Delist.ru

Технология и организация травматологической помощи в многопрофильной больнице крупного индустриального центра (05.09.2007)

Автор: Елфимов Павел Васильевич

За контрольный образец значений показателей был принят уровень летальности в специализированных отделениях МУ ЦГБ № 23. В результате исследования отмечен факт высокого уровня летальности при ТЧМТ (до 80%), независимо от оснащённости, укомплектованности нейрохирургами, наличия выделенных травматологических коек. Он приближался к контрольному (52,2%) лишь в двух случаях: при высоком профессиональном уровне специалистов (2 из 78 лечебных учреждения) или оптимальной системе распределения потоков пострадавших с привлечением к оказанию помощи специалистов более высокого уровня (9 из 78 лечебных учреждения).

Аналогичные зависимости получены при анализе показателя летальности у пациентов с ПРБП (3,8%) при оказании специализированной помощи и 7,6% - при квалифицированной. Выявлено, что для ликвидации жизненно-опасных повреждений было более эффективно привлекать к оказанию помощи сотрудников Центра медицины катастроф. Низкий уровень летальности при ППОБ в 4 лечебных учреждениях (0,8%) из 78 (3,2%) был связан с оптимальным взаимодействием с другими ЛПУ.

Таким образом, результаты мониторинга основных показателей травматизма в крупном индустриальном центре положены в основу создания организационно-информационной системы оказания травматологической помощи. Она оптимизирована за счет объединения всех звеньев в замкнутую модель (скорую медицинскую помощь, травмпункты, стационары, травматологическое бюро медико-социальной экспертизы), привлечения межведомственных организаций к профилактике травматизма, инновационной экономической технологии (ЦАХ), использования информационных технологий и выявления зон неэффективности квалифицированной травматологической помощи.

Одной из сложных проблем травматологии является лечение последствий и осложнений травм, в связи с малой эффективностью и высокой затратностью. На наш взгляд, это связано с преимущественно локальным воздействием только на очаг повреждения. Мы рассматриваем клинические проявления последствий травм с позиции НТС.

Целью второго раздела было создание лечебно-диагностического алгоритма для больных с последствиями травм и их осложнениями за счет разработки инновационных хирургических технологий.

В условиях существующего дефицита финансовых средств важной задачей становится повышение эффективности использования имеющихся ресурсов без ухудшения качества предоставляемых услуг.

Предположено решение этой проблемы путем сочетания инновационных хирургических (криохирургический способ) и экономических (ЦАХ) технологий. Последствия травм в виде НТС можно рассматривать как ослабление нейроиммуноэндокринной регуляции, проявляющееся, в том числе, на уровне элементов соединительной ткани (рис. 3). Клиническая картина НТС складывалась из локальных симптомов поражения нервов и сосудов, а также признаков провоцирующего сопутствующего заболевания или травмы.

К локальным симптомам поражения нервов и сосудов были отнесены: двигательные нарушения, изменение чувствительности (гипоалгезия, реже гипералгезия, с сохранением глубокой чувствительности), вегетативно-сосудистые нарушения (изменение кожной температуры, трофические изменения кожи, волос, ногтей, региональные сосудистые нарушения в зоне иннервации отдельных нервов). Именно вегетативная составляющая вносит основной вклад в оптимальное обеспечение нервной регуляции гомеостаза. Соответственно, неотъемлемым показателем выздоровления и саногенеза является нормализация работы регуляторных механизмов и в том числе саморегуляции. В свою очередь интегративное лечение должно быть системным, поскольку оно направлено не

Рис. 3. Схема формирования НТС

только на пораженные структуры, но и на дестабилизирующий их дизрегуляторный компонент. В целом, нейродистрофические тканевые синдромы классифицируют как дефицитарные. Это то общее, что объединяет самые различные заболевания: симпатикотония и, как следствие, снижение периферического кровотока, которые можно использовать в качестве маркеров. Наряду с этим, перспективно разработать метод, универсальным началом которого была бы возможность устранить те патогенные влияния, разомкнуть тот патологический круг, разрушить ту сформировавшуюся патологическую систему, которая поддерживает дизрегуляцию.

Парасимпатическая нервная система не участвует в периваскулярной иннервации конечностей и обеспечивается постганглионарными симпатическими волокнами и сенсорными афферентами. Морфологической основой рефлекторной регуляции периферического кровоснабжения является наличие общего конечного пути симпатичес -

кой сосудистой иннервации. Дисфункция периваскулярной иннервации имеет общие закономерности: носит черты типового патологического процесса; обладает отчетливой структурной и функциональной самостоятельностью; содержит как адаптивные, так и патологические элементы.

Оценка периферического кровотока у больных с НТС выполнена по данным РВГ, УЗДГ и капилляроскопии. РВГ проведена у 208 больных основной группы и группы сравнения, а также 20 человек контрольной группы. Установлено достоверное (р ( 0,05) уменьшение реографического индекса по сравнению с контролем, снижение ниже контрольных коэффициента асимметрии (р ( 0,05) и угла наклона реокривой ( (р ( 0,05), наличие отрицательных функциональных проб (табл. 1).

