Delist.ru

Особенности вегетативной регуляции и энергетического обмена у новорожденных детей (05.09.2007)

Автор: Нароган Марина Викторовна

Внутрижелудочковое кровоизлияние 2 ст. - - 2 (3) 7 (16)

Внутрижелудочковое кровоизлияние 3 ст. - - 1 (2) -

Сепсис - - - 1 (2)

Сопутствующая патология

Дыхательные расстройства (ателектаз, пневмония, синд-ром дыхательных расстройств) 9 (12) 3 (11) 13 (21) 42 (98)

Конъюгационная желтуха 19 (26) 3 (11) 21 (37) 6 (14)

Очаги локальной инфекции: омфалит, конъюнктивит, везикулопустулез 15 (20) 5 (18) 11 (17) 8 (19)

Дисфункции желудочно-кишечного тракта 20 (27) 8 (29) 15 (24) 20 (47)

Кефалогематома 6 (8) - 1 (2) 1 (2)

Переломы костей 1 (1) 1 (4) - 1 (2)

Парез Эрба-Дюшена 2 (3) - - -

Кровоизлияние в надпочечник 1 (1) - - -

Пиелоэктазия 6 (8) 1 (4) - 2 (5)

Полицитемия 1 (1) - 2 (3) -

Ранняя анемия недоношенных - - 15 (24) 41 (95)

Ретинопатия недоношенных - - - 30 (70)

В работе использовались следующие методы:

Анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей.

Клинический осмотр детей с оценкой соматического и неврологического статуса. Физическое развитие новорожденных детей оценивали на основании рекомендаций Г.М. Дементьевой (2000); детей на 1-м году жизни – по таблицам Национального центра по статистике здоровья (1986). У госпитализированных детей ежедневно регистрировалась масса тела, высчитывались весовые прибавки (г/сут).

Лабораторные методы. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением содержания общего белка, билирубина, сахара, электролитов, креатинина, мочевины, активности щелочной фосфатазы, анализ кислотно-основного состояния крови, исследование крови и мочи на маркеры внутриутробных инфекций (методом полимеразной цепной реакции для выявления генома и методом иммуноферментного анализа для выявления антител IgG, IgM), бактериологические исследования (кала, мочи, крови, мазков из носа, ротоглотки, с конъюнктивы).

Инструментальные методы: ультразвуковые исследования головного мозга, сердца, органов брюшной полости, почек, электрокардиография, электроэнцефалография, исследование вызванных зрительных и слуховых потенциалов. По показаниям - рентгенография легких, компьютерная томография легких, холтеровское мониторирование ЭКГ, магнитно-резонансая томография головного мозга.

Мониторирование частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ, частоты дыхания и насыщения артериальной крови О2 с помощью прикроватных мониторов "Dash-2000" (Германия) и "Nihon Cohden" (Япония) у детей, находящихся в тяжелом состоянии.

Исследование вариабельности сердечного ритма с помощью вариационной пульсометрии и спектрально-временного анализа по данным длительного мониторирования кардиоинтервалов (“MiniLogger-2000”, Mini-Mitter, США).

Мониторирование артериального давления (АД) с помощью монитора "A&D", Япония. Интервал между измерениями составлял 30 минут, длительность мониторирования - от 2 до 28 суток.

Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии (метаболический монитор ""Deltatrac", "Datex Ohmeda", Финляндия, оснащенный пластиковой маской для сбора газов, предназначенной для детей с массой до 5 кг). Для расчета ЭО применялась формула, используемая в современных работах (Bauer J. et al., 2002, Carnielli V.P. et al., 2000, Fok T.F. et al., 2001):

ЭО (ккал/кг/сут) = 5,5*VO2 (мл/кг/мин) + 1,76*VCO2 (мл/кг/мин), где VO2 - количество поглощенного O2, VСO2 - количество выделенного СO2. Дыхательный коэффициент (ДК) рассчитывался по общепринятой формуле:

ДК= VСO2/VO2

Гормональные исследования. Содержание тиреотропного гормона, свободных фракций трийодтиронина и тироксина в крови определялось хемилюминесцентным автоматизированным методом ("Vitros EСi", США) в лаборатории иммунологии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель – профессор В.В. Ботвиньева). Исследование уровня общего кортизола в сыворотке крови, АКТГ в плазме крови и свободного кортизола в слюне проводилось в лаборатории мембранологии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель - профессор В.Г. Пинелис). Концентрации общего кортизола и АКТГ в крови определялись иммуноферментным методом (наборы "Алкор-Био", Россия и "ACTH ELISA"). Содержание свободного кортизола в слюне определялось иммунохемилюминесцентным анализом (набор IBL, Германия). Слюну собирали в полипропиленовые пробирки SaliCap( (IBL, Германия) с помощью пипетки без использования химических стимуляторов слюноотделения.

По показаниям дети консультировались специалистами: невропатологом, офтальмологом, пульмонологом, кардиологом, диетологом, урологом, генетиком, врачом ЛФК, ортопедом, эндокринологом.

