Рис. 9. Возрастная динамика отношения мощностей LF/HF

(усредненных за сутки).

Примечание: * - исследование только во время ночного сна.

Нами была определена ритмичность значений LF/HF в возрасте 1-2, 3-4, 5-6 и 6-12 месяцев. Обнаружены разнообразные ритмы этого показателя с периодом от 10,5 минут до одной недели. Практически во всех группах доминировали околочасовые ритмы. Исключение составили только глубоконедоношенные дети в возрасте 3-4 месяцев, у которых преобладали 1,5 часовые ритмы.

В нашей работе было проведено сопоставление спектральных картин КИ и значений ИН, полученных в одном и том же сегменте. Оказалось, что полного соответствия между этими показателями нет. Так, сегменты КИ с одинаковыми значениями ИН могут иметь разные спектральные характеристики и относится к разным типам спектра. Следует обратить внимание на то, что высокие значения ИН (до 8000-9000) регистрируются в сегментах КИ, которые относятся к "периодам стабильного ритма", за счет возрастания амплитуды моды и значительного снижения вариационного размаха. Вследствие этого при применении вариационной пульсометрии следует обязательно выделять такие состояния.

Для выявления сходства временного поведения рядов АД и спектральной мощности в диапазонах HF и LF проводилась спектральная кросс-корреляция. Наилучшие результаты получены для значений АД и спектральной мощности LF-компонента: у большинства детей (85%) отмечалась достоверная корреляция в области околочасовых периодов, у половины детей (48%) - в области 3-часовых периодов.

Система кровообращения наряду с нейроэндокринной непосредственно участвует в процессах адаптации и развития организма, что связано с ее функцией транспорта кислорода и основных источников энергии для клеток и тканей. Дефицит энергетического обеспечения клеток является сигналом, запускающим всю цепь регуляторных приспособлений (Григорьев А.И., Баевский Р.М., 2001, Меерсон Ф.З., 1981). Взаимосвязь вегетативной регуляции с энергетическими процессами очень важна, так как в основе всех процессов жизнедеятельности организма лежат энергетические превращения.

На протяжении довольно длительной истории изучения ЭО в большинстве работ исследования проводились у взрослых и детей старше 3-х лет. В отечественной литературе работы по изучению ЭО у новорожденных и детей раннего возраста единичные, последние опубликованы в 1940-1950-х годах. (Архангельская Н.А., 1958, Беркович Е.М., Спирина В.П., 1948, Казакевич Г.М. 1959, Шалков Н.А., 1951) Между тем в современной зарубежной печати проблема ЭО у новорожденных детей широко обсуждается, проводятся сравнительные исследования ЭО при различных режимах вскармливания, условиях выхаживания, лекарственной терапии с применением оригинальных конструкций калориметров. (Adams A.K. et al., 2000, Rao M. et al., 1998, Bauer J. et al., 2001, Telliez F. et al. 2002)

В нашей работе проводилось исследование возрастной динамики и особенностей ЭО у новорожденных детей разного гестационного возраста. Поскольку соблюдение стандартных условий для определения основного обмена у новорожденных и грудных детей практически невозможно, была принята условная величина - энергообмен покоя (ЭОп) - когда энерготраты регистрировались через 1-2 часа после еды, во сне, в комфортных температурных условиях, в том числе в инкубаторе. Используемая конструкция прибора позволяла осуществлять кратковременные измерения ЭО - в течение 15-20 минут. У каждого ребенка проводилось от 1 до 7 исследований ЭОп за период наблюдения. В работу включались дети с нормальной функцией щитовидной железы.

Одним из важных факторов, влияющих на величину энергообмена, являлся тепловой режим. Существенное уменьшение энерготрат (на 10-15%) наблюдалось у детей, помещенных в инкубатор, что было связано со снижением энерготрат на терморегуляцию и адаптацию, особенно у детей с низкой массой тела при рождении.

