Методы контроля безопасности Количество больных (в %), которым контроль осуществлялся

Дневной стационар амбулаторный прием

ТД калий крови 0 0

мочевина крови 12,4 9,3

глюкоза крови 18,6 9,7

БАБ ЭКГ 51,2 13,6

БКК ЭКГ 35,5 10,2

иАПФ калий крови 0 0

креатинин крови 4,6 2,3

общий анализ крови 23,8 18,5

ААБ ЭКГ 33,3 ?

(метилдопа) печеночные пробы ? 0

общий анализ крови ? 33,3

Анализ диагностированных АКС выявил следующее. Наиболее часто течение АГ осложнялось цереброваскулярной патологией (84,7% пациентов), при этом ОНМК отмечено в анамнезе у 19 больных. На втором месте по распространенности оказалась ИБС (58,5%), формы которой распределились следующим образом: стенокардия - 69 человек, инфаркт миокарда в анамнезе - 21 человек, атеросклеротический кардиосклероз - 28 человек. ХСН отмечалась у 26,3% пациентов. Во всех случаях это была сердечная недостаточность I - II функциональных классов. Поскольку на выбор антигипертензивных препаратов оказывают влияние не только состояния, ассоциированные с АГ, но и наличие сопутствующей патологии, которая в анализируемом контингенте была представлена хроническими обструктивными болезнями легких (27,1%), хроническими заболеваниями органов пищеварения (46,9%), хроническими заболеваниями почек без почечной недостаточности (12,3%), сахарным диабетом 2 типа (8,2%) и доброкачественной гиперплазией простаты (7,5%).

Далее проводился клинико-фармакологический анализ терапии АГ у данного контингента больных. Оценивалось соответствие проводимой терапии стандартам фармакотерапии АГ с учетом степени, стадии и наличия ассоциированных и сопутствующих патологических состояний. Проверялось наличие оценки эффективности терапии лечащим врачом, наличие корригирующих действий со стороны лечащего врача в процессе курации. Особенностью ведения больных в условиях дневного стационара поликлиники является решение краткосрочных задач фармакотерапии, к которым относятся:

снижение АД не менее, чем на 10% от исходных значений;

достижение состояния «контролируемой артериальной гипертензии», которое подразумевает отсутствие гипертонических кризов, хорошее качество жизни, модифицирующее влияние на факторы риска.

В связи с вышеизложенным, для больных, находящихся в дневном стационаре (длительность пребывания в соответствие со стандартами 10 -14 дней) терапия признавалась эффективной при снижении систолического АД клинического на 15 мм рт. ст., а диастолического АД клинического на 10 мм рт. ст. от исходного уровня, что было достигнуто в 76,2% всех карт. Первичной конечной точкой в процессе амбулаторной курации пациентов с АГ может считаться достижение целевого уровня АД <140/90 мм рт. ст. для всех категорий пациентов, за исключением больных сахарным диабетом, у которых целевым считали снижение уровня АД менее 130/85 мм рт. ст. В качестве экспертной оценки допустим уровень 140/90 мм рт. ст. Целевое АД должно было быть достигнуто в течение 6 –12 недель от начала лечения. У амбулаторных больных фармакотерапия оказалась эффективной в 48,5% случаев.

За анализируемый временной интервал курируемые пациенты неоднократно посещали врача, а в некоторых случаях дважды проходили лечение в дневном стационаре, что сделало возможным проследить динамику антигипертензивной терапии. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Динамика распределения применяемых антигипертензивных препаратов по группам в процессе амбулаторной и стационарной курации.

Количество назначений

Первичное обращение Повторное обращение

дневной

стационар (n=78) амбулаторная курация (n=56) дневной

стационар (n=27) амбулаторная курация (n=42)

Препараты для лечения АГ Абс. % Абс. % Абс. % Р Абс. % р

Диуретики 21 27 12 21 17 63 ? 0,001 18 43 ? 0,001

Ингибиторы АПФ 63 81 23 41 25 93 ?0,05 36 86 ? 0,001

?- адреноблокаторы 55 71 22 39 20 74 >0,05 25 60 ? 0,05

?- адреноблокаторы 1 1 0 0 2 7 ? 0 0 ?

