Следует подчеркнуть, что в комплексную терапию ПН нами был включен нейропротекторы (инстенон), что позволило значительно снизить частоту срочного и повысить частоту планового оперативного родоразрешения при субкомпенсированной ПН.

39,51% новорожденных были переведены в отделение интенсивной терапии, из них у 8,64% проводилась кратковременная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Показанием для перевода в отделение интенсивной терапии у всех новорожденных послужили недоношенность (11), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС различной степени тяжести (19), дыхательные нарушения (2). На второй этап выхаживания переведено 14 (17,28%) новорожденных.

Нами был проведен анализ показаний к операции кесарева сечения и перинатальные исходы при декомпенсированной ПН. Все обследованные беременные этой подгруппы были родоразрешены путем операции кесарева сечения.

Показаниями к срочному родоразрешению явились:

СЗРП тяжелой степени с признаками выраженной централизации артериального кровотока плода с нарушениями внутрисердечного кровотока и с признаками среднетяжелой гипоксии плода по данным КТГ;

прогрессирование гестоза на фоне комплексной терапии с выраженными нарушениями маточно-плацентарного кровотока (двусторонние нарушения с дикротической выемкой на спектре);

срок беременности при наличии признаков декомпенсированной ПН более 36 недель.

Показаниями к экстренному родоразрешению были:

Нарушения венозного кровотока плода (ретроградный кровоток в венозном протоке, возрастание реверсного потока крови в нижней полой вене плода), наличие пульсаций в вене пуповины;

Преэклампсия и эклампсия.

Критическое состояние артериального кровотока плода не всегда сопровождалось выраженными изменениями допплерометрических показателей в венах плода. В связи с этим при недоношенной беременности (28-34 недели) и отсутствии, нулевых и ретроградных значений кровотока в венозном протоке в течение предсердной систолы и пульсационном индексе до 0,74, при проценте реверсного кровотока в нижней полой вене до 43,2% в сроки до 32 нед и до 34,1% в сроки 32-37 недель) мы пролонгировали беременность. Обязательно учитывался акушерский анамнез (наличие неблагоприятных исходов предыдущих беременностей, отягощенный семейный анамнез, наличие мультигенных форм тромбофилий, патологически показатели коагулограммы).

Одновременно проводилось комплексное лечение плацентарной недостаточности, с обязательным внутривенным введением растворов нейропротекторов (инстенона), препаратов, улучшающих метаболизм (актовегин), микроциркуляцию (низкомолекулярный гепарин, курантил, пентоксифиллин). Допплерометрический и кардиотокографический контроль за состоянием плода осуществляется ежедневно. В комплекс лечения при сроке гестации менее 34 недели включали глюкокортикоиды для ускорения созревания плода. Родоразрешение осуществляли путем операции кесарева сечения при появлении признаков прогрессирования нарушений венозного кровотока или появлении спонтанных децелераций, гипокинетичского типа гемодинамики и «взрослый» тип чрезклапанного кровотока плода. Из 21 беременной с критическим состоянием артериального плодово-плацентарного кровотока беременность была пролонгирована у 10 (47,62%). Продолжительность пролонгирования беременности составила от 5 (в сроке 35-36 недель) до 18 дней (в сроке 30-33 недели). Следует отметить, что все дети у женщин, беременность у которых не была пролонгирована родились недоношенными с массой тела от 940 до 1480 г. В группе пролонгированной беременности масса тела колебалась от 1490 до 2680 г. Полученные нами данные согласуются с мнением Э.И. Черкезовой (2003), что нормальные показатели венозного кровообращения плода позволяют пролонгировать беременность при декомпенсированной ПН для подготовки плода к родоразрешению при недоношенной беременности. Однако Э.И. Черкезова не исследовала показатели центральной гемодинамики плода и внутрисердечного кровотока. Изучение вышеуказанных параметров позволяет более точно оценивать функциональные резервы плода при развитии критического состояния артериального кровотока. Так, условием для пролонгирования беременности является эукинетический тип центральной гемодинамики плода. Неблагоприятным для пролонгирования беременности является обнаружение так называемого «взрослого» типа чрезклапанного кровотока, с преобладанием функциональной активности его левых отделов. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте после рождения в группе женщин, родоразрешенных без пролонгирования беременности, колебалась от 3 до 6 баллов и в среднем составила 5,33±0,49 Искусственная вентиляция легких после рождения проводилась у 52,38% новорожденных, из них 8 из группы в которой беременность не было пролонгирована и 3, родившиеся после продолжения беременности до срока 34 недели. 2 недоношенных ребенка из группы женщин, у которых беременность нельзя было пролонгировать, с массой тела 950 и 670 г, СЗРП 3 степени умерли в неонатальном периоде (3 и 5 сут) вследствие массивного внутрижелудочкого кровоизлияния и дыхательной недостаточности. Все дети были переведены для дальнейшего лечения в специализированные детские отделения. Продолжительность лечения в этих отделениях детей, родившихся от матерей, беременность у которых не удалось пролонгировать, колебалась от 38 до 61 дня, тогда как в группе пролонгированной беременности 21-36 дней.

