Delist.ru

Опухоль почки при заболеваниях или отсутствии противоположной (05.09.2007)

Автор: Григорян Зарэ Гарриевич

Таблица 5

Характер и последовательность лечебных мероприятий при двустороннем асинхронном раке почек

Характер и последовательность лечебных мероприятий Число больных

1 операция 2 операция Абс. %

Нефрэктомия Резекция 14 46,7

Нефрэктомия Энуклеорезекция 5 16,7

Нефрэктомия Энуклеация 3 10,0

Резекция Резекция 3 10,0

Нефрэктомия Нефрэктомия 1 3,3

Нефрэктомия Резекция и повторная резекция (рецидив) 1 3,3

Нефрэктомия с резекцией НПВ Неоперабельность (множественные метастазы) 1 3,3

Нефрэктомия Неоперабельность (мультифокальная асинхронная опухоль) 2 6,7

Всего 30 100

Особенно драматичная ситуация складывается при выявлении мультифокального асинхронного поражения единственной почки. Среди наших 30 больных мультифокальный рост асинхронной опухоли выявлен у 5 (16,7 %), причем из них у 2 он имел место также в противоположной удаленной почке. Кроме этих 2 больных, мультифокальнай рост первоначальной опухоли имел место еще у 2 пациентов, в связи с чем им выполнена нефрэктомия, а при возникновении асинхронного новообразования выявлен одиночный опухолевый узел. У больных с относительными, а тем более с избирательными показаниями к ОСО, при выявлении мультифокального опухолевого роста следует выполнить нефрэктомию Однако, совсем другая ситуация складывается при наличии абсолютных показаний к ОСО при двустороннем синхронном или асинхронном раке почек. У этих больных правомочно выполнение нескольких ОСО на почке, которые являются единственным шансом на продление жизни больного. Всем 4 больным с множественными опухолями первоначально выявленной опухоли, учитывая благополучное на тот момент состояние противоположной почки, выполнена нефрэктомия. Из 5 больных с мультифокальным ростом асинхронной опухоли единственной почки оперированы 3: у 2 произведены резекция и энуклеорезекция 2 опухолевых узлов, расположенных в верхнем и нижнем сегментах почки, у 1 – 2 энуклеорезекции и энуклеация опухолевого узла. В случае невозможности технического выполнения ОСО у больных опухолью единственной почки, особенно сопровождающейся выраженной клинической симптоматикой (боль, тотальная макрогематурия) показано проведение эмболизации ветвей почечной артерии, питающих опухоль. Подобная тактика применена нами в 2 наблюдениях.

Особенное внимание мы уделяли изучению морфологической структуры двустороннего рака почек, акцентируя внимание на однотипности морфологической структуры опухолей с каждой стороны. Основываясь на «Гейдельбергской» («Майнцкой») классификации рака почки (см. гл. 1), можно отметить, что при двустороннем синхронном раке в 92,5 % наблюдалась однотипная структура опухоли со значительным преобладанием светлоклеточного варианта почечно-клеточного рака. При анализе степени дифференцировки в 72,5 % выявлена преимущественно одинаковая, а в 27,5 % - различная градация злокачественности клеток опухоли. При двустороннем асинхронном раке однотипная морфологическая структура наблюдалась в 85,2 %, а степень дифференцировки – в 48,1 % .

Проведен молекулярно-генетический анализ у 8 пациентов с двусторонней опухолью почек. Синхронный рак имел место у 5, асинхронный у 2 больных, у 1 больной диагностирована доброкачественная опухоль. При этом тип мутации генов VHL и FHIT в 3 случаях был одинаковым в опухолевой ткани, как справа, так и слева. У 2 из них имел место синхронный рак, у 1 – асинхронный. Во всех этих наблюдениях установлена идентичная морфологическая структура; в 2 одинаковая, в 1 – различная степень дифференцировки клеток опухоли. В 4 случаях выявлен различный тип мутации исследуемых генов. Во всех этих наблюдениях также установлена идентичная морфологическая структура. У этих 4 больных различная и идентичная степень дифференцировки клеток опухоли отмечены в 2 наблюдениях.

