Delist.ru

Реконструктивно-восстановительное лечение больных с тяжелыми последствиями повреждений кисти

Автор: Козюков Владимир Григорьевич

В зависимости от формы патологии и в соответствии с выделенными клиническими группами пострадавших выработаны показания к оптимальным способам местно-пластических операций и предложены новые технические решения.

Всего мы располагаем 794 наблюдениями восстановительных оперативных вмешательств на кожных покровах, сухожилиях, мышцах, нервах и костно-суставном аппарате кисти.

У пострадавших с дефектами кисти и пальцев (95 больных) реконструкция последних рассматривалась с точки зрения традиционных методов местно-пластических операций, которые усовершенствованы современными приёмами сухожильно-мышечной пластики, управляемого чрескостного остеосинтеза, пересадкой островковых кожных лоскутов на постоянных нейро-сосудистых ножках. В этой группе больных проведено 180 оперативных вмешательств на различных тканях культей кисти (характер оперативных вмешательств представлен в таблице 2).

Таблица 2.

Характер восстановительных операций при реконструкции

посттравматических дефектов кисти

Характер оперативных вмешательств Кол-во набл.

1. Мобилизация культи предплечья, запястья 15

2. Фалангизация пястных костей (в т. ч. фалангизация/дистракция) 50

3. Дистракция пястных костей и фаланг пальцев 46

4. Пластика первого пальца (фалангизация/местная кожно-костная пластика) 11

5. Полицизация, пересадка культи пальца 10

6. Перестановка пальца 8

7. Различные виды кожной, сухожильной и костной пластики 40

8. Всего (95 больных, 102 культи кисти) вмешательств 180

При полном отсутствии обеих кистей или дефектах на уровне запястья и основания пястных костей проводили операцию пластического расщепления культей предплечья или мобилизацию культей запястья. Всего произведено 15 подобных операций, из них 9 – по кинематизации культи предплечья и 6 – по мобилизации культи запястья у 14 безруких инвалидов.

Показаниями к операции расщепления костей предплечья являлись полные дефекты обеих кистей с различной длиной культи. Мы считаем, что при одностороннем дефекте показания к данной операции относительные и должны выполняться по настойчивой просьбе больного.

Среди различных методов расщепления культи предплечья в трёх наблюдениях применяли методику Парина, когда приходилось замещать обширные рубцы кожи свободным полнослойным трансплантатом, в остальных шести наблюдениях использовали методику Шушкова с иссечением части мышц предплечья и пластикой раневого дефекта местными кожно-фасциальными лоскутами.

С целью увеличения силы плоскостного захвата культи предплечья нами предложен вариант обработки мышц, который заключался в фиксации проксимальных отрезков мышц у основания расщеплённого предплечья, дополнительное сокращение которых увеличивало силу захвата до 12 кг. В тех случаях, когда культи предплечий имеют состоятельный кожный покров и незначительную атрофию мышц рекомендуем проводить их кинематизацию по вышеописанной методике, так как при этом улучшаются силовые показатели, амплитуда движений и координация захвата.

При сохранности на одной из культей костей запястья разработан новый способ её мобилизации, дающий дополнительный захват и адекватную чувствительность созданной “руки” с подвижными “фалангами” из костей запястья. Суть реконструкции заключается в том, что одноэтапно производится расщепление предплечья и запястья, за счёт мышечно-сухожильной пластики из оставшихся костей формируются подвижные “фаланги”, которые укрываются собственными тканями, раневой дефект в проксимальной части закрывается трансплантатами по Парину. При подобной мобилизации культи запястья возможно изготовление протеза кисти с более совершенным механизмом управления.

Особое место в реконструктивно-восстановительной хирургии последствий повреждений кисти занимает восстановление захвата у инвалидов с дефектами всех пальцев кисти (беспалых). Мы располагаем опытом лечения 30-ти беспалых больных (36 наблюдений) у которых в 6-ти наблюдениях проведена только фалангизация первой пястной кости, в 11-ти наблюдениях выполнена разработанная нами пластика первого пальца из тканей культи кисти, в 19-ти наблюдениях фалангизация сочеталась с дистракцией первой пястной кости.

В тех случаях, когда уровень ампутации проходил через головки пястных костей, но при этом кожные покровы культи кисти были в удовлетворительном состоянии (без грубых рубцов) нами предложена новая методика способа пластики первого пальца у беспалых за счёт тканей собственной культи. Способ заключается в формировании в первом межпястном промежутке беспалой культи кисти трёх кожно-фасциальных лоскутов, с помощью которых закрывается реконструируемый первый палец. Последний создаётся за счёт фалангизации первой пястной кости и удлинения её пересаженной второй пястной костью. Раневой дефект закрывается местными тканями (лоскутами), причём торцевой кожно-фасциальный лоскут покрывает удлинённую первую пястную кость и имеет достаточно хорошее кровоснабжение за счёт сохранённой первой тыльной пястной артерии. Свободная пересадка костного трансплантата второй пястной кости не подвергается в последующем резорбции, так как длина её не превышает двух сантиметров и она закрыта артериализированным кожно-фасциальным лоскутом. Описанный способ по функциональной эффективности значительно отличается от традиционных методик фалангизации первой пястной кости, поскольку даёт большую амплитуду движений и объём захвата реконструированной культи.

