Delist.ru

Оптимизация лечебно-диагностического процесса у больных артериальной гипертензией на догоспитальном этапе (05.09.2007)

Автор: Чеснокова Ирина Владимировна

давностью менее 6 мес. до начала исследования;

• системные заболевания соединительной ткани;

• декомпенсация сахарного диабета типа 2 (глюкоза >8,5 ммоль/л);

• сахарный диабет типа 1 или инсулинзависимая форма сахарного диабета типа 2;

• заболевания щитовидной железы и надпочечников;

• онкологические заболевания и черепно-мозговые травмы в анамнезе.

Всем пациентам проводился полный объем исследований, необходимый в соответствии с Российскими рекомендациями (2004) для диагностики АГ, включающий общий анализ крови и мочи; определение общего холестерина, триглицеридов, холестерина липидов низкой плотности, креатинина, глюкозы сыворотки крови; ЭКГ, рентгенография грудной клетки; осмотр глазного дна. С целью исключения вторичных форм АГ проводилось ультразвуковое исследование почек, надпочечников и почечных артерий. Для исследования функционального состояния почек осуществлялась количественная оценка протеинурии и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Состояние расценивалось как протеинурия при концентрации альбумина более 200 мг/л в общем анализе мочи. СКФ рассчитывалась по следующей формуле Кокрофта-Голта:

88 х (140 – возраст (лет)) х масса тела (кг)

CКФ = ———————————————————

72 х креатинин сыворотки (мкмоль/л)

(для женщин результат уменьшали на 15%)

С целью более углубленного исследования для выявления причин резистентности к антигипртензивной терапии проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) и определение преобладающего тонуса ВНС.

СМАД проводилось в соответствие с методическими рекомендациями под редакцией Арабидзе Г.Г.и Атькова О.Ю. (1997) с учетом рекомендаций объединенного национального комитета по лечению АГ OHK VI (1997) и ВОЗ/МОАГ (1999). Использовался аппарат для СМАД МД-01 «Дон» и программа для автоматической обработки результатов мониторирования ОРМАД 2,0. При обработке результатов учитывались данные только тех исследований, где процент успешных измерений составлял не менее 50% от всех измерений. В качестве пороговых значений для оценки состояния гипертензии в процессе мониторирования были приняты следующие значения АД (мм рт.ст.): 140/90 –день, 120/80 – ночь. Автоматическим способом рассчитывались следующие показатели: среднее значение систолического давления (срСАД), среднее значение диастолического давления (срДАД), среднее значение среднего давления (срзсрАД), среднее значение пульсового давления (срПАД), среднее значение частоты сердечных сокращений (срЧСС), индекс времени для САД (ИВСАД), индекс времени для ДАД (ИВДАД), вариабельность САД (варСАД), вариабельность ДАД (варДАД), вариабельность срАД (варсрАД), вариабельность срПАД (варсрПАД), вариабельность ЧСС (варЧСС), степень ночного снижения САД (СНССАД), или суточный индекс (СИ), степень ночного снижения ДАД (СНСДАД) или СИ ДАД, степень ночного урежения ритма сердца (СНСЧСС), величина утреннего подъема САД (ВУПСАД), величина утреннего подъема ДАД (ВУПДАД), индекс утренних часов (махИУЧ).

Определялся также показатель двойного произведения (ДП) рассчитываемый как среднесуточный по формуле ДП = срПАД х срЧСС, а также отдельно за периоды «день» и «ночь». Это модифицированный нами показатель ДП, рассчитываемый как произведение АД (систолического) и ЧСС (Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А., 2000). Использование в расчетах показателя пульсового давления (срПАД) позволяет более точно отразить гемодинамическую нагрузку на сердце и сосуды, т.к. показатель срПАД зависит от значений как систолического, так и диастолического АД и рассматривается как один из маркеров ремоделирования артериальной стенки, свойственного систолической АГ (Panfilov V. И соавт., 1995; Benetos A. и соавт., 1998).

Определение преобладающего тонуса ВНС проводилось по разработанной нами (в соавторстве с Ю.Н. Черновым) и запатентованной методике (патент на изобретение № 2276575, зарегистрир. в Госреестре изобретений РФ 20.05.06), которая подобно излагается в разделе «Результаты исследования и их обсуждение».

0,5. Для анализа взаимозависимости между изучаемыми параметрами проводился корреляционно-регрессионный и факторный анализ. Был рассчитан коэффициент корреляции Пирсона (г) и построены корреляционные матрицы и матрицы факторных нагрузок. Критерием отбора параметров, включенных в регрессию, послужила оценка сумм квадратов отклонений. Для сравнимости качественной оценки параметров осуществляли их предварительную стандартизацию.

