Delist.ru

Реконструктивно-восстановительное лечение больных с тяжелыми последствиями повреждений кисти

Автор: Козюков Владимир Григорьевич

5) Тенолиз/невролиз 34/42

6) Вторичный шов сухожилий/нервов 76/40

7) Артродез/тенодез 10/25

8) Кожная пластика (свободная/несвободная) 23/25

9) Эндопротезирование 12

Всего вмешательств 614

Несмотря на то, что у всех больных (98) с контрактурами суставов пальцев после травмы прошло несколько месяцев (то есть все повреждения можно отнести к категории застарелых), в этой группе всё же удалось выделить контрактуры с преобладанием дерматогенного компонента деформации (26 больных), где основным видом восстановительного лечения явилась кожная пластика. Кроме того, выделена подгруппа больных (30 человек), у которых контрактуры суставов были обусловлены преобладанием теногенного компонента и восстановительное лечение у них было направлено на освобождение сухожильного аппарата от рубцов. При смешанных контрактурах с преобладанием артрогенного компонента деформации (42 больных) восстановительные операции носили характер артрокапсулопластики с применением компрессионно-дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов, в необходимых случаях одновременно проводилась кожная пластика, тенолиз или тендопластика.

Устранение смешанных контрактур с преобладанием дерматогенного компонента связано, в первую очередь, с восстановлением кожных покровов кисти и пальцев. Почти во всех наблюдениях проводили комбинированную пластику местными тканями и свободными полнослойными кожными трансплантатами. Несвободная кожная пластика местными тканями проводилась для замещения глубоких рубцовых дефектов мягких тканей (25 наблюдений). Использовали встречные треугольные лоскуты, ротационные и островковые лоскуты на ножке с тыльной или нейтральной поверхности пальца, реже формировали их в области возвышения большого или малого пальцев с включением общепальцевых ветвей лучевой или локтевой артерий. Донорскую поверхность или васкуляризированный кожный дефект закрывали полнослойным перфорированным трансплантатом по методике Парина (23 наблюдения).

В случаях преобладания теногенного компонента деформации, основными видами вмешательства были тенолиз (24 наблюдения), реже проводили тендопластику (6 наблюдений). Тенолиз даёт хорошие результаты восстановления функции пальцев, когда операция проводится на уровне нижней трети предплечья или ладони. Тенолиз на уровне костно-фиброзного канала приводил только к удовлетворительным результатам, поэтому мы чаще проводили в этих случаях тендопластику.

При отдалённых последствиях контрактуры Фолькмана предложен вариант сухожильной пластики, позволяющей максимально сохранить силу мышц сгибателей и рано начать разработку движений в пальцах кисти, частично устранив тено-миогенную контрактуру. Данный способ заключается в рассечении и удлинении только глубокого сгибателя пальцев, а также фиксации его концов к сохранившемуся поверхностному.

При лечении смешанных контрактур с преобладанием артрогенного компонента деформации и при анкилозах суставов пальцев (42 больных) применяли шарнирно-дистракционные аппараты Волкова-Оганесяна и Нельзиной, часто сочетая лечение в аппарате с резекционной артропластикой (26 наблюдений). Разработку движений в суставах пальцев с помощью аппаратов осуществляли в несколько этапов. Особенностью нашей методики наложения шарнирно-дистракционного аппарата является обязательная фиксация дистальной фаланги пальца в положении сгибания на 10-15 градусов. Мы рекомендуем проводить это за счёт более дистального расположения соответствующей спицы, что даёт возможность эффективнее проводить дистракцию сустава, воздействовать на сухожильный аппарат пальца и предупреждать сгибательное положение дистальной фаланги.

В 12 наблюдениях применено эндопротезирование проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Эту операцию проводили больным по особым показаниям: отсутствие движений в суставе, высокие профессиональные требования к восстановлению полной амплитуды движений. Мы использовали как металлические, так и силиконовые имплантаты. Для пястно-фаланговых суставов (совместно с З. Ф. Нельзиной) предложена модификация металлического эндопротеза с фторопластовым покрытием дистальной ножки. Однако у всех 7 больных с имплантацией металлического эндопротеза отдалённые результаты оказались неудовлетворительными, лучшие исходы отмечены при имплантации силиконовых протезов.

Стабилизирующие операции на суставах пальцев в виде функционального артродеза, тенодеза, капсулодеза выполнены в 35 наблюдениях. Эти операции наиболее часто проводили при разрушении дистальных межфаланговых суставов или при изолированных застарелых повреждениях сухожилий глубоких сгибателей. Положительные отдалённые результаты лечения подтверждают эффективность данных видов стабилизации суставов в показанных случаях.

