Delist.ru

Опухоль почки при заболеваниях или отсутствии противоположной (05.09.2007)

Автор: Григорян Зарэ Гарриевич

3-2. Опухоль почки и кисты противоположной

3-3. Опухоль почки и гидронефроз противоположной

3-4. Опухоль почки и стеноз противоположной почечной артерии.

Обследование больного опухолью почки подчинено задаче определения оптимальной тактики лечения, поэтому выбор диагностической и лечебной тактики неразрывно связаны. Оценка клинической ситуации и принятие решения складывается из анализа данных различных методов обследования. В настоящее время обследование больного с подозрением на опухоль почки следует начинать с УЗИ, как скриниг-метода. При этом одновременно оценивается и состояние противоположной почки. При малейших сомнениях на наличие новообразования необходима МСКТ с мультиплановыми, трехмерными реконструкциями изображений, которая значительно превосходит по информативности рутинные методы диагностики. МСКТ является методом выбора у больных опухолью почки, в том числе при различном сочетанном поражении противоположной, и позволяет своевременно распознать все особенности комбинированного поражения почек (стадия, размер, локализация, количество опухолевых узлов с учетом всех характеристик патологического процесса в контралатеральной) и разработать эффективную тактику лечения. При необходимости детального стадирования опухолевого процесса с выявлением псевдокапсулы опухоли, что нередко бывает необходимо для выполнения ОСО по абсолютным показаниям, целесообразна МРТ. МРТ также показана при невозможности или нежелательности проведения КТ (аллергия на контрастные вещества, почечная недостаточность, беременность и т.д.), а также при подозрении на опухолевый тромбоз почечной или нижней полой вен, при больших размерах опухолевого узла и подозрении на его инвазию в соседние органы. По нашим данным, информативность МСКТ и МРТ в отношении характеристик опухолевого процесса примерно одинакова (95%) и она выше, чем при УЗИ (89%). Определение функциональных и резервных возможностей почек, крайне важное до удаления новообразования при отсутствии или заболеваниях противоположной, дополнительно оценивается при ФУЗИ и нефросцинтиграфии.

При изучении билатеральных образований почек, мы анализировали не только больных двусторонним раком, но и другие формы новообразований органа. Двусторонняя опухоль диагностирована у 117 (8,2 %) больных, ещё у 2 выявлена опухоль паренхимы почки в сочетании с новообразованием противоположного мочеточника. Среди них двусторонний рак почек выявлен у 81 (5,7 %). Различают синхронный (выявляемый одновременно) и асинхронный (выявляемый в противоположной почке через шесть месяцев и более) двусторонний рак почек. Учитывая различные особенности диагностики и лечебной тактики у этих групп больных мы рассмотрели их более подробно по отдельности (табл.1).

Таблица 1

Характеристика двусторонних образований почек

Диагноз Число больных

Абс. %

Двусторонний рак почек 81 69,2

синхронный рак 51 43,6

асинхронный рак 30 25,6

Рак одной почки и доброкачественная опухоль другой 15 12,8

рак почки + синхронная АМЛ противоположной почки 7 5,98

рак почки + асинхронная АМЛ противоположной почки 1 0,9

рак почки + двусторонняя ангиомиолипома 3 2,6

рак почки + асинхронная онкоцитома 3 2,6

рак почки +мультилокулярная кистозная нефрома 1 0,9

Двусторонняя доброкачественная опухоль почек 21 17,9

двусторонняя синхронная ангиомиолипома 17 14,5

ангиомиолипома и лейомиома 1 0,9

ангиомиолипома и аденома 1 0,9

двусторонняя синхронная мультилокулярная кистозная нефрома 1 0,9

двусторонняя онкоцитома 1 0,9

Всего 117 100

Среди 81 больного двусторонним раком почек синхронный процесс выявлен у 51 (61,4 %), что составило 3,6 % от общего числа больных опухолью почки. Мужчин – 34, женщин – 17. При анализе клинических проявлений обращает на себя внимание более высокий по сравнению с односторонним раком почки процент больных с макрогематурией (29,4 %), болью в поясничной области (37,3 %), а также с некоторыми экстраренальными проявлениями (потеря веса, слабость, гипертермия, ускорение СОЭ), что, по-видимому, объясняется двусторонним характером процесса. В то же время у меньшего числа больных отмечено бессимптомное течение заболевания (27,5 %). При стадировании процесса мы определяли её отдельно для каждой стороны, что представляется более объективным для адекватной оценки истинной распространенности процесса и выбора характера и последовательности оперативного пособия. Преобладали больные со стадией Т1 и Т3.

При выявлении двустороннего синхронного опухолевого поражения почек неизбежно встает вопрос о тактике лечения этих пациентов. Двусторонний синхронный рак является абсолютным показанием к ОСО. Однако, при выборе оперативного пособия неизбежно встает вопрос о стороне первой операции.

