральные районные больницы); амбулаторного типа (хирургические кабинеты поликлиник), а также изучение хирургического стационара с позиций экологической системы. В план были включены исследования, направленные на изучение закономерностей формирования госпитального штамма на примере синегнойных и энтерококковых инфекций, оценка эпидемиологической эффективности инновационных технологий профилактики внутрибольничных инфекций, разработка теоретической концепции управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии.

Программа содержала как изучение исходов операций, так и проспективное наблюдение за пациентами и включала микробиологическую и молекулярно-генетическую верификацию эпидемиологического диагноза, микробиологическое мониторирование.

При организации исследования для того, чтобы избежать разногласий в трактовке, обеспечить сопоставимость результатов, были разработаны для каждой группы инфекций алгоритмы стандартного эпидемиологического определения случая. В исследование были взяты только те случаи инфекций, которые соответствовали этим критериям.

Материалами для исследования служили сведения об исходах 145424 оперативных вмешательств в хирургических стационарах Кемеровской области, 125783 посещений в поликлинику в 2006 г., динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в период с 1981 по 2006 г.г.

Изучение структуры источников инфекции, путей и факторов передачи проводилось при анализе 4027 случаев внутрибольничных инфекций. Дополнительно для оценки ангиогенного пути передачи инфекции изучены исходы 152286 операций, манипуляций и процедур до 1994г. и 159022 – в 2005г. Имплантационный путь передачи инфекции изучен в период с 2001по 2006г.г. в отделении сосудистой хирургии по исходам 3278 операций.