У новорожденных с внутриутробной гипотрофией ЭОп был более высокий, чем у детей, соответствующих по массе сроку гестации; особенно ярко различия проявлялись на 1-й неделе жизни (медиана (ИКР)): 41,2 (43,2-57,8) ккал/кг/сут против 51,5 (35-49,1). В условиях инкубатора эти различия практически нивелировались (Рис.10). У недоношенных детей более высокий энергообмен, по сравнению с доношенными, отмечался, начиная со 2-й недели жизни. Повышение энерготрат у недоношенных детей 3-й группы можно связать с тем, что повышенного энергетического обеспечения требовали ускоренные процессы роста, которые начинали активизироваться после периода первичной адаптации к внеутробной жизни. Если у детей 1-й группы, начиная с 3-й недели жизни, весовая кривая проявляла тенденцию к снижению, то у детей 3-й группы набор массы тела не уменьшался, а даже возрастал. Так, в 1-й группе прибавки массы на 2 неделе составили: медиана 42,1 (ИКР 23,3-53,6) г/сут, ко 2-му месяцу они несколько снижались - до 33,5 (28,8-40,0). В 3-й группе прибавки массы на 2 неделе были 30,0 (24,4-35,5) г/сут, на 2-м месяце 38,4 (30,4-50,0).

Рис. 10. Возрастная динамика ЭОп.

а) В условиях инкубатора. б) Вне инкубатора.

Примечание: достоверность различий, p<0,05:

? - с предыдущим значением в той же группе;

? - между 3 и 5-6 месяцем в 4-й группе;

?- с 1-й группой; ? - со 2-й группой; ? - с 3-й группой

Возрастная динамика ЭОп характеризовалась его повышением в течение первых 2-3 недель, что связано с адаптацией новорожденных детей к внеутробной жизни, а также с интенсивными процессами роста и дифференцировки тканей. Далее – на 2 месяце у доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации ЭОп существенно не менялся, составляя в среднем 55-65 ккал/кг/сут (Рис. 10).

Глубоконедоношенным детям была свойственны особенности динамики ЭОп. Энерготраты возрастали в течение 1, 2 и 3 недели жизни, при этом прибавки массы характеризовались очень неравномерной динамикой. Эти данные отражают состояние крайне напряженной адаптации, присущей глубоконедоношенным детям, влияние сочетанной патологии и глубокую незрелость организма этих детей, которые часто не способны усвоить необходимое количество питания в условиях текущей активной дифференцировки тканей. В период с 3-й недели и до конца 2-го месяца, при сохранении выхаживания в инкубаторе, ЭОп в 4-й группе практически не менялся. Перевод глубоконедоношенных детей из инкубатора сопровождался существенным повышением ЭОп - до 75,3 (66,7-79,1) ккал/кг/сут, связанным с повышением энерготрат на терморегуляцию и адаптацию к более низкой температуре. И если у детей первых 3-х групп перевод из инкубатора и повышение энерготрат не влияли на характер весовой кривой, показывая, что при адекватном уходе и лечении они способны успешно приспосабливаться к условиям внеутробной жизни и повышенному расходу энергии, то у глубоконедоношенных детей после перевода их из инкубатора прибавки массы могли временно ухудшаться. Так, у 40% глубоконедоношенных детей после перевода их из инкубатора в возрасте 2-3 месяцев весовые прибавки снижались на 15-30% в течение одной-двух недель. Можно предположить, что дополнительные нагрузки, которые нередко наблюдаются в этот период (такие, как быстрый перевод на кормление из соски, изменения в составе питания, стимуляция физической активности), формируют совокупность факторов, влияющих на замедление прироста массы у глубоконедоношенных детей на фоне повышения энергообмена. В период с 3-го по 6-й месяц ЭОп в 4-й группе постепенно снижался, весовая кривая при этом проявляла тенденцию к снижению: прибавки массы на 2-м месяце составили 30,4 (26,6-34,3) г/сут, на 3-м месяце 26,7 (23,0-33,7), на 5-6-м месяце 24,7 (21,3-29,1).

