Delist.ru

Оптимизация лечебно-диагностического процесса у больных артериальной гипертензией на догоспитальном этапе (05.09.2007)

Автор: Чеснокова Ирина Владимировна

Увеличение массы тела за последние 5 лет 86 59,7 ** 13 36,1 **

Частые конфликтные ситуации на работе и дома

Наличие у ближайших родственников АГ

Обозначения: *- различия статистически достоверны (р ? 0,05);

** - различия статистически достоверны (р ? 0,01)

Для пациентов из группы НТ по сравнению с группой ЭТ характерна низкая физическая активность на фоне прироста массы тела, склонность к избыточному употреблению соленой пищи, частые конфликтные ситуации и гипертензивные кризы, а также наличие АГ у ближайших родственников.

Комплексное сочетание перечисленных факторов, являющихся по данным ряда исследований звеньями одной цепи, особенно важно и, по-видимому, может быть объяснено тем, что у больных с резистентной АГ, происходит активация симпатического компонента ВНС, противодействующего понижению АД (Troisi R.J. и соавт., 1991; Bao W и соавт., 1995.; Волков В.С. и соавт., 2004.; Ольбинская Л.И. и соавт., 2004). Кроме того, установлено, что сами антигипертензивные препараты могут оказывать разнонаправленное влияние на ВНС (Венцель Р.Р., Фурменкова Ю.В., 2002.; Маколкин В.И., 2006).

В связи с этим перед назначением гипотензивной терапии важно осуществлять комплексную оценку ВНС с определением преобладающего тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, учитывающую специфические маркеры повышенного тонуса СНС со стороны системы кровообращения и доступную к применению в амбулаторных условиях.

Комплексная оценка преобладающего тонуса вегетативной нервной системы у гипертензивных пациентов.

С этой целью нами (в соавторстве с Ю.Н. Черновым) был разработан и внедрен «Способ комплексной оценки преобладающего тонуса вегетативной нервной системы». Способ осуществляется следующим образом. Проводиться тестирование пациента с помощью теста-опросника, включающего симптомы, характерные для преобладания симпатического и парасимпатического компонентов ВНС. При оценке результатов тестирования отдельно производится подсчет суммы баллов симпатических реакций (СБСР) и суммы баллов парасимпатических реакций (СБПР). Далее из большего значения величины балов вычитают меньшее значение. Определение вегетативного показателя ритма пульса (ВПРП) проводится на основе пульсометрии по формуле :

По% - величина наиболее часто встречающегося показателя частоты пульса, выраженная в процентах от числа измерений; По - абсолютная величина наиболее часто встречающегося показателя частоты пульса; ?Х - разница между максимальным и минимальным значением частоты пульса.

Вегетативный индекс (ВИ) рассчитывается по формуле:

ВИ = (1 – АДд /ЧСС) · 100,

где АДд – диастолическое АД, ЧСС – частота сердечных сокращений.

Истинный ритм синусового узла (ИРСУ) рассчитывается по формуле

ИРСУ = 117,2 – 0,54·возраст (в годах).

Находится ?ИРСУ - разница между частотой сердечных сокращений (ЧСС) и расчетной величиной ИРСУ.

„<с]„Їя^„\

]„Їя^„\

6зателей к соответствующей группе. Если значения 2-х показателей соответствуют симпатическому или парасимпатическому тонусу, а 2-х других смешанному тонусу, то преобладающий тонус расценивается как смешанный. Если значения 2-х показателей соответствуют симпатическому тонусу, а 2-х других парасимпатическому тонусу, то преобладающий тонус расценивается как смешанный.

Таблица 5.

Данные для итоговой оценки преобладающего тонуса СНС

Показатели Симпатический тонус Парасимпатический тонус Смешанный тонус

ВИ + значение - значение значение близкое к 0 (-1 – +1)

ВПРП < 0,5 > 1 0,5 –1,0

+ значение - значение значение близкое к 0 (-1 – +1)

