Delist.ru

Опухоль почки при заболеваниях или отсутствии противоположной (05.09.2007)

Автор: Григорян Зарэ Гарриевич

Как отмечалось выше, у 27 (48,2 %) из них выявлен асинхронный рак единственной почки. Рак врожденно единственной почки установлен у 3, по поводу которого им всем произведена резекция. Один пациент скончался через 1,5 года от множественных метастазов в легкие, двое других живы в течение 5 лет наблюдения.

Рак единственной почки при удалении противоположной по поводу неонкологического заболевания отмечен у 9. У 5 почка удалена ранее вследствие калькулезного пионефроза, у 3 – стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента, терминального гидронефроза и у 1 в связи с гипоплазией. В 6 наблюдениях произведена резекция почки с опухолью, в 2 – энуклеорезекция, в 1 – энуклеация опухолевого узла. Из них 6 были живы в течение 5 лет наблюдения, 1 больной скончался в ближайшем послеоперационном периоде от полиорганной недостаточности, 2 погибли через 2 и 3 года вследствие прогрессирования опухолевого процесса.

Доброкачественная опухоль единственной почки выявлена нами у 4 больных. У 1 диагностирована мультифокальная асинхронная ангиомиолипома, у 2 – асинхронная онкоцитома единственной почки после контралатеральной нефрэктомии по поводу рака (о них мы говорили выше). У 1 больной 18 лет имела место доброкачественная опухоль врожденной единственной почки 8,5 см, по поводу которой выполнена резекция органа. Пациентка находится под динамическим наблюдением в течение 3 лет, функция резецированной почки хорошая.

В группе больных опухолью единственной почки, в связи со схожими особенностями лечебно-диагностических подходов, мы также проанализировали пациентов с новообразованиями сращенных и перекрестно-дистопированных почек. Опухоль аномалийно-сросшейся почки мы наблюдали у 13 больных. Преобладали больные с опухолью подковообразной почки. У 3 больных выявлена опухоль галетообразной (2) и L-образной (1) почки и у 10 больных – опухоль подковообразной почки, причем у 8 из них имела место опухоль паренхимы, а у 2 новообразование лоханки. Перекрестная дистопия почек, сопровождается аномалийным кровоснабжением, строением ч-л-с, нетипичными топографо-анатомическими взаимоотношениями почки, её сосудов и экстраренальных мочевых путей как между собой, так и с окружающими структурами, что создаёт значительные трудности при выполнении ОСО по поводу опухоли, абсолютно показанной этим больным. В связи с эти для предотвращения осложнений в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде при опухоли перекрестно-дистопированной почки необходимо получение максимальной информации об особенностях анатомического строения и характере патологического процесса путем применения самых современных методов диагностики, как на дооперационном этапе, так и интраоперационно. Двум больным раком галетообразной почки произведены резекция органа и энуклеация опухолевого узла соответственно, пациенту с аденомой L-почки – резекция в пределах здоровых тканей. У 8 больных опухолью паренхимы подковообразной почки выполнены: геминефрэктомия (5), резекция правой половины (2) и резекция перешейка (1) с опухолью. Интересно, что у 6 больных опухоль локализовалась в правой половине подковообразной почки, у 1 – в левой и у 1 – имела место опухоль перешейка. У 2 больных выявлен переходно-клеточный рак лоханки одной из половин подковообразной почки. В обоих наблюдениях произведена геминефруретерэктомия и резекция мочевого пузыря с соответствующим устьем мочеточника. Среди 13 больных 9 были живы в течение 5 лет наблюдения (среди них 1с аденомой L-образной почки), 1 погибла в ближайшем послеоперационном периоде от полиорганной недостаточности, 3 – в сроки до 3 лет от прогрессирования опухолевого процесса.

В целом, у больных раком единственной почки (с учетом больных со сросшейся почкой) показатель общей 5-летней выживаемости составил 62,7 %, скорректированной – 66, 7 %. Показатель общей 5-летней выживаемости при раке единственной почки за исключением больных асинхронным раком составил 66,7 %, скорректированной – 75,0 %.