В случаях рубцовых контрактур первой пястной кости у беспалых, а также у больных с изолированными дефектами первого пальца предложено новое техническое решение, которое уменьшает сроки лечения и улучшает функцию захвата. Способ заключается в реконструкции первого пальца за счёт одновременной “экономной” фалангизации и дистракции пястной кости.

Из множества методов восстановления утраченного большого пальца, способ дозированной дистракции всех тканей с удлинением пястной кости является наиболее перспективным. Мы использовали его чаще других. Для сохранения силы аддукции созданного пальца и увеличения межпальцевого промежутка проводили “экономную” фалангизацию, которая состояла в кожной пластике и минимальном проксимальном перемещении приводящей мышцы.

Наш опыт по восстановлению первого пальца с одновременной “экономной” фалангизацией (32 наблюдения) показал эффективность предлагаемой методики. При этом мы не отметили замедления образования костного регенерата, а сроки лечения заметно уменьшились, сила и функция воссозданного пальца не отличалась от результатов двухэтапной методики последовательного проведения дистракции и фалангизации. Суть этой методики заключается в том, что в первом межпястном промежутке формировали три кожно-фасциальных лоскута, иссекали первую тыльную межкостную мышцу, прикрепление части приводящей мышцы переносили на проксимальную половину первой пястной кости. Компактотомию проводили с максимальным щажением мест прикрепления мышц, внутрикостных сосудов, надкостницы и эндоста из разреза, сделанного во время фалангизации, чтобы не наносить дополнительной травмы. Дистракционный аппарат монтировали к заранее проведённым спицам (или стержням). Раневой дефект закрывали за счёт перемещённых лоскутов с мобилизацией первой пястной кости на 1,5-2 см. Последующее удлинение пястной кости проводили по принятой в клинике методике на длину 2-3 см. Аппарат не снимали ещё в течении 2-х месяцев с целью укрепления регенерата. Таким образом, удавалось восстановить первый палец достаточной длины до 4-4,5 см. Относительным недостатком метода является продолжительность лечения. Нами прослежена рентгенологическая динамика репаративной регенерации при удлинении пястных костей. Отмечена фазность образования костного регенерата, выявлено, что большое влияние при этом оказывает стабильность костных фрагментов при дистракции, зависящая от конструкции компрессионно-дистракционных аппаратов.

Всего проведено 50 фалангизаций пястных костей в различных модификациях и 46 дистракционных удлинений пястных костей и фаланг пальцев.

Для более эффективного и управляемого удлинения костей кисти, особенно, когда требуется одновременное их удлинение, нами предложен вариант аппарата внешней фиксации с консольным креплением стержней, вводимых в удлиняемую кость. Аппарат представляет собой резьбовую штангу с лево- и правосторонней резьбой и двух фиксаторов для стержней, он прост в применении, создаёт достаточную стабильность костных фрагментов и возможность проведения как их компрессии, так и дистракции.

????????

Fных пальцев той же руки для восстановления первого пальца с хорошими функциональными результатами.

Особые трудности для хирургической реабилитации представляют больные с тяжёлыми последствиями повреждений, с утратой части пальцев и пястных костей. В таких случаях (8 наблюдений) при сохранившихся “крайних” пальцах удаётся создать захват между ними, устранив рубцы и произведя кожную пластику с перестановкой (ротационной остеотомией) оставшегося пальца. У всех больных была применена комбинированная кожная пластика и наложение аппарата внешней фиксации по нашей методике для сохранения заданного угла поворота и ладонной девиации переставляемого пальца.

Считаем, что при восстановительном лечении последствий повреждений кисти роль свободной пересадки пальцев стопы на дефектную кисть с применением микрохирургической техники весьма преувеличена. Она должна быть ограничена только возможной “жертвой” второго пальца стопы. Одномоментная пересадка блоков пальцев стопы или всего первого пальца на беспалую кисть вызывает прогрессирующее нарушение опорной функции донорской конечности и адекватно не восстанавливает функцию культи кисти. Именно поэтому возрастает роль развития и усовершенствования методов местно-пластических операций, основанных на утилизации сохранившихся тканей культи кисти.

У больных с нарушениями функции движений пальцев кисти выделены три клинические группы, в которых 98 пациентов имели различные виды смешанных посттравматических контрактур, у 100 больных наблюдались последствия застарелых повреждений нескольких сухожилий сгибателей пальцев и у 89 пострадавших были застарелые сочетанные повреждения сухожилий сгибателей и нервов на различных уровнях предплечья и кисти. Всего 287 больным в этих группах было проведено 614 различных восстановительных операций. Характер этих вмешательств представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Характер оперативных вмешательств при восстановлении

нарушенных движений пальцев кисти

Характер оперативных вмешательств Количество наблюдений

1) Остеосинтез аппаратами/спицами 32/20

2) Артро/капсулопластика 31/17

3) Тендопластика (II зона/другие зоны) 170/31

4) Транспозиция сухожилий 26

загрузка...