Для восстановления активных движений пальцев при множественных застарелых повреждениях сухожилий сгибателей в 201 наблюдении произведена тендопластика и в 26 - транспозиция сухожилий.

Особенности хирургической тактики восстановления сухожилий сгибателей в отдалённые сроки после травмы зависели от уровня и характера повреждения, а также времени после первичной травмы. Ввиду того, что больные поступали через три и более месяцев после травмы, восстановление сгибателей пальцев в “критической” зоне проводили путём одномоментной вторичной аутотендопластики. Мы разделяли застарелые повреждения сухожилий сгибателей во второй (критической) зоне на благоприятные (хороший кожный покров без рубцовых контрактур, отсутствие сопутствующих повреждений нервов, суставной капсулы) и на неблагоприятные, при которых имелись дополнительные повреждения, которые в последующем отрицательно влияли на результаты лечения. При повреждении сухожилий нескольких пальцев, если нет неблагоприятных условий, старались восстановить все глубокие сгибатели одномоментно. В качестве сухожильных трансплантатов всегда использовали проксимальный отрезок поверхностного сгибателя пальца, в редких случаях – сухожилие длинной ладонной мышцы. Считаем, что использование остатков повреждённых сухожилий является рациональным приёмом для тендопластики, так как эти трансплантаты хорошо подходят по биомеханическим качествам и не требуется взятия их с других участков конечностей.

Трансплантат, проведённый в ложе, фиксировали к дистальной фаланге поднадкостнично мягкотканым швом с помощью пуговицы, а проксимальный конец - к глубокому сгибателю на уровне червеобразных мышц. Учитывая необходимость ранней разработки движений пальца после тендопластики, мы разработали модификацию фиксационно-адаптационного шва, который отличается высокой прочностью, не увеличивает в объёме место анастомоза и особенно выгоден к использованию при множественных повреждениях сухожилий.

У больных с рубцовыми перерождениями тканей и облитерацией каналов, после неудач одномоментной тендопластики, а также после воспалительных заболеваний кисти проводили двухэтапную сухожильную пластику глубоких сгибателей пальцев кисти (6 наблюдений). Способ двухэтапной вторичной тендопластики заключался в предварительном создании гладкостенного тоннеля на пальце вокруг полихлорвинилового или силиконового вкладыша-протеза с последующим извлечением его и пересадкой свободного аутотрансплантата. Обычно между этапами операции проходило 5-8 недель – оптимальный срок для создания канала, удаления имплантата и трансплантации аутосухожилия.

При застарелых сочетанных повреждениях сухожилий и нервов (89 больных) способы вторичных оперативных вмешательств избирали индивидуально в зависимости от уровня повреждений, тяжести остаточных явлений и сроков, прошедших от момента травмы. 70% застарелых сочетанных повреждений локализовались на уровне нижней трети предплечья и лучезапястного сустава. У данной группы больных применяли следующие восстановительные операции. Вторичный шов сухожилий и нервов (соответственно 76 и 40 наблюдений) удавалось проводить в более ранние сроки поступления больных. Вторичный шов сухожилий накладывали только на глубокие сгибатели, применяя нашу модификацию фиксационно-адаптационного шва. В случаях обширных рубцовых процессов, особенно в нижней трети предплечья, выделяли дистальные и проксимальные концы сухожилий сгибателей пальцев единым блоком, не разделяя их на отдельные пучки. При этом использовали рубцовую ткань для адаптации сухожильных концов и соединяли их крепким швом.

После мобилизации повреждённых нервов, удавалось наложить эпиневральные швы при диастазе до 5-ти см, используя сгибание в лучезапястном суставе. Мы отмечали способность нерва к регенерации даже в отдалённые сроки после травмы. Достаточно часто для восстановления функции движения пальцев кисти проводили тенолиз и невролиз (соответственно 34 и 42 наблюдений). Не нужно пренебрегать, если это возможно, невролизом мелких общепальцевых и пальцевых нервов, что в дальнейшем значительно улучшает восстановление чувствительной функции пальцев кисти.

При развитии тяжёлой “когтистой” деформации кисти (6 больных) хирургическая тактика заключалась в восстановлении функции оппозиции первого пальца путём транспозиции лучевого сгибателя кисти. Затем исправляли “когтистость” ульнарных пальцев. Для этого эффективна операция транспозиции поверхностных сгибателей со средних фаланг на проксимальные фаланги. Нами предложен вариант фиксации поверхностного сгибателя к основной фаланге путём проведения его под разгибательным апоневрозом и сшивания в положении сгибания пястно-фалангового сустава под углом 45 градусов.

