Delist.ru

Технология и организация травматологической помощи в многопрофильной больнице крупного индустриального центра (05.09.2007)

Автор: Елфимов Павел Васильевич

6. Разработать информационно-аналитическую программу для управления качеством медицинской помощи травматологическим больным.

Научная новизна

Представлен анализ распространенности травматизма в крупном промышленном центре и его административно-территориальных образованиях за период 1995-2006 гг. Разработана и научно обоснована система оказания медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильной больницы, позволяющая проводить профилактику последствий травм и их осложнений. Предложена информационно-аналитическая программа для управления медицинской помощью травматологическим больным на региональном уровне. Впервые обоснована целесообразность использования периартериальной криосимпатодеструкции в лечении последствий и осложнений травм, проявляющихся нейродистрофическим тканевым синдромом. Установлено, что их развитие нередко сопровождается преимущественно циркуляторными нарушениями, обусловленными симпатикотонией. Определены показания к проведению периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий при нейродистрофическом тканевом синдроме. Доказано, что её применение позволяет добиться положительного результата, не прибегая к травматичным хирургическим вмешательствам. Предложен ряд инновационных хирургических технологий в лечении травм различной локализации, с целью уменьшения травматичности проведения операции, минимизации повреждения тканей, что способствует снижению риска развития последствий и осложнений. Создан пакет алгоритмических моделей системы организации травматологической помощи.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили научно обосновать и совершенствовать систему организации травматологической помощи больным многопрофильной больницы крупного индустриального центра. Внедрение системы способствовало стабилизации уровня распространенности травматизма, снижению летальности и инвалидности от травм, повышению качества оказания травматологической помощи, а также уменьшению экономических затрат на лечение пострадавших и реабилитацию инвалидов от травм. Внедрение стационарзамещающих технологий (Центр амбулаторной хирургии) дало возможность минимизировать затраты муниципальной больницы на лечение больных травматологического профиля путём переноса акцента на оказание амбулаторной помощи. Применение периартериальной криосимпатодеструкции в лечении больных с последствиями и осложнениями травм, проявляющихся нейродистрофическим тканевым синдромом, позволило улучшить результаты, снизить число рецидивов и сроки временной нетрудоспособности.

Положения, выносимые на защиту:

Мониторинг показателей травматизма, положенный в основу оценки эффективности оказания помощи травматологическим больным в крупном индустриальном центре, позволяет выявить зоны неэффективности и разработать новую систему управления качеством. Внедрение инновационных организационных и информационных технологий дает возможность сократить число неудовлетворительных исходов при последствиях и осложнениях травм, сократить инвалидность, летальность, добиться повышения экономической эффективности лечения.

Наиболее частым проявлением последствий травм различных локализаций является нейродистрофическим тканевым синдромом, который характеризуется однонаправленным развитием патологического процесса за счет дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) и нарушения периферического кровотока, которыми обусловлена тяжесть заболевания.

Универсальность патологических реакций, развивающихся при последствиях травм в виде нейродистрофического тканевого синдрома является основанием к применению периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий, что позволяет достичь компенсации периферического кровотока, нормализации состояния ВНС и избежать прогрессирования дистрофических нарушений в тканях.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность муниципального учреждения ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга, ГУЗ ДБВЛ НПРЦ «Бонум», МСЧ ОАО «УЭТМ», Министерства здравоохранения Свердловской области, Городского управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга, Министерства социальной защиты Свердловской области, кафедры травматологии ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии», кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава».

По материалам исследований подготовлены и изданы следующие нормативные документы: Городская целевая комплексная программа “Травматология” от 05.01.2000 г.; Постановление главы администрации Орджоникидзевского района № 498 от 25.05.2001 г. «О реализации целевой программы «Профилактика травматизма в Орджоникидзевском районе»; Решение коллегии администрации Орджоникидзевского района от 04.07.2002 г. «О реализации программы профилактики травматизма в Орджоникидзевском районе»; Областная целевая программа «Профилактика травматизма и организация травматологической помощи населению Свердловской области».

По материалам исследований подготовлены и изданы приказы управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга:

О реорганизации стационарной травматологической службы в Орджоникидзевском районе (от 14.02.1997 г. № 70); О профиле травматологических коек в ЦГБ № 23 (от 04.04.1997 г. № 158); О создании городского центра гнойной остеологии на базе ЦГБ № 23 (от 25.09.1998 г. № 441); Об увеличении объёма стационарозамещающих технологий в травматологии (от 12.10.1999 г. № 226); О диспансеризации пациентов травматологического профиля (от 06.12.1999 г. № 255); О создании центра торакоабдоминальной травмы на базе травматологического отделения ЦГБ № 23 (от 22.05.2000 г. № 257); О создании городского центра восстановительного лечения больных ортопедотравматологического профиля на базе травматологического отделения ЦГБ № 23 (от 05.06.2000 г. № 286); Об утверждении сборника материалов “Положение о травмпункте” (от 05.07.2000 г. № 350); О реорганизации офтальмологической и ЛОР-службы в связи с закрытием ГКБ СМП (от 28.08.2000 г. № 438); О создании центра неотложной отоларингологической помощи на базе ЛОР-отделения ЦГБ № 23 (от 08.09.2000 г. № 460).

