Delist.ru

Технология и организация травматологической помощи в многопрофильной больнице крупного индустриального центра (05.09.2007)

Автор: Елфимов Павел Васильевич

За это время число пациентов, нуждающихся в госпитализации, увеличилось на 30%. Начиная с 1995 г. количество криминальных травм увеличилось – в 2,4 раза, уличных – в 3,2, транспортных – в 2,7 и производственных – в 1,9 раза, число сочетанных повреждений - на 32%. Среди лиц трудоспособного возраста смертность от травм составила 3,23 на 1000 населения в 1995 г. и 3,49 на 1000 в 2006 г. и заняла первое ранговое место (42% от общего числа умерших). Отмечен значительный прирост трудопотерь в результате преждевременной смертности у мужчин с 15,0 до 29,9 человеко-лет, у женщин этот показатель возрос с 8,4 до 16,4. По срокам временной нетрудоспособности травматизм вышел на третье место, а в удельном весе стойкой нетрудоспособности – на второе. Анализ повторной инвалидности показал рост ее уровня от 15,1 до 16,9.

При изучении распространенности и структуры травматизма в г. Екатеринбурге

установлено, что за весь период исследования наиболее частыми видами травматизма

были бытовой и криминальный.

Анализ работы травматологической службы проводился в течение двух временных интервалов: до создания специализированных травматологических отделений (с 1995 г. до 1997 г.) и после их открытия (с 1998 по 2006 г.г.).

Проведённые многофакторные исследования по распространённости травматизма и системе организации травматологической помощи населению крупного индустриального центра послужили основанием для разработки новой программы, в основу которой было заложено создание технологической системы, объединяющей все её этапы по замкнутому циклу (рис. 1).

С целью создания оптимальной модели взаимодействия службы скорой медицинской помощи и травматологических пунктов, программой предусматривался анализ потоков госпитализации, их коррекция, введение медицинского районирования. Были четко разделены потоки амбулаторной и госпитальной травмы, разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи при различных её видах. В практике работы стал использоваться мониторинговый контроль.

Все травмпункты города организационно-методически были закреплены за травматологическими стационарами. Этим была достигнута преемственность в работе

Рис. 1. Организационно-функциональная модель травматологической службы г. Екатеринбурга

амбулаторного и стационарного этапов лечения. Перенесен акцент деятельности травмпунктов с оказания экстренной помощи на долечивание больных и реабилитацию, Нами разработано и утверждено городским управлением здравоохранения “Положение о травмпункте”, подготовленное с учётом особенностей амбулаторной службы, в котором отражены единые подходы к организационным, лечебно-диагностическим, методическим, экспертным вопросам.

Предложенная нами реформа госпитального этапа шла с учётом специализации коечного фонда. Для проведения расчёта потребности населения в стационарной травматологической помощи, применялись методы математического моделирования. Процесс госпитализации рассматривался как система массового обслуживания и расчёт необходимого коечного фонда производился с помощью формулы Эрланга.

Основная роль в системе оказания травматологической помощи была отведена трём лечебным учреждениям крупного индустриального центра г. Екатеринбурга. Потоки поступления неотложных больных формировались на основании распоряжений ГУЗО с учётом районирования и радиуса доставки скорой медицинской помощи. Учитывая частоту сочетанных повреждений в структуре травм при наличии специализированных отделений многопрофильной больницы, основная часть пострадавших (67 %) получали травматологическую помощь в МУ ЦГБ № 23.

Исследования показали, что многопрофильная травматологическая больница имеет серьёзные преимущества перед другими лечебными учреждениями, оказывающими травматологическую помощь. Это связано с наличием в её структуре специализированных отделений для больных с различной локализацией повреждений, сочетанными травмами, гнойными осложнениями и сопутствующей патологией.