Блокаторы кальциевых каналов 33 42 21 37 10 37 >0,05 13 31 >0,05

Препараты центрального действия 0 0 6 11 0 0 ? 4 2 >0,05

Миотропные спазмолитики 4 5 3 5 3 11 >0,05 2 10 > 0,05

Комбинированные препараты 14 18 8 14 12 44 ?0,05 10 24 ?0,05

Сравнение полученных данных с результатами фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии в России ПИФАГОР показало сходство приоритетного распределения групп препаратов (Леонова М.В., Белоусов Д.Ю.и соавт., 2004). Основу назначений составляют четыре класса антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (иАПФ), ?-адреноблокаторы (БАБ), тиазидные диуретики (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК), сократилось применение так называемых «устаревших препаратов» - миотропных спазмолитиков и клофелина. Так лидерами по частоте назначения в обоих случаях явились препараты из группы иАПФ, внутри самой группы предпочтение было отдано эналаприлу и каптоприлу. На втором месте оказались препараты из группы БАБ, при этом чаще всего назначались атенолол и метопролол, что также совпадает с общероссийскими данными. ТД по частоте назначаемости заняли третье место и были, прежде всего, представлены двумя препаратами – гипотиазид и индапамид. Далее расположились БКК, в обоих случаях предпочтение было отдано препаратам короткого действия. Реже всего назначались ?-адреноблокаторы и препараты центрального действия. Не получили должного распространения антагонисты рецепторов ангиотензина II и агонисты имидазолиновых рецепторов. При проведении комбинированной антигипертензивной терапии в исследовании ПИФАГОР предпочтение отдавалось свободным комбинациям препаратов (73%) и только 21% врачей использовал в своей практике готовые комбинированные формы препаратов. В собственном исследовании установлено, что готовые комбинированные антигипертензивные препараты назначались необоснованно редко (14-18 % случаев при первичной курации), учитывая, что они представляют собой рекомендованные комбинации в оптимальных дозах. При этом в большинстве случаев назначаемые гипотензивные препараты находились между собой в допустимых сочетаниях, произвольные комбинации антигипертензивных препаратов не соответствовали стандартам и были не рациональными в 5% случаев. При одновременном назначении антигипертензивных препаратов с препаратами других групп отмечалось более значительное число нерациональных комбинаций (16%). Существенным недостатком в курации амбулаторных пациентов является отсутствие ступенчатого подхода в проведении антигипертензивной терапии, назначение препаратов в режиме монотерапии в субтерапевтических дозах, а также преемственности в тактике ведения больных разными врачами.

Анализ эффективности и рациональности фармакотерапии АГ в амбулаторных условиях и в дневном стационаре показал, что в соответствии со стандартами и рекомендациями в целом терапия проводилась в 63 % случаев и в коррекции не нуждалась, в 28% случаев имелись отдельные несоответствия стандартам фармакотерапии, которые нуждались в частичной коррекции. В 9% случаев терапия не соответствовала стандартам и нуждалась в полной коррекции. Выявленные дефекты в проведении антигипертензивной терапии имеют также объективные причины, обусловленные спецификой режима амбулаторной курации и необходимостью быстро оперировать большим объемом информации.

Результаты АВС/ VEN анализа

Фармакоэкономическая оценка рациональности и эффективности лекарственной терапии у данного контингента больных была осуществлена методом АВС/VEN анализа. Основной целью при проведении данного вида анализа явилось определение рациональности приоритетного использования жизненно-важных лекарственных средств (ЛС) с учетом их стоимости, а также выявление среди назначенных ЛС препаратов с недоказанной клинической эффективностью и высокой стоимостью.

На первом этапе был проведен АВС- анализ, для чего проводилась группировка лекарственных средств по классам потребления (А, В и С). На втором этапе был проведен VEN – анализ, который был основан на распределении препаратов по степени необходимости. Группа V включала жизненно важные препараты, критерием отбора в данную группу являлась принадлежность препаратов к «Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2005 г. № 2343-р). В данную группу вошел 41 препарат, что составляет 56,94% от общего количества ЛС. В группу Е (необходимые лекарственные средства) вошли препараты необходимые в комплексной антигипертензивной терапии в количестве 24 наименований, что составляет 33,33% от общего числа использованных препаратов. Выделена была также и группа N (второстепенные ЛС симптоматического применения с недоказанной эффективностью), которая состояла из 7 препаратов, составляющих 9,72% от общего количества назначенных ЛС.