Исходы реконструктивного лечения последствий повреждений кисти во многом зависят от особенностей послеоперационного ведения больных.

Первый послеоперационный период соответствует 2-3-м неделям после вмешательства и проводится в стационаре. До спадения отёка проводили гипотермию, назначали реологическую и спазмолитическую терапию. В необходимых случаях после реконструктивных вмешательств рекомендовали полупостельный режим на 2-3 суток, ингаляции кислорода (при возможности – ГБО), на первых перевязках накладывали повязки с перекисью водорода на глицерине. Из физиотерапевтических процедур предпочитали магнитотерапию, лазерное светолечение, амплипульс. После спадения отёка начинали пассивно-активные движения. Мы являемся сторонниками ранней активизации движений в суставах пальцев и кисти. Оптимальными в послеоперационный период являются нагрузки на кисть равные 50% максимальной мышечной силы. Такие упражнения назначали через 2-3 недели после операции, они способствовали усилению кровотока в микроциркуляторном русле.

Амбулаторный послеоперационный период желательно проводить в условиях реабилитационного отделения поликлиники. В комплексе проводимых мероприятий рекомендовали продолжение медикаментозной терапии (витамины, сосудистые, нестероидные противовоспалительные и другие препараты), физиотерапии (диадинамические токи, фонофорез, электростимуляция мышц), кинезотерапии (ЛФК, массаж, приёмы механотерапии и трудотерапии). По показаниям, особенно у инвалидов с культями кисти, нельзя забывать о проведении социально-психологической реабилитации.

Как показал наш опыт, вышеописанные мероприятия позволяют повысить клинико-функциональные результаты реабилитации, способствуют скорейшей социально-бытовой адаптации и улучшению качества жизни пострадавших.

Таким образом, разработанная система хирургической реабилитации, основанная преимущественно на принципах проведения местно-пластических операций, позволяет даже в случаях сложной посттравматической патологии улучшить форму и функцию увечной кисти.

Отдалённые результаты лечения прослежены у 268-ми человек (70,2%). Больные наблюдались в сроки от одного года до десяти лет. При оценке результатов лечения мы делили их на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, выбрав главным объективным критерием степень восстановления нарушенной функции кисти или пальца.

Под хорошим результатом лечения подразумевалось значительное улучшение функции кисти или пальца, способность к основным видам захватов или повышение коэффициента функциональной пригодности сустава пальца на 0,3, возможность выполнения различных работ.

При неполной реабилитации, ограниченной возможности трудоустройства, но с полноценными навыками самообслуживания мы расценивали результат, как удовлетворительный. При этом отсутствовали некоторые виды захватов, имелось снижение чувствительной функции, для пальца - увеличение коэффициента функциональной пригодности сустава составляло только 0,1-0,2.

При утраченной способности эффективного захвата, нарушении чувствительной функции, а также в случаях рецидива деформации и контрактуры, результаты лечения оценивались, как неудовлетворительные.

Обобщённая оценка отдалённых результатов лечения больных с последствиями повреждений кисти представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Оценка отдалённых результатов лечения больных с

последствиями повреждений кисти

Результаты

лечения Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные Всего

больных 112 136 20 268

Показатель на 100 обследованных 41,8±4,3 50,7±4,3 7,5±2,3 100

Из данных таблицы следует, что положительные функциональные результаты получены у подавляющего большинства больных (92,5±7,1 на 100 обследованных). Неудовлетворительные результаты были у 20-ти больных и составили 7,5±2,3 на 100 обследованных изучаемой группы больных (t=11,4; P<0,001). Результаты лечения признавали неудовлетворительными в основном из-за недостаточной амплитуды движений пальцев и невосстановленной чувствительной функции кисти, которые возникали из-за неправильного выбора показаний к операции и нарушений методики лечения.

В 6 наблюдениях отмечены ранние послеоперационные осложнения в виде краевых некрозов кожных лоскутов и в 2 случаях – нагноение гематом, которые объяснялись циркуляторными ишемическими расстройствами и “дремлющей” инфекцией ран.

В результате применения системы хирургической реабилитации удалось снизить или снять группу инвалидности у 16,4±3,5 на 100 обследованных, вернуть к труду 47,7±4,3 на 100 обследованных больных. Этому способствовали предложенные новые оперативные технические решения, пути рационального планирования и оптимальной хирургической тактики лечения.

загрузка...