С целью разделения пациентов и изучаемых признаков на группы применялся метод кластерного анализа. Кластеризация изучаемого набора признаков осуществлялась методом объединения, кластеризация пациентов на группы осуществлялась методом К средних и методом Уорда.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ эффективности и рациональности фармакотерапии артериальной гипертензии в амбулаторных условиях. Предметом анализа явилось наличие в медицинских картах в соответствии со стандартами для больных АГ анамнестических сведений и антропометрических данных, необходимых для расчета индекса массы тела (ИМТ). Проверялось также наличие минимального диагностического объема исследований, необходимого для диагностики АГ (классификации ее по степени, стадии и степени риска) и другой сопутствующей патологии. Анализ амбулаторных карт и карт дневного стационара показал относительно полное отражение отдельных анамнестических факторов риска, в том числе используемых для стратификации пациентов по степени риска сердечно-сосудистых осложнений, и факторов влияющих на уровень АД. Так, данные о вредных привычках содержались в 82,6% карт, длительность артериальной гипертензии и предшествующие значения АД указаны в 94,8% карт. Перенесенные ранее и сопутствующие заболевания были указаны в каждой карте. Семейный анамнез (наличие АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний) был прослежен только у 22,4% пациентов, несмотря на то, что выявление наследственного характера сердечно-сосудистой патологии, является фактором, используемым для определения степени риска.

Фармакологический анамнез присутствовал в 67,2% карт, но не везде был достаточно полным. В основном он ограничивался перечнем ранее принимаемых антигипертензивных препаратов без указания дозы, кратности и длительности приема, эффективности лечения и наличия неблагоприятных побочных реакций ЛС.

Диетические привычки, уровень физической активности, а также личностные особенности пациентов практически не были изучены в процессе курации: они были отражены только в 15,7% случаев. В 88,5% проанализированных карт дневного стационара имеется указание на тип питания пациента (повышенного, пониженного или нормального питания), антропометрические данные с указанием массы тела и роста пациента имелись в 31,3% всех карт, ИМТ не рассчитывался ни в одном случае. Если у пациента выявлялось ожирение, то его тип не указывался, и соотношение объем талии/объем бедер не определялось, несмотря на то, что в рекомендациях выделяется особый тип ожирения – абдоминальный, как фактор, имеющий значение в стратификации АГ по степени риска.

При анализе амбулаторных карт выявлена адекватная частота выполнения ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, общих анализов крови и мочи, осмотра глазного дна, несколько реже проводилось определение глюкозы, холестерина и липидов сыворотки крови. Исследование сывороточного креатинина в ряде случаев было заменено определением мочевины сыворотки крови, ультразвуковое исследование почек было выполнено у недостаточного количества больных. Степень охвата пациентов необходимыми диагностическими исследованиями представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Диагностические исследования анализируемого контингента больных

Вид обследования Количество обследованных больных (в % от общего числа)

в дневном стационаре амбулаторно

ЭКГ 100% 99,2%

Общий анализ крови 100% 98,5%

Общий анализ мочи 100% 91,2%

Рентгенография грудной клетки 98,8% 85,3%

Осмотр глазного дна 78,4% 61,2%

Глюкоза крови 58,6% 49,7%

Креатинин или мочевина крови 42,4% 29,3%

Холестерин крови 41,7% 22,4%

Ультразвуковое исследование почек 24,1% 19,4%

В дальнейшем в процессе терапии также необходимо осуществлять мониторинг за динамикой определенных показателей жизнедеятельности в зависимости от выбранного препарата и исходного состояния организма. В таблице 2 представлены результаты анализа мониторинга безопасности терапии в наблюдаемых случаях.

Анализ диагностических заключений показал, что в 77,5% карт дневного стационара и в 69,6% амбулаторных карт стадия АГ и степень риска была установлена правильно. В других случаях ошибки в диагностических заключениях были вызваны недостатком анамнестических данных. Выявлена еще одна закономерность: в исследуемом контингенте отсутствуют больные с I степенью АГ. Это свидетельствует о том, что в начальном периоде развития АГ больные самостоятельно в лечебные учреждения не обращаются, также не проводится их активное выявление. Следовательно, все пациенты, наблюдаемые не только в дневном стационаре, но и амбулаторно, имеют как минимум II степень АГ и нуждаются в подборе медикаментозной терапии.

Таблица 2.

Необходимые методы контроля безопасности антигипертензивной терапии и результаты мониторинга

Группы препаратов

загрузка...