Delist.ru

Реконструктивно-восстановительное лечение больных с тяжелыми последствиями повреждений кисти

Автор: Козюков Владимир Григорьевич

- контрактуры с преобладанием дерматогенного компонента (26)

- контрактуры с преобладанием теногенного компонента (30)

- контрактуры артрогенные и смешанные (42)

- контрактуры при застарелых повреждениях сухожилий (100)

- контрактуры при застарелых повреждениях сухожилий и нервов (89).

2 По степени нарушения функции:

- первая степень – нарушение одного из основных видов захвата, коэффициент функ- циональной пригодности (КФП) сустава пальца равен 0,8-0,4

- вторая степень – нарушение двух основных видов захвата, КФП сустава пальца равен 0,3-0,2

- третья степень – нарушены все виды захватов, КФП сустава пальца равен 0,1-0.

Необходимо также учитывать факторы, усугубляющие тяжесть повреждения: рубцы мягких тканей, нарушения чувствительности, трофические расстройства и др.

Все пострадавшие с нарушениями захватов кисти и двигательной способности пальцев разделены на четыре клинические группы. Характер последствий повреждений кисти представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Характер последствий повреждений кисти

Виды последствий повреждений кисти Количество больных

Дефекты кисти на различных уровнях 95

Контрактуры суставов пальцев 98

Множественные застарелые повреждения сухожилий сгибателей 100

Множественные застарелые повреждения сухожилий сгибателей и нервов 89

Всего 382

В первую группу вошли больные с дефектами кисти и пальцев – 95 человек, что составило 25% от общего числа исследуемой группы. Почти треть из них имели культи обеих кистей, причём с полными дефектами обеих кистей или пальцев было 44 пациента, у 32 больных наблюдались дефекты первого пальца и у 19 – имелись различные сочетания дефектов и деформаций пальцев и пястных костей.

Остальные три группы пострадавших составили 287 человек с различными формами нарушения движений пальцев кисти.

Во вторую группу включены больные (98 человек) с различными видами контрактур суставов пальцев вплоть до ригидности и анкилоза. Причиной их формирования были тяжёлые механические травмы с раздавливанием мягких тканей и переломо-вывихов фаланг пальцев. Большинство контрактур имели давность травмы от шести месяцев и более с дефицитом амплитуды движения свыше 60% от нормы, т. е. относились к тяжёлым последствиям повреждений.

Третью группу больных (100 человек) составили пострадавшие с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев на различном уровне. В более, чем половине случаев (61%) наблюдались исходы повреждений сухожилий в “критической” зоне. Чаще всего (80%) травмировались сухожилия пальцев локтевого края кисти.

В четвёртой группе больных (89 человек) были наиболее тяжёлые деформации и контрактуры кисти, которые возникли в результате застарелого повреждения сухожилий и нервов. У 73% пациентов уровень повреждения локализовался в нижней трети предплечья и в области карпального канала. При этом наблюдались тяжёлые двигательные расстройства, нарушения чувствительности и трофики пальцев кисти. Через 3-4 месяца при не восстановленных нервах наступало стойкое порочное положение пальцев в виде “когтистой” деформации кисти.

В работе, помимо традиционных, применялись биомеханические, ультразвуковые, электрофизиологические методы исследования.

Наиболее объективными из числа методов изучения состояния кисти считаем биомеханические. Для исследования двигательной функции применяли: гониометрию, динамометрию, координатометрию, выявляли нарушения различных видов захвата. Биомеханические показатели исследовали в процессе послеоперационной реабилитации, в отдалённом периоде всегда отмечалась положительная динамика изменений функций кисти. Для измерения амплитуды движений в суставах пальцев кисти использовали модифицированный угломер Мельтген-Ульриха, изготовленный из прозрачной пластмассы и уменьшенный в размерах. Степень мышечной слабости тестировали ручным динамометром и результаты выражали в килограммах. Для оценки координации движений учитывалось время, за которое больной выполнял определённое количество тех или иных сложных движений.

Для исследования чувствительной функции кисти использовали специальный гальванометр, снабжённый моноэлектродом, который определяет электрическое сопротивление в зависимости от влажности кожи (степени потовой секреции).

При обследовании больных с последствиями повреждений сухожилий и нервов применяли высокоинформативный неинвазивный метод инструментальной диагностики – высокоразрешающую ультрасонографию. Ультразвуковое сканирование больным проводили на аппаратах LOGIQ-9 фирмы “General Electric” и ALOKA-1700 с датчиками от 7,5 до 10 мГц.

С целью определения степени патологических изменений в повреждённой кисти нескольким группам больных проведены электрофизиологические исследования по изучению кислородного режима в коже увечной кисти и оценки состояния регионарной и периферической гемоциркуляции по данным реовазографии. Исследования проводились на полярографе ЛП-60 (Чехия) с электродами (платиновый и хлорсеребряный) фирмы “Medicor” (использовались варианты методик, разработанные Е. А. Коваленко, 1975 и М. Н. Маловой, 1985), а также на компьютерном реографе (Рео-Спектр) с программным обеспечением фирмы “Нейрософт”.

Помимо перечисленных методик проводились рентгенологические и лабораторные исследования. Полученные материалы подвергнуты статистической обработке, которая осуществлена на персональном компьютере с помощью программы MS Excel. Были рассчитаны интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины, средние ошибки, определены коэффициенты достоверности и вероятности ошибки по таблицам Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведённого исследования разработана система хирургической реабилитации больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти, состоящая из следующих звеньев:

- определение степени патологических нарушений тканей повреждённой руки, назначение предоперационной подготовки и адаптивной тренировки тканей к гипоксии, планирование предполагаемого способа вмешательства

- проведение местно-пластических операций в зависимости от характера и локализации повреждения с использованием разработанных новых технических решений

- учёт особенностей послеоперационного ведения больных, включающих раннюю двигательную активность, усиление компенсаторно-приспособительных механизмов, комплексность и преемственность периодов реабилитации.

Для адаптации тканей повреждённой кисти к гипоксии перед предстоящей реконструктивной операцией проводили тренировку её с помощью жгута. Многократно в течение 7-10 дней, искусственно создавая условия гипоксии, отмечали улучшение показателей кислородного режима в коже травмированной кисти при полярографическом исследовании. Наблюдали увеличение напряжения кислорода и его утилизации в коже исследуемой кисти на 15-20% по отношению к исходным показателям.

После такой же адаптивной тренировки тканей повреждённой кисти к гипоксии применяли сравнительные реографические исследования. Из изученных параметров гемоциркуляции отмечали увеличение реографического индекса и регионального минутного пульсового объёма более чем в два раза. Стабильно улучшались средние показатели индекса вегетативного обеспечения (более чем в три раза).

Данные полярографического и реовазографического исследований подтвердили целесообразность предоперационной адаптивной подготовки повреждённой конечности к гипоксии перед предстоящей местно-пластической операцией, заранее подготавливая её к “стрессу и адаптации”, реализуя феномен “реактивной гиперемии”.

Исходные данные реографических показателей позволяют опосредованно судить об адаптационных возможностях повреждённой кисти к операционной травме, исходя из чего можно планировать схему восстановительного лечения, уменьшить количество возможных ишемических осложнений и улучшить результаты лечения.

При реконструктивно-восстановительном лечении тяжёлых последствий повреждений кисти исходили из принципа предельно полной утилизации всех функционально ценных остатков и использовании донорских ресурсов самой повреждённой руки.

загрузка...