Delist.ru

Особенности вегетативной регуляции и энергетического обмена у новорожденных детей (05.09.2007)

Автор: Нароган Марина Викторовна

Изучить функциональное состояние коры надпочечников и циркадианную ритмичность уровня кортизола у детей первого года жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в ходе комплексного клинико-лабораторно-инструментального исследования у новорожденных детей разного гестационного возраста (25-41 неделя) изучены особенности вегетативной регуляции, энергетического обмена и функционирования системы гипофиз - кора надпочечников с учетом биологических ритмов.

Впервые проведено изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) на основе длительной регистрации кардиоинтерваллов (КИ) методами вариационной пульсометрии и спектрального анализа. Установлено существование значительного разнообразия показателей ВСР на протяжении суток у новорожденных и детей грудного возраста. Предложено объединение спектров вариаций КИ, регистрируемых в двух диапазонах - высокочастотном (high frequency - HF) и низкочастотном (low frequency - LF) в 3 типа. Описана частота встречаемости каждого типа спектра у новорожденных и грудных детей с разным гестационным возрастом. Показано, что переход одного типа спектра в другой неоднократно наблюдается у большинства детей на протяжении суток и указывает на смену доминирующей системы регуляции. Вследствие этого исследование коротких, случайно выбранных или "удобных" стационарных участков записи кардиоинтервалов у детей данной возрастной группы не может являться однозначной характеристикой клинического состояния ребенка и особенностей его вегетативной регуляции. Выявлена зависимость усредненных суточных значений индекса напряжения и мощностей спектра в LF и HF диапазонах от гестационного, постнатального возраста и некоторых клинических состояний (брадиаритмия, судорожный синдром, сепсис). Впервые для изучения ВСР у новорожденных детей применен хронобиологический подход. Обнаружено, что показатели ВСР, такие как индекс напряжения и отношение LF/HF, имеют разнообразные биоритмы, при этом в их ритмической структуре преобладают ритмы с околочасовым периодом. Также выявлено сходство временного поведения АД и спектральной мощности LF-компонента спектра КИ, особенно, в области околочасовых и 3-часовых периодов.

Определены особенности энергетического обмена (ЭО) и его возрастная динамика в 1-м полугодии жизни у детей с разным гестационным возрастом. Установлены значимые факторы, такие как тепловой режим, функциональное состояние ЦНС, патология дыхательной системы, сопровождающаяся диспноэ и тахипноэ, генерализованная инфекция, которые влияют на уровень энергообмена у новорожденных детей. Впервые проведено изучение биологических ритмов энергетического обмена, показан отчетливый 3-часовой ритм, связанный с режимом кормлений.

Впервые для изучения функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников у детей первого года жизни применено комплексное клинико-лабораторное исследование с определением уровня кортизола и АКТГ в крови и концентрации кортизола в слюне в разное время суток. Установлено, что концентрация кортизола в сыворотке крови у детей первых месяцев жизни зависит от функциональной активности гипофиза (АКТГ), гестационного возраста, клинического состояния ребенка и особенностей биоритмов в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Показано существование разнообразных циркадианных колебаний уровня кортизола у недоношенных детей первого полугодия жизни, когда пик гормональной активности может приходиться на разное время суток (утро, день, вечер).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показана диагностическая ценность изучения вегетативной регуляции у детей первого года жизни по данным ВСР на основе длительной регистрации кардиоинтервалов. Обоснована методика спектрального анализа с применением метода наименьших квадратов (для неэквидистантных рядов) и выбором длины сегментов ряда, соответствующей нижнему пределу диапазона частот, в котором проводится спектральный анализ сердечного ритма, что обеспечивает наблюдение спектральной вариабельности и позволяет эффективно подавлять шумоподобный характер спектров путем последующего усреднения. Регистрация HF-максимума у новорожденных и детей первого полугодия жизни на более высоких частотах, чем у взрослых (до (1 Гц) предполагает обязательное включение этих частот в HF-диапазон, иначе применение "взрослых норм" спектральных границ в этой возрастной категории приведет к ошибочным результатам. На основании спектрального анализа вариаций КИ в LF и HF диапазонах описаны 3 типа спектров, каждый из которых соотносится с особенностями ритмической структуры сердечного ритма, а значит и с особенностями вегетативной регуляции.