Мы считаем, что выявление опухоли единственной почки не должно быть причиной отказа от оперативного лечения, так как только активная хирургическая тактика у этой категории больных позволяет добиться продления их жизни, а в ряде наблюдений излечения. При доброкачественных образованиях единственной почки своевременное оперативное пособие при наличии показаний позволяет избежать серьёзных осложнений. При ОСО на единственной почке стремимся выполнить пособие без перекрытия почечного кровотока или при минимальном времени тепловой ишемии для профилактики острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Среди больных опухолью почки неонкологические заболевания противоположной встречались в 17,7 % наблюдений.

Среди 1430 больных опухолью почки МКБ выявлена у 156 (10,9 %). Сочетание опухоли одной почки и камней (почки или мочеточника) противоположной отмечено у 63 больных. У 45 имели место смешанные камни, у 18 выявлен уратный нефролитиаз. Камень почки выявлен у 53, мочеточника – у 10. У больных опухолью почки и конкрементами с противоположной стороны в первую очередь необходимо определить последовательность лечебных мероприятий и основным является вопрос, когда следует проводить удаление камня – до или после оперативного вмешательства по поводу опухоли и в каком случае можно воздержаться от активных мероприятий в отношении конкрементов и ограничиться динамическим наблюдением. При выраженных клинических проявлениях МКБ удаление камня и восстановление пассажа мочи должно предшествовать оперативному вмешательству по поводу опухоли. Без обеспечения адекватного оттока мочи оперативное пособие по поводу опухоли проводить не следует. При выборе метода лечения МКБ до оперативного вмешательства по поводу опухоли нужно помнить, что избавление от камней должно производиться в кратчайшие сроки, так как проведение длительных лечебных мероприятий оттягивает операцию по поводу рака. При сочетании опухоли и камня мочеточника противоположной почки небольшого размера, не вызывающего нарушения пассажа мочи, выраженной дилатации ч-л-с и имеющего тенденцию к самостоятельному отхождению, допустимо проведение консервативной терапии, способствующей выведению конкрементов. При выборе метода лечения МКБ у больных опухолью почки следует отдать предпочтение более щадящим методам, в первую очередь ДУВЛ. При конкрементах средней и нижней трети мочеточника (до 1,0 см) и наличии противопоказаний к ДУВЛ, целесообразно осуществление контактной уретеролитотрипсии. У больных опухолью и камнем противоположной почки больших размеров или множественными камнями наиболее оптимально применение чрескожной пункционной литотрипсии и литоэкстракции, при необходимости дополняемой ДУВЛ резидуальных фрагментов. В некоторых случаях показана открытая операция. При камне мочеточника больших размеров, не позволяющих надеяться на его самостоятельное отхождение, нарушающего пассаж мочи и создающего угрозу возникновения атаки острого пиелонефрита, при невозможности выполнения ДУВЛ и проблематичности контактной литотрипсии, показана уретеролитотомия. Вопрос о дренировании почки решается индивидуально. В связи с функциональными нарушениями противоположной почки, опасностью возникновения осложнений МКБ, прогрессированием хронического пиелонефрита и развитием ХПН наиболее предпочтительным в этой группе больных является осуществление ОСО по поводу рака. При невозможности их осуществления, при определении тактики и характера лечебных мероприятий по поводу МКБ к этим пациентам нужно относиться как к больным с единственной почкой. Выжидательная тактика в отношении камней на противоположной стороне ошибочна и чревата угрозой возникновения различных осложнений даже в тех наблюдениях, в которых клинические проявления нефролитиаза до оперативного вмешательства были незначительными или отсутствовали. Так, осложнения МКБ, возникшие в различные сроки после оперативного пособия по поводу опухоли, отмечены нами в 3 наблюдениях: в 2 – анурия, в 1 – острый пиелонефрит, по поводу которых произведены экстренные вмешательства. Первоначальное удаление опухоли допустимо лишь при единичных камнях чашечек без клинических проявлений, однако, показания к ним определяются индивидуально. Эти больные в послеоперационном периоде нуждаются в УЗ-мониторинге. Первоначально лечебные мероприятия по поводу конкрементов применены нами в 43,2 % наблюдений, в 56,8 % в первую очередь произведены вмешательства по поводу опухоли, после которых в 20,5 % осуществлены различные пособия по поводу конкрементов почки. При сочетании опухоли и камня чашечки противоположной почки, не вызывающего приступы боли и не нарушающего пассаж мочи, в 36,4 % мы ограничились динамическим наблюдением с периодическим УЗ контролем (табл. 10).