На уровень ЭОп существенное влияние оказывало клиническое состояние ребенка и функциональное состояние ЦНС. Зависимость ЭОп от функционального состояния ЦНС была проанализирована у детей 1-й группы (вне инкубатора). Постнатальный возраст в сравниваемых подгруппах не отличался. У новорожденных с синдромом угнетения ЦНС ЭОп был ниже (в среднем, на 15%), по сравнению с ЭОп у детей без синдрома возбуждений/угнетения ЦНС или у детей с преобладанием процессов возбуждения ЦНС (Рис. 11).

Рис. 11. ЭОп у новорожденных детей 1 группы,

в зависимости от синдромов поражения ЦНС.

Примечание: 1 - дети без возбуждения/угнетения ЦНС,

2 - дети с синдромом возбуждения ЦНС,

3 - дети с синдромом угнетения ЦНС;

** - достоверность различий 3-й подгруппы с другими, р<0,05.

Тенденция к повышению ЭОп отмечена у глубоконедоношенных детей с дыхательными нарушениями (синдром дыхательных расстройств, бронхолегочная дисплазия, пневмония), сопровождавшимися симптомами диспноэ и тахипноэ, но без клинически выраженной О2-зависимости. Энергообмен у них повышался, в среднем, на 8% по сравнению с глубоконедоношенными детьми, имеющими небольшие изменения со стороны дыхательной системы (незначительное втяжение уступчивых мест грудной клетки, аритмичное и ослабленное дыхание). Чтобы минимизировать влияние постнатального возраста и теплового режима, данное сопоставление проведено в возрастном диапазоне 20-60 дней в условиях инкубатора (Рис. 12).

Рис. 12. ЭОп у детей 4-й группы с различной степенью

выраженности дыхательных нарушений.

Примечание: 1 - дети с небольшими дыхательными нарушениями

2 - дети с выраженными дыхательными нарушения

Определение ЭО у глубоконедоношенного ребенка в период течения сепсиса показало повышение энерготрат на 15%, которое наблюдалось даже при отсутствии температурной реакции.

Одним из важных показателей, определяемых при непрямой калориметрии, является дыхательный коэффициент. В 4-й группе ДК был наиболее высоким. С возрастом он снижался (Рис. 13).

Рис. 13. Динамика дыхательного коэффициента.

Примечание: достоверность различий, p<0,01

?- с 1-й группой; ? - со 2-й группой;? - с 3-й группой.

По значению ДК можно судить об участии основных питательных субстратов в энергообмене. Высокие значения ДК, полученные на 1-м месяце жизни, свидетельствуют о большом удельном весе углеводов как источника энергии. Это может быть связано и с особенностями лечения новорожденных, при котором широко применяются растворы глюкозы. Снижение ДК с возрастом говорит об увеличении доли жиров в окислении. Значения ДК, превышающие 1,0, которые нередко наблюдались у новорожденных и особенно глубоконедоношенных детей, указывали на течение интенсивных процессов липогенеза. Для более четкого представления о пропорциях окисляемых субстратов необходимы длительные измерения ДК (в течение суток и более) с определением обмена азота и тщательным учетом потребляемых субстанций.

Большой интерес представляет исследование ЭО у новорожденных детей на протяжении длительного времени: несколько часов, сутки и более. При этом необходимо учитывать влияние двигательной активности ребенка на уровень энерготрат, а также наличие биоритмов ЭО. В нашем исследовании показано, что переход из состояния сна в состояние спокойного бодрствования сопровождается повышением энергообмена в 1,2-1,4 раза, а крик средней силы влечет за собой повышение энергообмена в 1,9-2,5 раза. Таким образом, уровень двигательной активности новорожденного ребенка может существенно влиять на его общие суточные энерготраты.

Было проведено исследование биоритмов энергообмена у 5 доношенных детей, которые находились на 7-разовом режиме вскармливания. ЭО регистрировался во сне. Выявлен отчетливый 3-х часовой ритм энергообмена, фаза которого была связана с режимом кормлений. Максимальные значения ЭО отмечались примерно через 1,5 часа после кормления, минимальные – непосредственно перед кормлением (Рис. 14).

Рис. 14. Трехчасовой ритм ЭО у доношенного ребенка 9 дней.