Delist.ru

Технология и организация травматологической помощи в многопрофильной больнице крупного индустриального центра (05.09.2007)

Автор: Елфимов Павел Васильевич

После применения ПКСД периферической артерии у всех больных основной группы интраоперационно отмечено усиление пульсации артерии, повышение кровоточивости операционной раны, изменение окраски кожных покровов с мраморно-бледного до розового. В первые трое суток после операции у 172 из 208 пациентов отмечено «потепление» ладоней, исчезновение болей. В группе сравнения после проведенного комплексного медикаментозного общего и местного лечения у половины больных удалось достичь положительных субъективных ощущений только через месяц после начала лечения.

В ближайшем периоде у больных на 2–3 балла были оценены показатели реовазографии на 7-е сутки у 96 из 208 пациентов основной группы, в группе сравнения показатели остались на том же уровне, что и до лечения. У всех пациентов основной группы функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными, в то время как до операции они были отрицательны. К 30 суткам у 109 из 208 пациентов основной группы показатели были оценены на 2–3 балла, в группе сравнения они остались на том же уровне, что и до лечения. Даже к этому периоду ни у одного пациента функциональные пробы с нитроглицерином не стали положительными. К 3 месяцу у всех пациентов основной группы показатели достигли стадии компенсации (2–3 балла), в то время как в группе сравнения этой стадии достигли 9 из 102 человек. Функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными у этих же 9 пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Эффективность комплексного лечения больных с НТС в ближайший период

по данным реовазографии

В ближайшем периоде показатели (просветление фона, правильное расположение капилляров, равномерное движение эритроцитов) капилляроскопии были оценены на 2–3 балла с 7-х суток у 58 из 208 пациентов, с 30-х суток – у большинства больных основной

группы, через 3 месяца достигнутые показатели остались стабильными. В группе сравнения, несмотря на проводимое комплексное лечение с использованием специальных медикаментозных средств, показатели капилляроскопии к 7-м суткам остались на том же уровне, что и до лечения. К концу месяца только у 20% пациентов достигнута стадия компенсации, у основной части больных (около 70%) – стадия субкомпенсации. К концу 3-го месяца стадия компенсации и субкомпенсации наблюдалась у одинакового количества пациентов (46% случаев) (рис. 5).

В ближайшем периоде показатели УЗДГ сосудов конечностей у больных основной группы к 7-м суткам существенно не изменились. К 30-м суткам на больной конечности у большинства пациентов (80%) гемодинамически значимых нарушений не найдено. В то же время, на контралатеральной конечности в этот период отмечено в ряде случаев снижение скорости кровотока на уровне предплечья (12%). Через 3 месяца в исследуемых сосудах с обеих сторон гемодинамических нарушений не найдено.

В группе сравнения к 7-м и 30-м суткам, несмотря на проводимое комплексное лечение, показатели УЗДГ остались на том же уровне, что и до лечения. Через 3 месяца только в трети наблюдений эти показатели достигли нормальных величин, сопоставимых со здоровой конечностью.

При оценке вегетативного статуса, по данным компьютерной КИГ, определена нормализация систем регуляции (ПАРС 0–4 балла) в основной группе с 7-х суток у 102 из 208 пациентов, а с 30-х суток у 124 из 208 больных. Эта оценка к концу 3 месяца была во всех наблюдениях. Функциональное напряжение системы регуляции (4–6 баллов) к 7-м суткам оставалось у 19 пациентов, к 30-м суткам – у 8.

В группе сравнения только к концу 3 месяца оценки ПАРС (0–4 балла) достигли 9 из 102 пациентов. Данные компьютерной КИГ отражены на рисунке 6.

Рис. 6. Эффективность комплексного лечения больных с НТС с помощью КИГ

В отдаленном периоде cуммарный балльный показатель лечения, характеризующий отличные результаты в основной группе, был почти в 3 раза выше, чем в группе сравнения. Результаты предложенного комплексного лечения показали значительное превосходство интегрального показателя. Так, на 3 балла было оценено показателей в 3 раза более, чем при лечении традиционными методиками.

Использование комплексного лечения у больных с НТС, включающего ПКСД, позволило привести к нормализации вегетативного профиля, компенсации периферического кровотока, что способствовало улучшению результатов лечения (до 96% отличных результатов), в сравнении с традиционными методами лечения (до 53% отличных, 33% хороших и 14% удовлетворительных результатов – при консервативном ведении больных; и по 50% хороших и удовлетворительных результатов – после радикальных операций).

Использование криосимпатодеструкции периферической артерии дает экономическую эффективность 21,4, годовой экономический эффект от её внедрения ряда методик приносит экономический эффект в год около 2 млн.рублей.

Медико-социальная и экономическая эффективность внедрения организационно-информационной системы травматологической службы г. Екатеринбурга и инновационных хирургических технологий

Разработанная и внедренная система, а также поэтапная реорганизация травматологической службы г. Екатеринбурга позволили сформировать организационную композицию оказания медицинской помощи населению. Ее внедрение позволило без дополнительных финансовых вложений достигнуть высокой медико-социальной эффективности: уменьшить летальность от травм, увеличить оборот койки, хирургическую активность с 48 % до 63 %, сократить средний койко-день с 27,9 до 14,8.