На основании изучения энергетического обмена у детей первых месяцев жизни с разным гестационным возрастом выявлены факторы, влияющие на величину энергетических трат в этой возрастной группе. Предложено учитывать ряд состояний (внутриутробная гипотрофия, недоношенность, дыхательные расстройства с диспноэ и тахипноэ, сепсис, синдром угнетения ЦНС), влияющих на величину энергообмена, при расчете питания и выборе теплового режима выхаживания. Показана целесообразность сохранения щадящего физического режима и оптимизация питания в течение одной-двух недель после перевода глубоконедоношенных детей из инкубатора во избежание замедления темпов их роста на фоне повышения энергообмена, связанного с дополнительными энергозатратами на терморегуляцию и адаптацию.

Для исследования функционального состояния коры надпочечников у новорожденных и грудных детей апробирован и рекомендован неивазивный метод определения кортизола в слюне. Для корректного изучения функционального состояния коры надпочечников в этой возрастной группе доказана необходимость выявления суточных колебаний кортизола, например, взятие проб 3-4 раза за сутки (утро, день, вечер, по возможности, ночь), так как пик гормональной секреции может приходиться на разное время суток в связи с неустановившимся "взрослым" циркадианным ритмом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

И ПУБЛИКАЦИИ.

Результаты исследования используются в практической работе отделения для недоношенных детей и Федерального центра по реабилитации маловесных детей Научного центра здоровья детей МЗ и Соцразвития РФ. Метод неинвазивного исследования кортизола в слюне для диагностики функционального состояния надпочечников у детей разного возраста используется в лаборатории мембранологии ГУ НЦЗД РАМН. Материалы диссертации включены в учебные курсы для аспирантов и ординаторов НИИ Педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

Результаты настоящей работы были доложены на IV Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2005), XI съезде педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007), заседании проблемной комиссии "Физиология и патология новорожденных детей" (Москва, 2007).

Предложенные методы исследования ВСР, энергетического обмена и неинвазивного определения кортизола в слюне рекомендуется использовать для диагностических целей в работе отделений II этапа выхаживания новорожденных, отделений патологии детей раннего возраста. Материалы диссертации целесообразно включать в учебные курсы для студентов медицинских факультетов ВУЗов, ординаторов, аспирантов, слушателей факультетов усовершенствования врачей.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на ..... страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована ... таблицами, .... рисунками. Список литературы включает 357 источников, в том числе 143 отечественных и 214 зарубежных.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа проведена в отделении для недоношенных детей и Федеральном центре по реабилитации маловесных детей МЗ и Соцразвития РФ (руководитель - академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Г.В. Яцык) ГУ Научного Центра Здоровья Детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.А. Баранов).

В исследование включены 208 новорожденных детей, госпитализированных в отделение для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН с октября 2004 г. по март 2007 г. Доношенные и недоношенные дети с гестационным возрастом более 32 недель поступали в отделение на 2-20 день жизни, глубоконедоношенные дети - на 3-57 день. Обследование и лечение детей в отделении продолжалось в течение 10-56 дней, в зависимости от степени недоношенности и тяжести состояния. После выписки из отделения большинство их них находилось под нашим наблюдением в течение первого года жизни, при необходимости детей госпитализировали в центр реабилитации для обследования и лечения (проводилось от 1 до 5 курсов реабилитации в стационаре). Дети с генетической патологией, пороками развития, несинусовыми нарушениями ритма сердца в исследование не включались. Пациенты были разделены на 4 группы.

В 1-ю группу вошли 74 ребенка (52 мальчика, 22 девочки), родившихся в срок с массой 3030-4850 г, ростом 50-55 см.

Во 2-ю группу включены 28 детей (13 мальчиков, 15 девочек), родившихся в срок с массой тела менее 3000 г: масса при рождении составила 1820-2980 г, рост 45-49 см. Эти дети по совокупности клинических признаков имели диагноз внутриутробной гипотрофии. Данный критерий массы выбран в соответствии с современными представлениями, относящими детей с массой при рождении менее 3000 г к "относительно маловесным". (Суханова Л.П., 2007)

Третью группу составили 63 ребенка (26 мальчиков, 37 девочек), родившихся на 32-36 неделе гестации с массой тела 1530-3080 г, ростом 40-49 см.