Первичная специализированная травматологическая помощь имеет ряд преимуществ:

- сокращение сроков диагностики на 30 – 50 минут (в зависимости от количества повреждений) за счёт комплексного осмотра специалистами разного профиля;

- уменьшение количества диагностических ошибок на 18%;

- снижение количества тактических ошибок на 22%;

- отсутствие необходимости приглашения внешних консультантов, вопросы диагностики и тактики лечения решаются оперативно своими штатными сотрудниками;

- оптимальный уровень диагностики за счет высокотехнологичного оборудования;

- обеспечение современным медицинским оборудованием позволяет применять высокотехнологичные лечебные методики, обеспечивающие скорое выздоровление с минимальными затратами;

- оказание помощи пациентам по замкнутому циклу, что позволяет обеспечить контроль качества лечения.

Технологическая модель оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице представлена на рисунке 2. Для обеспечения первично-специализированной помощи в составе многопрофильной больницы сформированы блоки: диагностический, лечебный, специализированной помощи, консультативный, реабилитационный.

Круглосуточно специализированную медицинскую помощь пострадавшим оказывает бригада травматологов, хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, лор-специалистов, челюстно-лицевых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов, лаборантов, терапевтов, согласно диагностическим и лечебным алгоритмам.

Внедрение разработанной системы оказания травматологической помощи с 1998-2006 г.г. по сравнению с уровнем 1995-1997 гг. позволило достичь снижения летальности с 4,6% до 2,9% (в 1,6 раза), роста хирургической активности на 24,4%, увеличения количества пролеченных больных на 36%, сокращения среднего койко-дня с 17,9 до 14,1 в специализированных стационарах, сокращения сроков временной нетрудоспособности с 21,1 до 16,6 дней (на 27%).

Количественные и качественные показатели работы травматологической службы с 2000-2002 гг. стабилизировались на уровне 2000 г., что требовало необходимости принятия других организационных решений.

Нами была разработана и внедрена программа «Профилактика травматизма». Для решения такой медико-социальной проблемы как травматизм мы разделили направления, решение которых зависит от системы здравоохранения (профилактика последствий травматизма) и не зависящие от него, так называемое межведомственное направление (устранение факторов риска). За модель была принята система профилактики в Орджоникидзевском районе г. Екатеринбурга, с самым высоким по городу уровнем криминогенности травматизма и концентрацией промышленных предприятий.

Предложенная комплексная научно-обоснованная система профилактики травматизма на основе межведомственного подхода, направленная на предупреждение возникновения травматических повреждений и их последствий, включена в областную

программу профилактики травматизма. Внедрение ее позволило снизить уровень травматизма на 1%, стабилизировать показатели уличного, производственного, транспортного травматизма.

Расчеты показали, что экономия от внедрения новых организационных и лечебно-диагностических технологий не покрывает растущий с каждым годом дефицит финансирования лечебных учреждений.

многопрофильном травматологическом комплексе, нами определены показания к лечению в условиях Центра амбулаторной хирургии и на этой основе разработана принципиально новая организационная модель. Ее суть видится в использовании имеющихся материальных и кадровых ресурсов лечебного учреждения, практически не требующих дополнительных капитальных вложений.

Сочетание круглосуточного и дневного стационаров позволяет: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения; рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы; внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Расчеты показали возможность повышения самокупаемости в дневном стационаре за счет ежедневного сокращения расходов на содержание больных в среднем в 5 раз.

Построена экономико-математическая модель функционирования многопрофильной больницы в структуре муниципального здравоохранения, сочетающая традиционную и инновационную формы оказания медицинской помощи, позволяющая достичь самоокупаемости в условиях рыночной экономики. С использованием метода математических подстановок нами было определено соотношение больных дневного и круглосуточного стационаров - 0,29:0,71, позволяющее поддерживать уровень экономической устойчивости, равный 1. Для достижения самоокупаемости доля больных Центра амбулаторной хирургии должна быть не менее 0,25 и круглосуточного стационара 0,75 в общем объеме, при постоянной величине больных круглосуточного стационара увеличение числа амбулаторных больных приведет к росту экономической устойчивости многопрофильной больницы в системе муниципального здравоохранения. Открытие ЦАХ дало возможность увеличить объем предоставления нуждающимся требуемых услуг без ущерба для здоровья на амбулаторном этапе в 4,3 раза. Общее количество больных, получивших медицинскую помощь возрасло в 1,5 раза.