В этой же подгруппе беременных нами отмечены самая высокая частота рождения детей в асфиксии, требующей проведения реанимационных мероприятий, а также самая высокая перинатальная заболеваемость. Следовательно, присоединение гиперацидемии и гиперкапнии (табл.3) отражают последовательное изменения метаболизма и ухудшение состояния плода в условиях хронической внутриутробной гипоксии при беременности, осложненной ПН.

Таблица 3.

Средние показатели кислотно-щелочного состояния и газового состава пуповинной крови новорожденного при декомпенсированной форме ПН.

Исследуемые

группы/

Показатели КЩС пуповинной крови Декомпенсированная ПН Нормативные значения

рН 7,32(0,11 7,32 – 7,42

рО2 21,44(1,20* 37 – 42 мм рт. ст.

рСО2 56,66(0,33* 42 – 55 мм рт. ст.

ВЕ - 2,43(0,26* 0 ( 2,3 ммоль/литр

Таким образом, комплексная оценка состояния плацентарной системы и плода с учетом показателей его центральной гемодинамики, внутрисердечного, артериального и венозного кровотока делают возможным осуществлять выбор оптимальной акушерской тактики при плацентарной недостаточности различной степени тяжести.

Подводя итог проведенному исследованию, следует отметить, что в настоящее время для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности необходимо внедрение новых технологий ведения беременности и родов, основанных на объективной оценке тяжести нарушений, эффективности лечения при комплексном клинико-инструментальном и лабораторном обследовании с помощью современных высокотехнологичных методов и своевременном дифференцированном подходе к бережному родоразрешению.

Применение высокотехнологичных методов исследования (эхография, допплерометрия, кардиотокография) и современных лабораторных тестов (диагностика тромбофилий, определение уровня факторов роста) позволяет на основании новых представлений о патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза оптимизировать акушерскую тактику при данных осложнениях беременности и снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.

Гестоз чаще развивается в возрастной группе до 18 и старше 30 лет, у первородящих и многорожавших женщин, с большим перерывом между родами, имеющих заболевания сердечно-сосудистой (36,52%) и эндокринной систем (21,3%), в том числе – метаболического синдрома (16,96%). При этом у каждой второй беременной (48,1%) с гестозом развивается ПН. Частота хронической гипоксии плода и синдрома задержки роста плода при гестозе составляла 36,65% и 73,3%, что в 2 и 2,9 раза чаще, чем у беременных без гестоза. У беременных с гестозом частота кесарева сечения была в 3,35 раз выше.