В 4-ю группу вошли 43 глубоконедоношенных ребенка (23 мальчика, 20 девочек), родившихся на 25-32 неделе гестации, с массой тела 528-1500 г, ростом 29-42 см.

Анализ анамнестических данных показал, что большинство матерей относились к возрастной категории 20-30 лет, в 3-й и 4-й группах был выше процент женщин старше 30 лет (27,0%, 7,1%, 33,9%, 44,2%, соответственно). Отягощенность по соматическим заболеваниям возрастала от 1-й к 4-й группе; так в 1-й группе соматически здоровыми были 68,9% женщин, а в 4-й - только 14,0%. Среди наиболее частых заболеваний у матерей отмечались вегето-сосудистая дистония, хроническая патология пищеварительного тракта (гастродуодениты, язвенная болезнь 12-перстной кишки, панкреатит), воспалительные заболевания мочевого пузыря и почек, ЛОР-заболевания (тонзиллиты), аллергические болезни (атопический дерматит, поллиноз). Реже встречались гипертоническая болезнь, носительство антигенов вирусов гепатита В, С, хронический бронхит, эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы).

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у большинства женщин, наиболее часто отмечались инфекционно-воспалительные заболевания гениталий (хронический сальпингоофорит, эндометрит) и медицинские аборты, реже встречались миома матки и эндометриоз. В 4-й группе наблюдался самый высокий процент бесплодия (20,9%), самопроизвольных выкидышей (25,6%), внематочных и неразвивающихся беременностей (25,6%). В той или иной степени патологическое течение настоящей беременности и/или родов отмечалось у всех женщин. В 27,0-41,3% случаев наблюдался ранний гестоз, в 21,4-38,1% - анемия, в 8,1-21,4% - обострение пиелонефрита. Более чем у половины женщин в 1-й и 2-й группах были проявления позднего гестоза разной степени тяжести (чаще - водянка беременных, нефропатия, реже - преэклампсия). В высоком проценте случаев встречалась угроза прерывания беременности, частота которой в 4-й группе достигала 95,3%.

Таким образом, отягощенность соматического и акушерско-гинекологического анамнеза была наиболее высокой у матерей в 4-й группе, что и явилось причиной невынашивания беременности и рождения глубоконедоношенного ребенка.

Оперативным путем родились 23,0% детей 1-й группы, 39,2% детей 2-й группы, 38,1% детей 3-й группы и более половины (55,8%) детей 4-й группы. Длительный безводный промежуток (более 6 часов) чаще встречался в 1-й, 2-й и 3-й группах (32,1-41,3%), а отслойка плаценты - в 4-й группе (20,9%). В 1-й группе чуть более половины детей имели оценку по шкале Апгар 8-9 баллов на 1-й минуте (56,8%), у 37,8% детей отмечалась асфиксия легкой степени, оценка по шкале Апгар ниже 6 баллов наблюдалась в редких случаях (5,5%). Во 2-й группе большинство детей родились в асфиксии легкой степени (67,9%), остальные имели оценку по шкале Апгар 8-9 баллов. В 3-й и, особенно, в 4-й группе был выше процент детей, рожденных с оценкой по шкале Апгар ниже 6 баллов (11,1 и 69,8%, соответственно).

В неонатальном периоде у всех детей отмечалась перинатальная церебральная патология: в первых трех группах, в основном, церебральная ишемия 1-2 степени, в 4 группе - 2-3 степени; у большинства детей имелась сопутствующая патология (Табл. 1). В дальнейшем, в течение первого года жизни, дети наблюдались с диагнозом: последствия церебральной ишемии и различной сопутствующей патологией (рахит, анемия, атопический дерматит, дисфункции желудочно-кишечного тракта, у глубоконедоношенных детей также отмечалась бронхолегочная дисплазия (23%) и ретинопатия недоношенных).

Таблица 1.

Клиническая характеристика детей (число детей, в скобках - %).

Заболевания в периоде новорожденности 1 группа

N=74 2 группа

N=28 3 группа

N=63 4 группа

Церебральная патология

Церебральная ишемия 1 ст. 33 (45) 8 (29) 7 (11) -

Церебральная ишемия 2 ст. 40 (54) 20 (71) 47 (75) 35 (81)

Церебральная ишемия 3 ст. 1 (1) - 2 (3) 8 (19)

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7