Таблица 10

Последовательность и характер лечебных мероприятий у больных опухолью почки и камнями на противоположной стороне (n=44*)

Лечебные мероприятия Характер и последовательность лечебных мероприятий Число больных Всего

Удаление камня почки или мочеточника до оперативного вмешательства по поводу опухоли ДУВЛ 8

Перкутанная нефролитолапаксия 2

Пиелолитотомия 3

Контактная уретеролитотрипсия 2

Уретеролитотомия 2

Спазмолитическая терапия 2

Оперативное вмешательство по поводу опухоли Первичное удаление опухоли 25

Вторичное удаление опухоли 19

Удаление камня почки или мочеточника после оперативного вмешательства по поводу опухоли Плановое

ДУВЛ 6

Экстренное Пиелолитотомия 2

Уретеролитотомия 1

Динамическое наблюдение Ультразвуковой мониторинг

*Примечание. Один больной опухолью почки и коралловидным камнем с противоположной стороны признан неоперабельным.

В связи с особенностями диагностики и лечения больных опухолью почки в сочетании с уратным нефролитиазом мы выделили в отдельную группу. Среди них гиперурикемия выявлена в 84,1 %, гиперурикурия – в 40,9 %. Перед оперативным вмешательством по поводу опухоли почки при её сочетании с уратным нефролитиазом необходима медикаментозная коррекция пуринового обмена с целью предотвращения возникновения нарушения уродинамики и мочекислого криза в послеоперационном периоде во время повышенной функциональной нагрузки на оперированную или оставшуюся почку. При выявлении опухоли почки у больных уратным нефролитиазом откладывать оперативное вмешательство по поводу рака с целью длительного литолиза недопустимо. Если уратный конкремент с противоположной стороны (почка или мочеточник) нарушает пассаж мочи, вызывает выраженную дилатацию ч-л-с, боль и создаёт угрозу атаки острого пиелонефрита, то удаление камня должно предшествовать оперативному вмешательству по поводу новообразования. При уратном камне мочеточника небольших размеров, который не вызывает выраженных нарушений пассажа мочи и имеет тенденцию к самостоятельному отхождению, более целесообразно применение спазмолитической терапии, способствующей миграции конкремента. При отсутствии выраженных клинических МКБ в первую очередь следует осуществить вмешательство по поводу опухоли почки на фоне комплексной медикаментозной терапии уратного литиаза и нарушенного пуринового обмена. Начатую терапию уратного литиаза и нарушенного пуринового обмена необходимо продолжить в послеоперационном периоде на фоне УЗ мониторинга за состоянием ч-л-с с целью раннего выявления миграции конкрементов и профилактики возникновения пуринового криза. При миграции конкремента и дилатации ч-л-с следует провести внутреннее дренирование последней катетером-стентом с целью предотвращения субренальной анурии и атаки острого пиелонефрита. Начатую терапию уратного нефролитиаза следует продолжить в послеоперационном периоде на фоне УЗ-мониторинга за состоянием чашечно-лоханочной системы резецированной и/или оставшейся почки. В связи со стойкостью обменных нарушений при уратном нефролитиазе и высокой частотой рецидива камнеобразования её нужно продолжить в отдаленном послеоперационном периоде с добавлением литолитических препаратов (уралит, блемарен, магурлит) при наличии конкрементов. Медикаментозная терапия носит лечебный или профилактический характер и осуществляется под УЗ-контролем почек с регулярным определением уровня урикемии и суточной экскреции мочевой кислоты.