Результаты тестирования СБСР-СБПСР?10 СБПСР – СБСР ? 10 СБПСР – СБСР < 10 или

СБПСР – СБСР < 10

Результаты исследования вегетативного статуса и СМАД у пациентов с АГ

На основе описанной методике было осуществлено разделение больных по преобладающему вегетативному тонусу. Для пациентов из группы НТ (n = 144) разделение на группы осуществлялось с учетом степени и стадии АГ. В обеих исследуемых группах преобладали пациенты со смешанным симпатическим тонусом, при этом их процентное содержание в группе НТ статистически достоверно превышало данный показатель в группе ЭТ (р ? 0,05). Далее по частоте встречаемости разместились симпатотоники: в группе НТ их относительное содержание (31,9%) было статистически достоверно (?0,05) выше, чем в группе ЭТ (19,4%). В обеих группах реже всего встречались парасимпатотоники (25,0 % и 22,9 % соответственно), при этом парасимпатический тонус статистически достоверно (?0,05) преобладал в группе ЭТ. Нами установлено, что тип преобладающего вегетативного тонуса меняется в зависимости от стадии АГ и не имеет четкой закономерности у пациентов с различной степенью АГ. Другими исследователями также была выявлена динамика вегетативного тонуса пациентов по мере прогрессирования АГ. При этом направление этой динамики отдельными авторами определялось различное. Так в исследованиях Н.Н. Боровкова с соавторами (2004) установлено, что у больных АГ пожилого возраста отмечается относительная симпатикотония, связанная с уменьшением парасимпатических воздействий на ССС. Е.В. Шляхто (2003) считает, что на более поздних этапах развития ГБ активность СНС снижается вследствие адаптационной реакции в ответ на повышении АД, что полностью согласуется с полученными нами данными. Снижение симпатической активности можно расценивать как перенапряжение адаптационных механизмов ВНС вследствие реакции на длительно существующую гипертензию. При этом нельзя исключить как фактор, ведущий к уменьшению симпатической импульсации, снижение чувствительности сосудистых адренорецепторов к катехоламинам по мере прогрессирования заболевания и дальнейшего повышения АД. Мы не изучали адренорецепторы у пациентов с АГ, но В.А Алмазов и коллеги (2003) , а также T. Inagami (1988) и O. Iimura (1989) сообщали, что при АГ изменяется не только количество, но и чувствительность адренорецепторов к катехоламинам.

Всему изучаемому контингенту проводилось суточное мониторирование АД с определением стандартных показателей, из которых были выделены наиболее значимые для оценки состояния системы контроля АД и его вегетативной регуляции – ЧСС, варЧСС, СНСЧСС, ДП, срСАД, варСАД, СНССАД (СИ), ИВСАД, ВУПСАД, махИУЧ. Учитывался также тип кривой, отражающей динамику САД в ночные часы (СНССАД) и величина ИМТ. Перечисленные показатели оценивались комплексно у всех пациентов с АГ, а также отслеживались в сравнении внутри групп ЭТ и НТ.

Это позволило более углубленно изучить вегетативный статус в категории пациентов с неэффективной антигипертензивной терапией (группа НТ) с учетом динамики преобладающего вегетативного тонуса на протяжении суток с выделением периодов «день» и «ночь». По значениям вегетативных показателей (ВИ, ВПРП, ?РСУср) за периоды «день», «ночь», «сутки», а также данным теста для оценки состояния вегетативной нервной системы все пациенты группы НТ были разделены на 4 подгруппы. В первую подгруппу (№ 1) вошли пациенты с преобладающим симпатическим тонусом в течение всех суток (n = 46). Вторая и третья подгруппы состояли из пациентов со смешанным вегетативным тонусом, имеющим определенную суточную (хронобиологическую) закономерность. Так подгруппа № 2 (n = 42) состояла из пациентов, являющихся симпатотониками в ночные часы, а подгруппа № 3 (n = 23) – в дневные. Четвертая подгруппа (n = 33) включала больных с преобладающим парасимпатическим тонусом в течение всех суток.

При анализе основных параметров СМАД пациентов в группах НТ и ЭТ получены следующие результаты (таблица 6).

Исследование пациентов с неффективной антигипертензивной терапией выявило существенные различия по ряду гемодинамических параметров по сравнению с пациентами, у которых терапия оказалась эффективной. Пациентов из группы НТ отличает более высокая частота и вариабельность сердечного ритма, сочетающаяся с недостаточной степенью снижения ЧСС в ночные часы. Закономерно, что они имеют б?льшие значения систолического, диастолического, пульсового и среднего гемодинамического АД. При этом повышение абсолютных значений АД в группе НТ сопровождается также повышением вариабельности данного показателя и ростом величины его подъема в утренние часы на фоне уменьшения его снижения в ночные часы. Комплексные гемодинамические показатели (ДП и махИУЧ) и значение ИМТ у гипертензивных пациентов, не достигших целевых значений АД, также превышают таковые в группе ЭТ.

Внутри групп ЭТ и НТ, атак же выделенных четырех подгрупп группы НТ была изучена суточная динамика АД и проведена классификация пациентов с учетом величины СНССАД, то есть СИ. Результаты представлены на диаграммах (рис. 1,2).

Рис. 1. Диаграмма распределения пациентов по типам суточной

кривой АД внутри групп НТ и ЭТ.

Рис. 2. Диаграмма распределения пациентов по типам суточной

кривой АД внутри подгрупп группы НТ.

В общем контингенте больных НТ преобладали дипперы (33,3%) и нон-дипперы (31,3%), Овер-дипперы среди пациентов НТ с повышенным симпатическим тонусом вообще отсутствовали. Пациенты-парасимпатоники оказались наиболее близкими к группе ЭТ по процентному соотношению всех вариантов СИ. Значение ИМТ также зависело от типа СИ, и было статистически достоверно повышено у нон-дипперов и найт-пикеров.

загрузка...