Совместная работа с Министерством социальной защиты населения Свердловской области в рамках программы «Инвалид» дала возможность:

снизить первичную инвалидность от травм в г.Екатеринбурге на 17,6%, в том числе при травмах опорно-двигательного аппарата на 26%, органа зрения на 56%, прочих травм на 23,9%, положительные результаты достигнуты в медицинской реабилитации при производственных травмах, так первичная инвалидность от нее сократилась на 43,8%;

при производственной травме инвалидность повторно установлена в 16,7% случаев меньше, в том числе на 13% при скелетной травме, на 58,3% при прочей травме и на 26,9% при травме глаза;

- уровень повторной инвалидности снизился на 12,5%. Экономия средств за счет уменьшения затрат по выплате пенсий по инвалидности в результате снижения инвалидности, достигнутого при реализации мероприятий по медицинской и социальной реабилитации составляет более 32 млн.рублей в год. Если учесть, что больные получают пенсию и социальные льготы на протяжении многих лет, то такой эффект можно считать социально значимым. При отсутствии реализации программы “Инвалид” очевиден экономический ущерб в размере около 44 млн.рублей в год.

Экономическая целесообразность разработанной нами стационарозамещающей модели в отличие от известных состоит в том, что она не требует дополнительных вложений. При внедрении данной модели затраты на содержание больного сокращаются в среднем в 3-5 раз. Для достижения экономической эффективности при внедрении стационарозамещающих технологий в муниципальном здравоохранении нами был обоснован понижающий коэффициент, применяемый к оплате по реестрам- 0,88.

В результате проведенного исследования нами построена экономическая модель функционирования муниципального здравоохранения, сочетающая рациональное соотношение высокозатратных и ресурсосберегающих видов медицинской помощи населению.

Таким образом, использование хирургических инноваций в комплексном лечении последствий травм, проявляющихся нейродистрофических тканевых синдромов, позволило, в отличие от традиционных подходов, добиться стойких положительных результатов при любых локализациях повреждений. Применение системы оказания травматологической помощи, включающей инновационные организационные и информационные решения, дало возможность проводить профилактику возникновения синдрома.

За последние десять лет в крупном индустриальном центре прослеживается отчетливая тенденция роста уровня травматизма с 123,0 до 143,6 на 1000 населения. Количество травмированных выросло на 16%, потребность в госпитализации пострадавших возросла в три раза, показатель смертности от травм на догоспитальном этапе увеличился на 28,5%, повторная инвалидность – на 10,6%.

Для ликвидации выявленных зон неэффективности оказания травматологической помощи требуется внедрение новой системы управления качеством за счет организационно - методического объединения догоспитального и госпитального этапов, службы медико-социальной экспертизы и реабилитации.

У больных с последствиями и осложнениями травм различной локализации установлены изменения вегетативного профиля с преобладанием симпатикотонии, что приводит к суб- или декомпенсации периферического кровотока. Такой механизм патологического процесса лежит в основе нейродистрофических тканевых синдромов с различными клиническими проявлениями.

4. Нейродистрофические нарушения, независимо от их локализации, давности, степени тяжести, являются показанием к применению периартериальной криосимпатодеструкции в комплексном лечении таких пострадавших, поскольку циркуляторные нарушения, обусловленные симпатикотонией, присутствуют практически в любом варианте патологического процесса.

5. Использование периартериальной криосимпатодеструкции у больных с нейродистрофическим синдромом позволяет добиться позитивных результатов в 96% случаев. При традиционных вариантах лечения у половины больных в связи с особенностями вегетативного профиля и декомпенсацией периферического кровотока эффективность вмешательства в два раза ниже.

6. Использование информационно-аналитической системы по управлению травматологической службой обеспечило выявление зон низкой эффективности оказания травматологической помощи жителям промышленного центра.

7. Внедрение системы оказания травматологической помощи, включающей инновационные хирургические и организационные решения, позволило добиться стабилизации травматизма в крупном индустриальном центре, снизить число осложнений при последствиях травм, приводящих к инвалидности от НТС, на 12%. В целом, инвалидность от травм снижена на 31,5%, а летальность - в 1,6 раза, уменьшение затрат многопрофильной больницы на содержание больного - в 5 раз за период с 1998 – 2006 гг.

Практические рекомендации

Разработка и внедрение системы оказания травматологической помощи населению с учетом эпидемиологических особенностей травматизма в других регионах Российской Федерации позволит добиться снижения его уровня и улучшения качественных показателей лечения пациентов.

Проведение мониторирования показателей травматизма в многопрофильной больнице даст возможность оптимизировать емкость стационарного коечного фонда и перенести акцент на малозатратные стационарозамещающие технологии.

Системный подход к лечению больных с последствиями и осложнениями травм различных локализаций с позиций коррекции НТС, используя криохирургический метод, позволит сократить сроки лечения у таких больных и повысить его эффективность.

Использование предложенных информационных технологий обеспечит управление качеством лечебного процесса, как в многопрофильной больнице, так и на уровне травматологической службы крупного индустриального центра.

Применение комплекса организационно-информационных и хирургических инновационных технологий в системе оказания травматологической помощи в условиях многопрофильной больницы позволит снизить затраты лечебного учреждения на содержание больного за счет сокращения сроков лечения и оптимизации ресурсного обеспечения на их выполнение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Елфимов П. В., Кузнецова Н. Л., Рыбин А. В. Организация специализированной травматологической помощи в условиях многопрофильного стационара // Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики, управления здравоохранения им. Н. А. Семашко. – 2000. – С. 225-229.

2. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Хальфин Р.А., Рыбин А.В. Организация ортопедотравматологической помощи больным в условиях крупного административного центра // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2000. - №2. - С. 46-49.

3. Елфимов П.В., Хальфин Р.А., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Организационная модель травматологической службы в условиях крупного города // Травматология сегодня. – 2000. - № 2. - С. 3-7.

загрузка...