Среди 1430 больных опухолью почки кисты противоположного органа выявлены у 127 (8,9 %). У 105 (82,7 %) имели место паренхиматозные кисты, у 22 (17,3 %) кисты почечного синуса. При сочетании опухоли и кисты почки сразу после УЗИ с эходопплерографией необходимо выполнить МСКТ, позволяющую детализировать все характеристики как плотного, так и жидкостного образований и разработать тактику лечения. При этом необходимо на этапе обследования определить вероятную природу жидкостного образования, так как при наличии сомнений в доброкачественном характере процесса к этим больным следует относиться как к пациентам с двусторонней опухолью. При сомнительных жидкостных образованиях и недостаточной информативности УЗИ и МСКТ показана МРТ, которая позволяет точно определить характер содержимого кисты, обнаружить дополнительные внутрикистозные структуры и является предпочтительным методом, позволяющим классифицировать атипичные кистозные структуры почек по Bosniak. Приблизительно 5-7 % новообразований почек не удается четко охарактеризовать с помощью современных методов диагностики. К ним относятся образования, которые не удается отнести ни к простым почечным кистам, ни к плотным опухолям. Эти образования неясного генеза могут быть как злокачественной, так и доброкачественной природы. Среди злокачественной патологии, которая может визуализироваться как жидкостное образование, наиболее часто встречается кистозная форма ПКР, опухоль с распадом, кистозная дегенерация в опухоли, рак в стенке кисты. Их частота в атипичных кистах почек по данным литературы составляет около 40 %. По нашим данным среди 105 больных паренхиматозными кистами почки в сочетании с опухолью противоположной у 8 (7,6 %) имели место сомнительные жидкостные образования, среди которых 6 отнесены нами ко II типу, 1 – к III и 1 – к IV типу по Bosniak. Среди 117 пациентов с двусторонней опухолью у 8 выявлены 13 атипичных жидкостных образований (у 3 они сочетались с плотной опухолью), из которых 2 отнесены к II , 8 – к III и 3 к IV типу Bosniak. Итак, из 21 сомнительного жидкостного образований 10 (47,6 %) оказались злокачественной природы (из них все 4 образования IV, 5 – III и 1 – II типа по Bosniak). Таким образом, по нашим данным, среди образований IV типа Bosniak злокачественный процесс выявлен в 100 %, III типа – в 55,6 % и II типа – в 12,5 % наблюдений. Учитывая такую высокую вероятность злокачественного процесса, пациенты, с жидкостными образованиями III и тем более IV типов по Bosniak, должны подвергаться оперативному вмешательству и уточнению природы заболевания. Тактика в отношении образований II типа определяется индивидуально на основании комплексного критического анализа всех данных обследования. Диагностическая роль дооперационной пункции имеет ограниченное значение, в связи с тем, что отрицательный результат не может исключить злокачественную природу образования.

В диагностике кист почечного синуса большую роль играет ФУЗИ. В большинстве наблюдений УЗИ и ФУЗИ достаточно для постановки диагноза, однако обязательно применяемая при опухоли МСКТ, позволяет практически всегда провести дифференциальную диагностику обструктивных и кистозных образований почек. При сохраняющихся сомнениях в отношении характера заболевания, низкой выделительной функции почек, мы рекомендуем МР-урографию, как метод, который позволяет получить изолированное изображение мочевых путей. По нашим данным чувствительность МСКТ в дифференциальной диагностике обструктивных заболеваний составляет 95,45%, специфичность – 100%; чувствительность и специфичность МР-урографии – 100%.

При выявлении неосложненной кисты почки лечебная тактика зависит от её размеров, клинических проявлений и внутриорганных гемодинамических нарушений. В подавляющем большинстве наблюдений в первую очередь необходимо осуществить оперативное пособие по поводу опухоли, после которого определиться с целесообразностью проведения различных мероприятий в отношении жидкостного образования. Реже активные действия в отношении кисты приходится предпринимать до удаления опухоли.

При неосложненных кистах почечной паренхимы и синуса небольших размеров (менее 5 см), не сопровождающихся клинической симптоматикой и гемодинамическими нарушениями по данным эходопплерографии, мы предпочитаем динамическое наблюдение. При жидкостных образованиях с преимущественно интраренальной локализацией (более 2/3) мы осуществляем наблюдение и при более крупных размерах (при отсутствии выраженных проявлений), т. к. пункция данных структур оказывает значительно более агрессивное воздействие на почечную паренхиму, чем присутствие самого жидкостного образования. Кроме того, вероятность рецидивирования кист подобной локализации, ввиду наличия ригидных, не имеющих тенденции к спадению стенок, представленных почечной паренхимой, крайне высока. При крупных кистах, вызывающих клиническую симптоматику и нарушения интраорганного кровообращения, показана их пункция с введением 96 % этилового спирта. При значительных изменениях почечной гемодинамики её следует осуществить до оперативного вмешательства по поводу опухоли противоположной, так как в случае нефрэктомии на единственную почку ляжет вся нагрузка по поддержанию гомеостаза.