Перинатальная заболеваемость в группе женщин без гестоза составила 329‰, с гестозом - 802‰, что в 2,44 раза выше. Общая перинатальная смертность в группе ретроспективного исследования составила 17,52‰. Беременность была осложнена гестозом в 61,1% перинатальных потерь. Все наблюдения перинатальных потерь отмечались при среднетяжелом и тяжелом гестозе при суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности. В антенатальном периоде погибли 44,4%, в интранатальном – 22,3%, в раннем неонатальном – 33,3%. В 77,78% наблюдений основной причиной смерти являлась асфиксия. В 61,1% перинатальных потерь пришлось на преждевременные роды.

Все новорожденные от матерей с гестозом и плацентарной недостаточностью, а особенно с признаками нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде, относятся к группе риска по формированию в течение первых трех лет жизни повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, нарушений моторного и речевого развития, соматической патологии, а в дальнейшем – социальной дезадаптации, трудностей школьного обучения, повышенной детской заболеваемости. Результаты проведенного ретроспективного исследования показали, что особенности неврологического и психологического статуса детей первых лет жизни зависят от правильной оценки состояния плода при плацентарной недостаточности. Неврологическую и соматическую патологию усугубляет не только степень выраженности страдания плода (нарушения кровотока и хроническая внутриутробная гипоксия плода), но и развитие плацентарной недостаточности на фоне гестоза, а также срок гестации менее 35 недель на момент родоразрешения.

При гестозах не происходит повышения объемных показателей центральной материнской гемодинамики, возрастает ОПСС (на 53%) и показатели периферической резистентности церебрального (36%), почечного (46%), маточно-плацентарного (на 34%), плодового (27%) и внутриплацентарного (23%) кровотока, что и формирует неблагоприятный фон для развития плацентарной недостаточности.

Риск возникновения гестозов возрастает в несколько раз при сочетании приобретенной и генетически обусловленной тромбофилии. Тромбофилия как сложный интегральный фактор в патогенезе развития гестоза выявляется у 77,38% беременных с тяжелыми и среднетяжелыми гестозами. При легких гестозах суммарная доля тромбофилии составила 54%, при неосложненной беременности – 16,7%. При тяжелых гестозах, суб- и декомпенсированной ПН отмечается высокая частота мультигенных форм тромбофилии (два и более дефекта) (70,24%) тогда как в группе легких гестозов частота мультигенной тромбофилии составила 14%, а в группе беременных с неосложненным течением гестации – только 3,3%.

При неосложненной беременности уровни СЭФР и ФРП возрастают на протяжении всего срока гестации, максимальными темпами после 30 недель беременности. В начале III триместра при среднетяжелом гестозе средние значения в 2,5 раза выше, чем при неосложненной беременности. К концу третьего триместра отмечалось продолжение возрастания уровня СЭФР, средние значения которого при средней степени тяжести гестоза были в 3 раза выше, чем в те же сроки при неосложненной беременности. При гестозах тяжелой степени концентрация СЭФР достигает максимальных значений – 354 пкг/мл, что почти в 4 раза выше, чем в группе контроля, и в 1,4 раза выше чем при среднетяжелом гестозе.

У беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью отмечается нарушение продукции ФРП, а именно снижение уровня фактора роста в третьем триместре беременности при различных степенях тяжести плацентарной недостаточности и гестоза. Так, при среднетяжелом гестозе в начале III триместра уровень ФРП снижен в 1,9 раза, в конце III триместра – в 1,68 раза. При тяжелом гестозе снижение уровня фактора роста плаценты еще более выражено – в 2,62 и 2,06 раз соответственно.

Для компенсированной ПН характерны благоприятные перинатальные исходы. При этом самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли у 75,4% беременных, без осложнений – у 69,47%. Наиболее часто течение родового акта при компенсированной ПН осложняется патологическим прелиминарным периодом, прогрессированием хронической внутриутробной гипоксии плода, несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности. Возникновение данных осложнений беременности является показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения в 75,86% наблюдений. Показаниями к плановой операции кесарева сечения в большинстве наблюдений являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в том числе рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения, бесплодие, синдром потери беременности), наличие экстагенитальной патологии в сочетании с компенсированной ПН (СЗРП I степени, нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод IА или IБ степени, начальные признаки гипоксии плода), осложненное течение беременности у женщин старше 30 лет.

