При двустороннем раке почек наиболее оправданы двусторонние органосохраняющие операции – резекция почки, энуклеорезекция и энуклеация опухолевого узла. При невозможности их выполнения показана нефрэктомия с одной стороны и органосохраняющая с другой. Одномоментные оперативные вмешательства травматичны и нецелесообразны.

При анализе морфологической структуры у больных двусторонним синхронным раком почек одинаковый гистологический тип опухоли выявлен в 92,5 %, при асинхронном в 85,2 %. В целом, при двустороннем раке почек одинаковая морфологическая структура опухолей обнаружена в 89,6 %. При синхронном раке одинаковая степень дифференцировки клеток опухоли выявлена в 72,5 %, при асинхронном в 48,1 %. Среди больных асинхронным раком с различной степенью дифференцировки в 92,9 % выявлена более высокая степень злокачественности клеток асинхронной опухоли.

При молекулярно-генетических исследованиях у всех исследованных больных двусторонним раком почек выявлены мутации в генах VHL и FHIT, локализованных в 3 паре хромосом, различные аномалии которой ответственны за возникновение подавляющего большинства почечно-клеточных раков.

Двусторонний рак почек (синхронный и асинхронный) является генетически детерминированным первично билатеральным опухолевым процессом, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный (нередко значительный) временной промежуток (асинхронно). Подразделение двустороннего рака почек на синхронный и асинхронный условно и удобно для определения тактики и анализа результатов лечения.

У больных двусторонней опухолью, а также при плотном новообразовании одной и жидкостном противоположной почки, атипичные кистозные структуры выявлены в 9,5 %. Образования отнесены к II типу по Bosniak в 38,1 %, к III – в 42,9 % и к IV – в 19,0 %. Среди них злокачественный процесс установлен в 47,6 %. Среди образований IV типа по Bosniak злокачественный процесс выявлен в 100 %, III типа – в 55,6 % и II типа – в 12,5 % наблюдений.

У больных двусторонним раком почек мультифокальность опухолевого роста встречается в 23,5 %, при двусторонних доброкачественных образованиях в 29,4 % наблюдений.

Рецидив опухоли при двустороннем раке после оперативного вмешательства наблюдается в 4,9 %.

При двусторонних доброкачественных ангиомиолипомах или раке одной почки и ангиомиолипоме другой, оперативное вмешательство по поводу последней показано при размерах опухоли более 4 см и наличии выраженных клинических проявлений. Динамическое наблюдение допустимо после морфологической верификации диагноза.

Среди больных опухолью почки неонкологические заболевания противоположной встречаются в 17,7 % наблюдений. Среди них конкременты в 5,3 %, кисты в 9,7 %, гидронефроз в 1,6 %, стеноз почечной артерии 1,1 %.

У больных опухолью почки и неонкологическим заболеванием противоположной оперативное вмешательство по поводу новообразования следует предпринимать после обеспечения адекватного оттока мочи. Показанность органосохраняющей операции по поводу опухоли обусловлена функциональным состоянием противоположной почки и степенью выраженности ХПН: при латентной стадии – относительная, при интермиттирующей – абсолютная.

Пятилетняя общая выживаемость при двустороннем синхронном раке почек 62,7 %, скорректированная – 68,6 %, при асинхронном раке общая – 53,3 %, скорректированная – 60,0 %. У больных раком единственной почки показатель общей 5-летней выживаемости 62,7 %, скорректированной – 66,7 %. Показатель общей 5-летней выживаемости при раке единственной почки, за исключением больных двусторонним асинхронным раком, 66,7 %, скорректированной – 75,0 %. Пятилетняя общая выживаемость у больных опухолью почки и неонкологическом заболевании противоположной 76,3 %, скорректированная – 83,3 %.

Практические рекомендации

1. При двустороннем раке почек необходимо раздельное стадирование опухолевого процесса с каждой стороны по классификации TNM. При наличии отдаленных метастазов символ М1 должен фигурировать при стадировании обеих опухолей.

2. При планировании органосохраняющей операции у больных двусторонней опухолью или опухолью единственной почки следует на основании МСКТ и МРТ определить топографо-анатомические взаимоотношения новообразования с видимыми структурами почки (сосуды, мочевые пути, полюсы почки), что особенно актуально при его интраренальном или смешанном типе роста.

3. Для осуществления радикальной органосохраняющей операции при преимущественно интраренальной опухоли, а также для обнаружения заподозренных при предоперационном обследовании сателлитных узлов при мультифокальном процессе (частота которого при двустороннем раке достигает 23,5 %), целесообразно интраоперационное УЗИ.

4. Для предупреждения возникновения мочевого свища после резекции почки целесообразно до операции определить возможное прорастание опухоли в чашечно-лоханочную систему, что позволяет целенаправленно произвести поиск вскрытых элементов. Возникновение участков ишемии в резецированной почке можно предупредить путем сохранения ветвей почечной артерии, после их выделения. В случае обнаружения участка ишемии целесообразно его иссечение.