Мы считаем, что выбор стороны первоначального вмешательства должен опираться на комплексную оценку с одной стороны, соматического состояния больного, его возраста, выраженности клинических проявлений опухоли с каждой стороны, а с другой, – на важнейшие местные характеристики новообразования: размеры, локализацию и направление роста, которые нередко не коррелируют с соответствующей стадией опухоли. При выраженной клинической симптоматике (интенсивная боль, массивная макрогематурия, интоксикация, анемизация) оперативное вмешательство должно осуществляться со стороны большего поражения в целях быстрой нормализации состояния больного и создания условий для подготовки его к операции на второй почке. При бессимптомном двустороннем синхронном раке почек или при умеренно выраженных клинических проявлениях последнего первую операцию целесообразнее проводить на стороне не столько наименьшего поражения (формулируемой на основании стадии заболевания), сколько на стороне более удобной с технической точки зрения осуществления ОСО. Это позволяет сократить сроки подготовки к операции на противоположной почке и осуществлять последнюю на фоне относительно благополучного функционирования резецированного органа, что сводит к минимуму угрозу возникновения ОПН в ближайшем послеоперационном периоде, возможную при операции на единственной почки при предварительном удалении более пораженной. При определении более благоприятной с технической точки зрения стороны для выполнения ОСО на первый план выходят показатели местного распространения опухоли: размеры, локализация, и направление роста. Отдельно оценивался мультифокальный опухолевый рост. Для разработки рациональной тактики лечения мы проанализировали эти показатели не только по отдельности, но и, что более важно, в их взаимосочетании у каждого конкретного больного. Анализируя последние, мы пришли к заключению, что вопреки распространенному мнению о целесообразности планирования ОСО при размерах опухоли менее 4 см, не только и не столько диаметр опухоли определяет возможность её выполнения. Более важными для определения осуществимости ОСО и её вида являются локализация новообразования и особенно направление роста опухоли. Локализация новообразования в верхнем или нижнем сегменте почки, а также по её латеральному контуру более благоприятна для резекции почки. Однако, наиболее важным критерием является направление роста опухоли, так как при опухоли даже больших размеров и не слишком удобной локализации, но с экстраренальным ростом выполнение ОСО технически более осуществимо, чем при небольшом интраренальном образовании. Помимо влияния на характер операции (органосохраняющий или органоуносящий), направление роста опухоли оказывает влияние на вид органосохраняющего пособия. Не менее важным параметром является мультифокальность опухолевого роста. У 51 больного с двусторонним синхронным раком почек мультифокальность опухолевого роста установлена у 12 (23,5 %). При мультифокальном билатеральном опухолевом росте преобладали больные с сочетанием 1 узла в одной почке и 2 или 3 в другой (66,7 %). Анализируя наши данные мы пришли к заключению, что при обнаружении мультифокального роста при двустороннем синхронном раке первоначальное пособие целесообразно осуществлять на стороне более удобной для выполнения ОСО, исходя из количества и вышеизложенных характеристик опухолевых узлов (размеры, локализация, направление роста), отдавая предпочтение стороне одиночной опухоли или более резектабельным опухолевым узлам.

По нашим данным из 51 больного двусторонним синхронным раком почек оперированы с обеих сторон 40, с одной стороны 5, не оперированы 6 больных (соматические противопоказания - 2, отказались - 2, неоперабельное 2-стороннее поражение – 1, множественные метастазы -1). По нашим данным из 40 больных с двусторонним синхронным раком почек, оперированных с обеих сторон, у 24 больных в первую очередь оперирована более благоприятная сторона, у 16 менее благоприятная; из 5 больных оперированных с 1 стороны в 4 первоначально оперирована менее и в 1 более благоприятная сторона (табл.2).

Таблица 2

Последовательность оперативного пособия в зависимости от распространенности опухолевого процесса при двустороннем синхронном раке почек

Сторона 1 операции Число больных

Абс. %

Более благоприятная 25 49

Менее благоприятная 20 39,2

Не оперированы 6 11,8

Всего 51 100

Необходимо отметить, что мы анализируем больных, оперированных в нашей клинике в течение 33 лет, что, безусловно, накладывает отпечаток на тактику лечения пациентов, оперированных в разные годы (в ранний период преобладали больные с далекозашедшей стадией заболевания и соответственно опухолью больших размеров с выраженными проявлениями, что заставляло в 1 очередь чаще оперировать более пораженную почку). Выполнение одномоментного пособия на обеих почках мы считаем крайне травматичным и нецелесообразным.

При двустороннем синхронном раке почек в зависимости от ряда причин могут быть предприняты: двусторонние ОСО in situ; нефрэктомия с одной стороны и ОСО с другой; экстракорпоральная ОСО с последующей аутотрансплантацией почки; билатеральная нефрэктомия или удаление единственной почки, с последующим пожизненным гемодиализом или проведением последнего как подготовительного этапа к трансплантации почки.

По нашему мнению, наиболее предпочтительным при двустороннем синхронном раке почек является осуществление ОСО in situ с обеих сторон. При этом в отличие от ОСО, проводимых по избирательным показаниям, при двустороннем раке почек правомочно также осуществление энуклеорезекции образования с удалением 0,5 см прилежащей ткани почки и энуклеации опухолевого узла в пределах псевдокапсулы почки (табл. 3).

загрузка...