Апробация результатов исследования. Основные положения исследовательской работы были доложены и обсуждены:

На юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (г. Москва, сентябрь 2001 г.); на юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 23 г. Екатеринбурга (г. Екатеринбург, 2001 г.); на научно-практической конференции «Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапах» (г. Екатеринбург, 2002 г.); на международной конференции «10-летие социальной работы в России» (Екатеринбург, 2002); на научно-практической конференции “Медицина будущего” (г. Краснодар, 2002 г.); на конференции “Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей” (г. Москва, 2003 г.); на XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005 г.), на конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (г. Москва, 2005 г.), на всероссийской научно-практической конференции: «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2005 г.); на XVII Свердловской областной конференции онкологов, посвященной 75-летию онкологической службы Свердловской области «Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований» (г. Екатеринбург, 2005 г.), на региональной научной конференции «Специализированная скорая медицинская помощь» (г. Екатеринбург, 2005 г.); на Х отчетной конференции молодых ученых ГОУ ВПО УГТУ-УПИ (г. Екатеринбург, 2006 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Инженерия и инновационные технологии в медицине» (г. Екатеринбург, 2006 г.), на межрегиональной конференции «Новое в травматологии» (г. Екатеринбург, 2006 г.), на II Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2006 г.), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2007 г.), на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (г. Москва, 2007 г.); на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы травматологии» (г. Екатеринбург, 2007 г.).

Работе присвоен номер государственной регистрации № 01.2.00700563.

Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию травматологической помощи жителям г. Екатеринбурга и лечебных учреждений Свердловской области, по годовым отчетам стационаров и травмпунктов, МУ «Скорая медицинская помощь», Министерства социальной защиты населения Свердловской области за 9 лет. В МУ Центральная городская больница № 23 им обработано 8160 амбулаторных карт и историй болезни пациентов с травмами различной локализации и обобщены результаты лечения 625 пациентов с нейродистрофическим тканевым синдромом.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 66 научных работы, в том числе 10 в рецензируемой печати.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 270 страницах компьютерной печати, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 145 русскоязычных и 61 иностранный источников. Работа иллюстрирована 60 таблицами, 48 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами исследования проводился анализ динамики и уровней травматизма в крупном индустриальном центре – г. Екатеринбурге за период 1995 – 2006 гг.

Для оценки эффективности инновационных хирургических технологий, предло -

женных с целью коррекции нейродистрофического тканевого синдрома (НТС), как проявления последствий и осложнений травм, были сформированы 3 группы больных (n=625).

Первую (основную) группу составили 425 пациентов, в комплексное лечение которым была включена периартериальная криосимпатодструкция (ПКСД) сосудов предплечья или стопы. Данная группа была набрана среди больных, обратившихся на городской консультативный прием по поводу посттравматических процессов, последствий и осложнений травм, проявившихся НТС, в сроки от 2 недель до 12 лет со времени возникновения заболевания и в связи с неэффективностью проводимого ранее лечения.

Вторую группу (группу сравнения) составили 200 пациентов, которые получили традиционное комплексное лечение в травматологическом пункте МУ ЦГБ № 23 или специализированных отделениях многопрофильной больницы.

Обе группы пациентов сформированы методом случайной выборки, репре- зентативны по своему составу и отличались тактикой хирургического лечения.

С целью определения степени выраженности функциональных нарушений ВНС и периферического кровотока при нейродистрофическом тканевом синдроме сопоставлены соответствующие показатели у больных и практически здоровых. В связи с этим выделена контрольная группа – 20 человек, аналогичных по полу и возрасту, обследованных в МСЧ ОАО «УЭТМ» во время периодических профосмотров, не предъявлявших жалоб, характерных для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Методы исследования. В работе были использованы следующие методы: аналитический, регрессионного анализа, экспертных оценок, моделирования, дерева решений, клинический, рентгенологический и электронейрофизиологический. Клинические исследования проведены на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими нормами ВОЗ (Женева, 1993). Клинический метод исследования больных был основан на результатах осмотра профильных специалистов – по показаниям. Для изучения степени выраженности нарушений перифе -

рического кровотока при НТС до и после комплексного лечения выполнены: реовазография сосудов конечностей (РВГ), капилляроскопия, ультразвуковая допплерография конечностей (УЗДГ). Исследования выполнены на базе отделения функциональной диагностики МСЧ ОАО «УЭТМ».