Следует отметить, что до настоящего времени, несмотря на усилия морфологов и клиницистов, остается неразрешенным вопрос о том, что представляют собой двусторонние опухоли почек – самостоятельно возникшие новообразования вследствие мультифокальности рака из-за системного повреждения генома или являются результатом метастазирования опухоли одной почки в другую. По нашему мнению, при определении патогенеза двустороннего рака почек следует ориентироваться на данные молекулярно-генетического и морфологического исследований. Безусловно, небольшое количество генетических исследований, не позволяет нам сделать заключение о всем сложнейшем механизме развития билатерального опухолевого процесса, что не являлось прямым предметом нашего исследования. Однако, тем не менее, полученные результаты свидетельствуют о мутациях (хотя и не всегда одинаковых) в строго определенных генах, локализованных в 3 паре хромосом, различные аномалии которой ответственны за возникновение подавляющего большинства почечно-клеточных раков. При анализе морфологической структуры двустороннего синхронного и асинхронного рака почек у большинства больных выявлен идентичный гистологический тип опухоли, развивающийся при определенных мутациях, о которых мы говорили выше. В то же время, можно отметить, что при двустороннем процессе, могут присутствовать клетки различной степени дифференцировки, которая, по-видимому, не полностью детерминируется генетическими факторами. С другой стороны, если исходить из обратного и допустить метастатическую природу опухоли в одной из почек, было бы логичным предполагать наличие отдаленных метастазов и другой локализации, которые мы наблюдали у этих больных крайне редко, в основном при общей генерализации процесса. Таким образом, на основании полученных результатов мы считаем, что двусторонний рак почек (синхронный и асинхронный) является генетически детерминированным первично билатеральным опухолевым процессом, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный (нередко значительный) временной промежуток (асинхронно). По нашему мнению, в подавляющем большинстве наблюдений (за исключением редких случаев общей генерализации процесса) опухоли в обеих почках являются самостоятельными (не метастатическими) образованиями, в отношении которых непременно должно применяться раздельное стадирование опухолевого процесса по классификации TNM. При этом, разумеется, при наличии отдаленных метастазов символ М1 должен фигурировать при стадировании обеих опухолей.

При анализе отдаленных результатов среди 81 больного двусторонним раком почек местный рецидив после резекции почки отмечен у 4 (4,9 %), среди которых у 2 имел место синхронный рак почек и у 2 – асинхронный. Во всех этих наблюдениях, получено морфологическое подтверждение иссечения опухоли в пределах здоровых тканей. В то же время рецидив рака возник вне зоны резекции, что подтверждено данными интраоперационной ревизии почки, в связи с чем его возникновение вероятно связано с ростом сателлитных очагов опухоли. Мы проанализировали осложнения, возникшие после оперативных вмешательств у больных двусторонним раком почек. Кровотечение после резекции почки отмечено у 5 (3,5 %) больных и развилось у 4 в течение 1 суток и у 1 через 12 дней после ОСО. У 6 (4,2 %) больных раком единственной почки развилась ОПН, что привело к летальному исходу у 4 (66,7 %) из них, несмотря на проводимый гемодиализ. Формирование мочевого свища после резекции почки отмечено у 5 (3,5 %) больных (табл. 6).

Таблица 6

Осложнения после оперативного лечения двустороннего рака почек (n=143)

Вид осложнения Число больных Летальность

% абс. %

Нагноение послеоперационной раны 6 4,2 - -

ОПН 6 4,2 4 2,8

Мочевой свищ 5 3,5 - -

Кровотечение 5 3,5 - -

Субренальная анурия 2 1,4 - -

Забрюшинная флегмона 2 1,4 1 0,7

Эвентрация 2 1,4 - -

Перитонит 2 1,4 1 0,7

Сепсис 1 0,7 - -

Толстокишечный свищ 1 0,7 - -

Не связаны с характером операции

Пневмония 1 0,7 - -

Острая недостаточность мозгового кровообращения 1 0,7 - -

Тромбоэмболия 1 0,7 1 0,7

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 3 2,2 2 1,4

Инфаркт миокарда 2 1,4 - -

При анализе отдаленных результатов лечения мы регистрировали наблюдаемые (без учета конкретных причин смерти) и скорректированные данные выживаемости и летальности от прогрессирования рака. Следует особо отметить, что на протяжении последних 15 лет, в связи с кардинальным улучшением диагностических возможностей и, соответственно, увеличением числа своевременно выявляемых небольших образований обеих или единственной почки, а также с усовершенствованием хирургической техники, наблюдается значительное уменьшение частоты послеоперационных осложнений и заметный рост выживаемости этой сложнейшей категории больных.

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 9 больных. Причины летального исхода в этих случаях представлены в таблице 6. При контрольных обследованиях отдаленные метастазы выявлены у 28 больных, 24 из них умерли от метастатического поражения различных органов. Преобладало метастатическое поражение легких (16 больных) и печени (5 больных) (табл. 7).

загрузка...