По данным РВГ у больных с НТС установлено достоверное снижжение, по сравнению с контрольной группой, уровней магистрального и коллатерального кровотока, повышение тонуса сосудистой стенки с отрицательными функциональными пробами (как на поврежденной, так и на интактной кисти).

Таблица 1

Средние величины реографических показателей у больных с НТС

и в группе контроля

Показатели РВГ Больные с НТС, n = 208 Группа контроля, n = 20

M ( m M ( m

RUd 1,7 ( 0,02* 2,9 ( 0,02

RUs 2,2 ( 0,03* 2,8 ( 0,02

КА 0,5 ( 0,05* 0,1 ( 0,05

(d 71 ( 0,5* 82 ( 0,4

(s 73 ( 0,3* 81 ( 0,4

* – р < 0,05 – достоверность отличий от группы контроля.

Показатели РВГ: RU – реоиндекс, КА – коэффициент асимметрии, ( – угол наклона реокривой, d – правая, s – левая.

По результатам капилляроскопии нарушение микроциркуляции до стадии субкомпенсации выявлено у 149 из 208 пациентов при НТС. Оно характеризовалось уменьшением количества капилляров на 1–2 по сравнению с нормой, распространением патологического процесса на капилляры ногтевого ложа II пальца, мутным фоном, замедлением движения эритроцитов. У 70 больных определялся мутный фон, количество капилляров было уменьшено на 3–4 по сравнению с нормой, они слабо контурировались, часть из них была резко сужена, другая часть находилась в состоянии пареза, отдельные капилляры имели форму клубочков, что соответствовало стадии декомпенсации микроциркуляторного русла. В группе контроля нарушений микроциркуляции не выявлено.

Ультразвуковая допплерография артерий у пациентов с НТС и в группе контроля показала сохранение магистрального типа кровотока. Диаметр сосудов и скорость кровотока соответствовали нормальным показателям в обеих группах и не отличались на больной и здоровой конечностях. Скорость кровотока на здоровой конечности у больных с НТС была идентична таковой у группы контроля с обеих сторон. Выявлена асимметрия кровотока со снижением скоростных характеристик на больной конечности в 122 наблюдениях.

?????M?д

-троля установлено, что у всех пациентов имеется субкомпенсация или декомпенсация периферического кровотока, включая микроциркуляцию, в форме ишемии и венозного застоя крови, степень выраженности которых зависит от клинического проявления заболевания.

По данным компьютерной КИГ в исследуемой группе больных в 4% случаев выявлено минимальное напряжение систем регуляции (0–4 балла), характерное для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды; функциональное напряжение систем регуляции (4–6 баллов) – в 80%; состояние перенапряжения (6–8 баллов) – в 16%; состояние истощения (астенизации) систем регуляции (8–10 баллов) не наблюдалось ни в одном случае. Функциональные пробы (орто- и клиностатические) дополнительно выявили выраженные вегетативные сдвиги, как правило, в сторону преобладания симпатической активности (4–6 баллов) в 71% случаев и состояние перенапряжения (6–8 баллов) в 29% наблюдений. В группе контроля у всех выявлено состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции (0–4 балла), что характерно для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды. Больные с НТС в 96% случаев имели отклонения интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС) от нормы по сравнению с пациентами группы контроля (10% наблюдений, р < 0,05).

Данные компьютерной КИГ свидетельствуют о вегетативных сдвигах с выраженным преобладанием активности симпатического звена и функциональным напряжением системы регуляции у больных с НТС, об удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды у всех пациентов контрольной группы.

Типический характер реагирования периваскулярной иннервации при патологических процессах таит в себе большие диагностические и лечебные перспективы при последствиях травм любой локализации. Нами решено проводить периартериальную криосимпатодеструкцию периферической артерии, а для ее выполнения использовать криохирургический метод.

Методика криохирургического воздействия

Исследования выполнены при многообразной патологии, в результате объективного обследования была установлена однонаправленность патологического процесса, в их лечении был использован аналогичный подход и получены сопоставимые результаты. При НТС, локализующихся на голове, шее, верхних конечностях, криовоздействие выполняли на лучевой артерии по методике Н.Л. Кузнецовой (2000 г.).

Показанием к периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артерии являлись НТС. При НТС с клиническими проявлениями на нижних конечностях и желудочно-кишечном тракте, периартериальную десимпатизацию проводили на тыльной артерии стопы с аналогичной техникой операции.

в день, атаракс по 1/2 таблетки на ночь и спазган по 1 таблетке 2 раза в день также в течение двух недель.

Медикаментозное лечение группы сравнения имело существенные особенности и традиционно назначалось с учетом как этиологического фактора, степени и стадии заболевания, так и предшествовавшего лечения. Для медикаментозного лечения больных с НТС применялись адаптогены, биостимуляторы, витамины, анальгетики и спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты. У 62 больных из 208 пациентов группы сравнения не удалось достичь компенсации периферического кровотока, прогрессированием НТС и повлекло за собой необходимость выполнения традиционных травматичных операций.

Результаты исследования

Для объективной оценки результатов лечения нами предложена балльная шкала, в основу которой положены показатели РВГ, капилляроскопии и компьютерной КИГ. Каждый показатель оценивался по четырехбалльной системе.

загрузка...