На основании результатов исследований были разработаны алгоритмы, которые позволили формализовать систему организации травматологической помощи жителям крупного индустриального центра и оптимизировать её. Алгоритмы, положенные в основу предложенной технологии деятельности администрации лечебного учреждения, направлены на повышение эффективности функционирования лечебного учреждения. Формализация предложенной нами системы с разработкой концептуальных и алгоритмических моделей, а также построение иерархических моделей, структур, заинтересованных в процессе организации лиц, актуальны в период реформирования

системы здравоохранения, когда большое количество пострадавших по различным причинам (экономическим, географическим и т. д.) оказываются отсеченными от современных высокотехнологичных методов оказания травматологической помощи.

Результаты методов исследования, алгоритмы и технологии организации системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра оформлены в портал.

Портал реализован в виде компьютерного инструментария и может быть использован как системно-информационная поддержка пациентов, их семей и работодателей, медицинских специалистов, менеджеров и представителей вспомогательных структур (экономистов, бухгалтеров, специалистов по информационным системам и технологиям, системотехников и т.д.). Он обеспечивает эффективность разрешения как обычных текущих, так и нестандартных, сложных проблемных ситуаций, экономит временные ресурсы, что позволяет создать условия для повышения эффективности оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра.

Полученные в рамках исследования результаты послужили основанием для создания модифицированной организационно-информационной системы оказания травматологической помощи в условиях многопрофильной больницы.

Усовершенствованная система, в отличие от прототипа, ориентирована на специализированную травматологическую помощь жителям крупного промышленного центра. Она адаптирована к условиям многопрофильной больницы. Предложенная система является открытой и может быть внедрена на базе других ЛПУ. Технология применения организационно-информационной системы представляет собой циклическую последовательность оказания многопрофильной медицинской помощи пациетам с травмами.

Предложены следующие критерии эффективности лечения последствий и осложнения травм, определяющие уровень качества: 1) полное восстановление структурных и функциональных нарушений; 2) восстановление функций с сохранением структурных изменений, поддающихся коррекции; 3) положительная динамика при сохранении структурных изменений; 4) отсутствие динамики.

Учитывая тот факт, что в г. Екатеринбурге оказывается только первично-специализированная травматологическая помощь, для выявления зон неэффективности квалифицированной помощи был проведен ее анализ на примере ЛПУ Свердловской области и проведена оценка ряда маркеров работы. В качестве таких маркёров были выбраны: лицензионный уровень ЛПУ, территориальный округ, выполнение медико-экономических стандартов при тяжёлой черепно-мозговой травме (ТЧМТ), проникающих ранениях брюшной полости (ПРБП) и переломах проксимального отдела бедра (ППОБ). Проведён анализ по 78 лечебным учреждениям 7 округов Свердловской области количества пострадавших, уровня летальности и числа переводов в другие ЛПУ. Изучена организационная структура отделений (наличие реанимационных, травматологических и хирургических коек) и кадровый состав (укомплектованность и квалификация травматологов, хирургов, нейрохирургов, реаниматологов). Установлено, что треть из этих учреждений, оказывающих травматологическую помощь, имеют уровень лицензирования III-А, четверть - III-Б, 8 – IV – А, 5 – IV – Б. За 5 последних лет в лечебных учреждениях пролечено 5 тысяч пациентов с ТЧМТ, 6 тысяч пациентов – с ПРБП и более 8 тысяч – с ППОБ.

загрузка...