Из 127 больных с сочетанием опухоли почки и кист противоположной пункции последних выполнены у 18 (14,2 %). У 4 больных с паренхиматозными кистами в связи с большими размерами (более 5 см) и выраженными нарушениями гемодинамики почки пункция выполнена до, у остальных 14 после удаления опухоли. Длительное наблюдение выявило существенный рост кист почечной паренхимы ещё у 5 больных (4,8 %), что в последующем потребовало пункции. Рецидивирование кисты, требующее повторной пункции, отмечено в 3 (16,7 %) наблюдениях. Среди 127 больных выполнены 86 нефрэктомий, 31 резекция почки с опухолью, 7 энуклеорезекций и 3 больных доброкачественной опухолью после пункционной биопсии находились под динамическим наблюдением. В этой группе 5-летняя выживаемость составила 80,3 %.

Сочетание опухоли почки и гидронефроза противоположной выявлено у 23 (1,6 %) пациентов. Выбор лечебной тактики зависит от распространенности опухолевого процесса и степени нарушения уродинамики с противоположной стороны. При обследовании большое значение имеет ФУЗИ, которое позволяет выявить ретенционные изменения в ч-л-с, оценить резервные возможности почек и определить последовательность лечебных мероприятий. При этом большое значение имеют не только особенности уродинамики, но и гемодинамики почки, как пораженной опухолью, так и противоположной. Для оценки паренхиматозного кровотока показана фармакодопплерография. Характер ответной реакции почечного кровотока на введение вазапростана свидетельствует о степени обратимости сосудистых изменений, резервных возможностях кровообращения в почках и, в частности, в сегментах, питаемых добавочными сосудами при аберратном типе кровоснабжения органа. Допплерография наряду с рентгеновскими методами позволяет установить аберрантный тип кровоснабжения, вычислить диаметр добавочного сосуда и зону кровоснабжения. На сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики является МСКТ с трехмерной реконструкцией и виртуальной эндоскопией, позволяющая оценить как морфофункциональное состояние почек и ВМП в различные фазы циркуляции контрастного вещества, так и характеристики опухолевого процесса. При непереносимости контрастных препаратов показана МР урография, позволяющая без введения последних получить изображение мочевых путей и выявить причину обструкции. По нашим данным чувствительность МСКТ при определении причины обструкции при стенозе ЛМС составила 95%, специфичность 100% и точность 92,7%. Чувствительность МР урографии при определении причины обструкции при стенозе ЛМС составила 92,3%, специфичность 75% и точность 80%.

Считаем, что прежде чем предпринимать операцию на почке, пораженной опухолью, необходимо восстановить адекватный пассаж мочи с противоположной стороны. Если по данным проведенного обследования устанавливается выраженное нарушение оттока мочи, то первоначально следует осуществить его восстановление. У 9 больных оперативное вмешательство по поводу опухоли произведено на фоне дренирования мочевых путей с противоположной стороны, после чего проведен курс физиотерапии, направленный на восстановление обратимого стеноза лоханочно- мочеточникового сегмента с эффектом. На сегодняшний день оптимальным является установка в предоперационном периоде катетера-стента, обеспечивающего «закрытое» дренирование мочевых путей и создающего идеальные условия для осуществления оперативного пособия по поводу опухоли. Двум больным произведена пластическая операция на мочевых путях после удаления почки с опухолью. У 12 больных в связи с начальной стадией, отсутствием прогрессирования трансформации и удовлетворительной функцией этой почки проводилось динамическое наблюдение. При сочетании опухоли почки и гидронефротической трансформации с противоположной стороны наиболее оправданы ОСО по поводу новообразования. Причем при латентной стадии ХПН показания к ОСО расцениваем как относительные, а при интермиттирующей, как абсолютные. Из 23 больных ХПН имела место у 15 (65,2 %), из которых у 11 – латентная стадия, у 4 – интермиттирующая. Однако, техническая возможность осуществления ОСО среди этих 15 больных была у 9 (3 с интермиттирующей стадией и 6 с латентной). Всего ОСО выполнена в 11 наблюдениях. У 12 больных характеристики опухолевого процесса заставили выполнить нефрэктомию. Среди 23 больных общая 5-летняя выживаемость составила 78,3 %, скорректированная – 82,6 %.