По мере усугубления степени тяжести ПН частота благоприятного исхода самопроизвольных родов снижается, в связи с чем при субкомпенсированной ПН методом выбора является плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения в сроки, близкие к доношенным. Показаниями к операции кесарева сечения при субкомпенсированной ПН в плановом порядке в нашем исследовании явились: ПН в сочетании с ОАГА (в том числе рубцом на матке), возрастом беременной старше 30 лет, неправильными положениями плода, гестозом легкой степени тяжести (28,36%); ПН в сочетании с гестозом средней степени тяжести (22,39%); ПН на фоне сочетанного длительнотекущего гестоза (20,89%);отсутствие эффекта от терапии гестоза и ПН 28,36%.

При декомпенсированной ПН на фоне гестоза при нормальных показателях венозного кровотока беременность может быть пролонгирована с целью улучшения прогноза для плода. Из всех беременных с критическим состоянием артериального плодово-плацентарного кровотока беременность была пролонгирована у 47,62%. Продолжительность пролонгирования беременности составила от 5 (в сроке 35-36 недель) до 18 дней (в сроке 30-33 недели).

Дифференцированный подход к терапии и выбору акушерской тактики в зависимости от степени тяжести плацентарной недостаточности на фоне гестоза позволил в 2,6 раз снизить частоту рождения детей с гипотрофией, в 1,5 раза – в состоянии среднетяжелой и тяжелой асфиксии, в 1,75 раз - необходимость в проведении реанимационных мероприятий, в 1,8 раз – частоту гипоксически-ишемического поражения ЦНС, в 2,6 раз – перинатальные потери при данном осложнении беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Мероприятия по профилактике материнских и перинатальных осложнений необходимо начинать уже в I триместре беременности. В сроке 10-14 недель клиническое обследование необходимо дополнить эхографией для уточнения срока беременности и выявления факторов риска (многоплодие, аномалии развития матки, угрожающее прерывание беременности, наличие отслоек хориальной ткани др.), а также определение маркеров тромбофилии. При наличии тромбофилии показано проведение профилактических мероприятий, включающие в себя применение низкомолекулярного гепарина, витаминов, антиоксидантов. В 16-18 недель, учитывая высокую частоту нарушений системного кровообращения при гестозах, для объективной оценки степени тяжести заболевания, эффективности проводимой терапии, прогнозирования развития его осложнений беременным группы высокого риска необходимо проводить динамическое эхокардиографическое исследование с определением объемных показателей центральной гемодинамики и допплерометрическое исследование церебрального, почечного, маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока. В 22 недели беременности - контрольное эхографическое исследование для исключения аномалий развития плода. В 28-32 недели беременности показано проведение эхографии, детального допплерометрического и кардиотокографического обследования для оценки состояния фетоплацентарного комплекса и гемодинамики и гемостаза матери. Для оценки степени тяжести ПН необходимо определять уровень СЭФР и ФРП в сроки 28-30 недель.

Выявленная высокая частота тромбофилии у пациенток с гестозом указывает на необходимость противотромботической превентивной терапии. В качестве противотромботической терапии следует применять низкомолекулярный гепарин (НМГ) (в большинстве случаев фраксипарин, реже фрагмин, клексан). Дозу препарата нужно коррегировать в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, массы женщины. Препарат вводился 1-2 раза в сутки подкожно в определенное время суток с соблюдением равных промежутков между инъекциями.

Для компенсированной ПН характерны благоприятные перинатальные исходы. При этом самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли у 75,4% беременных, без осложнений – у 69,47%. Показаниями к плановой операции кесарева сечения при компенсированной ПН на фоне гестоза являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в том числе рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения, бесплодие, синдром потери беременности), наличие экстагенитальной патологии в сочетании с компенсированной ПН (СЗРП I степени, нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод IА или IБ степени, начальные признаки гипоксии плода), осложненное течение беременности у женщин старше 30 лет.