РВГ выполнена отечественным реографом РГ4-5Ц-«Кредо» и PC Pentium-I. Для проведения обследования применены электроды, расположенные в стандартных точках по тетраполярной методике. РВГ позволяла оценить общий кровоток в исследуемом сегменте, состояние коллатерального кровообращения. Для характеристики венозного оттока и функционального состояния средних по диаметру артериол кисти проведена оценка визуальных показателей реовазограммы по реографическому индексу (Ри), коэффициенту асимметрии (Ка), углу наклона реографической кривой к изолинии (?), приросту пульсового кровенаполнения после приема нитроглицерина (КНd и КНs), форме реограммы. Расчет осуществлен по стандартной методике (Фишкин В.И., 1981).

Анализ капилляроскопических данных проводился по общепринятой методике (Скульский Н.А., 1930; Казначеев В.П., 1975). Производилась оценка общего капилляроскопического фона, количества функционирующих капилляров в поле зрения, длины капиллярных петель, ширины просвета артериальной и венозной бранши, характера кровотока, а также согласно схеме капилляроскопической картины ногтевого ложа по Dejmal (1968).

Обследование методом УЗДГ выполнено с помощью постоянноволновых датчиков частотой 4 МГц и 8 МГц на ультразвуковом портативном допплеровском комплексе «Премьер». Заключение давали на основании сравнительного анализа диаметров сосудов и скорости кровотока в них на симметричных участках.

Исследования вегетативной нервной системы проведены с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) на аппарате Fukuda DENSHI Gardimax FX-326 U по стандартной методике. Оценку полученных параметров производили по среднеквадратическому отклонению (?), коэффициенту вариации (V), моде (Мо), амплитуде моды (АМо), вариационному размаху (?Х), индексу вегетативного равновесия (ИВР), вегетативному показателю ритма (ВПР), показателю адекватности процессов регуляции (ПАПР), индексу напряжения регуляторных систем (ИН). Для общей характеристики активности регуляторных систем высчитывали интегральный показатель в виде суммы условных баллов (от 0 до 10) – показатель активности регуляторных систем (ПАРС). При этом указывали отдельно сумму положительных и отрицательных значений, характеризующих сдвиги в состоянии регуляторных механизмов по значению ПАРС.

Для проведения ПКСД сосудов предплечья и кисти был использован криохирургический портативный криокаутер КХ 3А/Б фирмы «Хирана».

Обработка первичных данных произведена с помощью программного комплекса «STATISTICA v5.5А» в среде Windows XP и «Биостат», при этом использовали следующие методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений; достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента; использовался критерий ?2 – различия считали достоверными для P<0,05 и P<0,001. Статистическая обработка данных проводилась совместно с кафедрой «Вычислительной техники» УГТУ-УПИ, специальность «Информационные системы и технологии в медицине» (Зав. кафедрой профессор, д.т.н. Гольдштейн С.Л.).

Экономический эффект от проведения инновационных хирургических методик был определен по формуле:

Э = [(Б1 * T?? * Р) + (Л1 * T?К * Р)], где

Б1 – среднегодовой размер пособия по временной нетрудоспособности 1 работника за счет средств социального страхования; T?К – разница в продолжительности лечения больного в данном периоде по сравнению с базисным периодом (или в данных условиях по сравнению с базисными условиями) в календарных днях; T?? – разница в продолжительности лечения в рабочих днях; Р – число пролеченных больных; Л1 – фактическая стоимость 1 койко-дня в стационаре. Экономическая эффективность (Эф) рассчитана по формуле: Эф = Э/З, где Э – экономический эффект, З – затраты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа представлена двумя разделами. Целью первого раздела было изучение частоты, структуры, характера, особенностей травм, их последствий и осложнений, разработка и внедрение системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра

Уровень травматизма в г. Екатеринбурге колебался в пределах от 123,0 на 1000 населения в 1995 г. до 143,6 на 1000 населения в 2006 г. Установлено, что количество травматологических вызовов службы скорой медицинской помощи возросло на 16% и составило в общей структуре 12% (2 место в удельном весе вызовов после терапевтических). Летальность от травм на догоспитальном этапе имела тенденцию к росту с 0,98 до 1,1 (на 10%). Показатель погибших до приезда бригады возрос с 0,9 до 0,98 (на 9,1%), характеризуя тяжесть повреждений.

загрузка...