У 16 (1,1 %) больных опухолью почки выявлено сужение противоположной почечной артерии. У 13 стеноз был обусловлен атеросклеротическим поражением почечной артерии, причем у 4 из них имел двусторонний характер, у 3 её фибромускулярной дисплазией. ХПН выявлена у 12 (75 %) больных, из них у 8 в латентной стадии, у 4 – в интермиттирующей. Чаще всего о стенозе почечной артерии свидетельствовала артериальная гипертензия, которая наблюдалась у 13 больных (81,2 %). При выявлении опухоли почки и стеноза противоположной почечной артерии необходимо на основании всех данных дооперационного обследования, с применением функциональных методов исследования, оценить степень нарушения проходимости сосуда. При выраженном стенозе почечной артерии до оперативного вмешательства по поводу новообразования необходимо восстановить адекватный кровоток путем баллонной дилатации или эндоваскулярного стентирования, что позволит обеспечить поддержание гомеостаза после удаления опухоли. При незначительном стенозировании почечной артерии, не приводящем к существенному снижению функциональной способности почки, допустимо первоначальное вмешательство по поводу опухоли с последующей корригирующей операцией на сосудах или динамическим наблюдением.

Среди 16 больных опухолью почки и стенозом противоположной почечной артерии до оперативного вмешательства по поводу рака почки в 5 наблюдениях произведена баллонная дилатация, в 7 – эндоваскулярное стентирование суженной противоположной почечной артерии. У 3 больных корригирующие операции на почечной артерии выполнены после удаления пораженной раком почки. У 1 больного раком одной почки и АМЛ противоположной в связи со сморщиванием почки, пораженной злокачественной опухолью, вследствие стеноза почечной артерии, выполнена нефрэктомия. По поводу опухоли почки 16 больным произведены: 7 нефрэктомий, 6 резекций почки, 2 энуклеорезекции и 1 энуклеация опухолевого узла. Из 16 больных опухолью почки и стенозом противоположной почечной артерии 1 погиб от прогрессирования опухолевого процесса через 3 года и 3 от сердечно-сосудистых причин в сроки до 5 лет после удаления опухоли. Остальные 12 пациентов живы в течение 5 лет наблюдения. Общая пятилетняя выживаемость составила 75 %, скорректированная – 93,75%.

Таким образом, у больных опухолью почки при выявлении неонкологического заболевания противоположной в первую очередь необходимо определить последовательность лечебных мероприятий, после чего следует решить вопрос о характере операции на пораженной опухолью почке. Показания к органосохраняющей операции по поводу опухоли обусловлены функциональным состоянием контралатеральной почки и степенью выраженности ХПН. При латентной стадии почечной недостаточности или при её отсутствии мы их оцениваем как относительные, при интермиттирующей – абсолютные. Пятилетняя общая выживаемость у больных опухолью почки и неонкологическом заболевании противоположной составила 76,3 %, скорректированная – 83,3 %.

Резюмируя можно отметить, что только комплексное применение новейших методов диагностики позволяет своевременно выявить все особенности двустороннего поражения почек, а активная хирургическая тактика способствует улучшению результатов лечения этой сложнейшей категории больных.

Среди больных опухолью почек двусторонние новообразования встречаются в 8,2 %. Среди них двусторонний рак в 5,7 % (синхронный в 3,6 %, асинхронный в 2,1 %), двусторонние доброкачественные опухоли в 1,5 %, рак одной почки и доброкачественная опухоль другой в 1,05 % наблюдений.

У больных опухолью почки показано комплексное обследование с применением высокотехнологичных методов. Оно ставит цель обнаружить опухоль, определить её стадию, взаимоотношение с сосудами и чашечно-лоханочной системой; определить состояние противоположной почки, выраженность и характеристики патологического процесса при его установлении, а также суммарное и раздельное функциональное состояние почек и верхних мочевых путей для решения вопроса о показаниях, технических возможностях, последовательности и характере лечебных мероприятий.

У больных двусторонним синхронным раком почек сторона первоначального вмешательства определяется индивидуально с учетом клинических проявлений заболевания и местных характеристик опухоли. При выраженных клинических проявлениях первоначальное оперативное пособие следует проводить на стороне большего поражения. В остальных случаях лечение целесообразно начинать со стороны более благоприятной для выполнения органосохраняющей операции, которая определяется не стадией опухолевого процесса, а размерами, локализацией и направлением роста. Предпочтение должно быть отдано новообразованию небольших размеров (до 4 см), расположенному в верхнем или нижнем сегментах почки и, что особенно важно, с экстраренальным ростом.

загрузка...