Вариабельность сердечного ритма изучалась по данным длительного мониторирования КИ - от 1 до 9 суток. Прежде чем исходные ряды подвергались основному анализу, из них исключались интервалы, являющиеся артефактами (отличающиеся от текущего среднего значения более чем на 15%). Полученную запись КИ делили на 3-минутные сегменты. Вариационная пульсометрия проводилась по методике, предложенной Р.М. Баевским (1984). В каждом 3-минутном сегменте записи определяли характеристики распределения КИ, включая моду (Хм), амплитуду моды (Ам), вариационный размах (?Х), и рассчитывали индекс напряжения (ИН):

(усл.ед.)

Специальное программное обеспечение для проведения спектрально-временного анализа КИ разработано в Физическом Институте РАН им. П.Н. Лебедева. Спектр определялся во временном окне длиной 36 с, которое смещалось с шагом 9 с (в окно попадало 70 - 120 КИ в зависимости от ЧСС у данного ребенка). Выбор величины временного окна связан с нижним пределом низкочастотного диапазона (по литературным данным около 0,025 Гц): 1/36=0,0277 Гц. Спектральное разрешение составляло 0,028 Гц. Поскольку ряды КИ неэквидистантны, для выявления в них спектральных компонент применялся метод наименьших квадратов с последовательным перебором частот. Предварительно в каждом временном окне исключался квадратичный тренд. В каждом из окон вычислялась мощность LF и HF компонентов. Результаты графически отображались в виде спектрально-временной диаграммы (ось ординат – частота, ось абсцисс – время). Для каждого 3-минутного сегмента рассчитывали также усредненный спектр. Набор частот, включенных в анализ, простирался от 0,025 Гц до половины величины наиболее вероятной ЧСС (моды ЧСС) в данном ряду. Так, если мода ЧСС составляла 3 Гц (180 уд/мин), то в анализ включались частоты до 1,5 Гц. Этот предел отвечает критерию Котельникова-Найквиста, согласно которому наивысшая частота в Фурье-анализе дискретных данных составляет половину от частоты оцифровки. Таким образом, спектрально-временной анализ проводился нами в области от 0,025 до ~ 1-1,5 Гц. В этой области выделялись два диапазона: 0,025 - 0,3 Гц - диапазон LF, и 0,3 ~ 1-1,5 Гц - диапазон HF. Границы диапазонов выбраны на основании собственных и литературных данных. Последовательность «кадров» - спектров 3-минутных участков суточной записи КИ подвергалась визуальному просмотру и статистической обработке.

Биоритмологический анализ результатов исследования осуществлялся с помощью косинор-анализа.

Статистическая обработка проводилась непараметрическими методами с использованием программных пакетов "Statistica 6,0", "Matlab 7,0". Применялся расчет медианы, интерквартильного размаха (ИКР), минимума, максимума. Различия показателей определялись по критериям Манна-Уитни, Вилкоксона, методу Краскела-Уоллиса. Взаимосвязь признаков изучалась на основе корреляционного анализа по методу Спирмана. Для выявления сходства временного поведения рядов использовалась спектральная кросс-корреляция. За уровень значимости принимали значения p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение ВСР для характеристики состояния вегетативной регуляции основано на том, что вариабельность кардиоинтервалов является отражением адаптационных реакций целостного организма (Парин В.В, Баевский Р.М., 1967). В настоящем исследовании впервые проведено изучение ВСР у новорожденных детей на основе длительной записи КИ (сутки и более) с оценкой показателей в последовательных 3-минутных сегментах. В отечественных работах ВСР у новорожденных изучалась, как правило, по методике Р.М. Баевского (1984) на основе кардиоинтервалограммы с анализом (100-250 КИ (Алимова Н.В., 1997, Короид О.А., 1999, Федорова М.В., 1999, Полянская М.В., 2001). В зарубежных исследованиях авторы часто специально выбирали короткие, стационарные участки ЭКГ, которые подвергали спектральному анализу. (Andriessen P. et al., 2003, Patzak A. et al., 1997, Veerappan S. et al., 2000). Как в отечественных, так и в зарубежных работах репрезентативность выбранных участков ЭКГ не рассматривалась. Реже использовались длительные записи ЭКГ при холтеровском мониторировании (Бокерия Е.Л., 2000, Домарева Т.А., 2002). При этом данные анализировались большими массивами, что затрудняло выявление закономерностей, которые могут быть присущи высокочастотным колебаниям на разных участках этого массива.

По результатам нашего исследования среднесуточная длительность КИ имела определенную динамику на протяжении 1-го года жизни. Длительность КИ уменьшалась ко 2-му месяцу. Затем в 1-й и 3-й группах длительность КИ повышалась. В 4 группе отчетливое увеличение длительности КИ начиналось позднее - с 5 месяца. В возрасте 10-12 месяцев исследование проводилось только во время ночного сна. (Рис.1)

Рис. 1. Возрастная динамика длительности КИ (медиана).

Примечание: * - исследование только во время ночного сна,

** - достоверность различий с 4-й группой, p<0,05.

загрузка...