5. При невозможности технического выполнения органосохраняющей операции у больных опухолью обеих или единственной почки, особенно сопровождающейся выраженной клинической симптоматикой (боль, макрогематурия), показана эмболизация ветвей почечной артерии, питающих опухоль.

6. Динамическое наблюдение за предполагаемым доброкачественным образованием почки правомерно лишь после морфологической верификации диагноза.

7. При жидкостных образованиях неоднородной структуры для установления истинного характера заболевания необходимо применение МСКТ и МРТ (в том числе динамической). При малейших сомнениях относительно характера атипичного жидкостного образования и подозрении на наличие злокачественного процесса показано открытое оперативное вмешательство. Диагностическая роль дооперационной пункции имеет ограниченное значение, т. к. отрицательный результат не исключает злокачественную природу образования.

8. У больных опухолью почки среди многочисленных методов удаления конкрементов почки или мочеточника с противоположной стороны следует отдать предпочтение более щадящим, в первую очередь, ДУВЛ и контактной литотрипсии. Наиболее целесообразно проведение ДУВЛ на фоне внутреннего дренирования катетером-стентом.

9. При выраженном стенозе почечной артерии до оперативного вмешательства по поводу новообразования противоположной почки необходимо восстановить адекватный кровоток путем баллонной дилатации или эндоваскулярного стентирования, что позволит обеспечить гомеостаз после удаления опухоли.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «Лечебная тактика при сочетании опухоли почки и нефролитиаза» // Материалы Всероссийского съезда онкологов, Казань, 4-7 октября 2000г.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «Тактика лечения больных опухолью почки и нефролитиазом на противоположной стороне» // Материалы научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития урологии», Екатеринбург, октябрь 2000г.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Али Х.М. «Оперативное лечение больных опухолью почки в сочетании с нефролитиазом» // «Актуальные вопросы урологии». Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В. Вишневского, Казань, 17 ноября 2000г., с. 32-36.

Аляев Ю.Г., Али Х.М, Григорян З.Г., Аль Агбар Н. И. «Лимфорея как осложнение лимфаденэктомии при операциях по поводу рака почки» // «Актуальные вопросы урологии». Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В. Вишневского, Казань, 17 ноября 2000г., с. 29-30.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «Опухоль почки в сочетании с нефролитиазом» // Неотложные состояния в урологии. Материалы Республиканского семинара. – Уфа: Здравоохранение Башкортостана, спецвыпуск № 5 – 2001, с. 63-71.

Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов А.В., Григорян З.Г., Абдусаламов А.Ф. «Гигантская опухоль почки и камень противоположного мочеточника» // Sonoace International, вып.10. – 2002г., русская версия, с. 27-30.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «ДУВЛ у больных опухолью почки» // Материалы пленума правления российского общества урологов, Сочи, 28-30 апреля 2003г., с. 52-53.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А., Аль Агбар Н.И. «Результаты лечения асинхронного рака почки» // Здравоохранение Башкортостана. Актуальные вопросы онкоурологии, Уфа, № 3, 2003, с. 11-12.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Варшавский В.А. «Патоморфологическая характеристика двустороннего синхронного рака почек» // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Москва, сборник тезисов, 2004, с.259-260.

Григорян З.Г. «Выбор стороны операции при двустороннем синхронном раке почек» // Материалы 3 конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 20-24 января 2004г.) Москва, сборник тезисов, 2004, с.328.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А, Цариченко Д.Г., Шпоть Е.В. «Опухоль единственной почки» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 96-97.

Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Крапивин А.А., Поляковский К.А., Григорян З.Г., Чабан А.В., Блохин П.С. // «Самопроизвольный разрыв опухоли почки». // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 97-98.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А «Тактика лечения при двустороннем раке почек» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 99-100.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А. «Двусторонние ангиомиолипомы почек» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 101.

Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Крапивин А.А , Григорян З.Г., Асадуллин Н.Р. « «Большая» опухоль почки» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 102-103.

Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Григорян З.Г., Кобзев Д.С. «Выбор диагностической и лечебной тактики при локализованной и местнораспространенной опухоли почки» // Ж. «Анналы хирургии» , 2005, № 5, с. 61-66.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А., Кобзев Д.С. «Асинхронный рак почек» // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Москва, 4-5 октября 2005 года. Ж. Онкоурология, приложение. Комбинированное лечение онкоурологических заболеваний, с. 4-5.

Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Григорян З.Г., Асадуллин Н.Р., Кобзев Д.С. «Роль стадирования местного распространения рака почки в выборе тактики лечения» // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Москва, 4-5 октября 2005 года. Ж. Онкоурология, приложение. Комбинированное лечение онкоурологических заболеваний, с. 9-10.