Delist.ru

Хирургическое лечение врожденных и вторичных деформаций лица при расщелинах верхней губы и нёба (05.09.2007)

Автор: Бессонов Сергей Николаевич

Опорный хрящевой трансплантат крыла носа на стороне расщелины

Укорочение ножек крыльного хряща на здоровой стороне

Стадия 5. Фиксация больших хрящей крыльев носа

Опорный хрящевой трансплантат между медиальными ножками крыльных хрящей

Швы, фиксирующие купола и медиальные ножки крыльных хрящей

Стягивающий шов на латеральные ножки крыльных хрящей

Проекция кончика носа

недостаточна

Хрящевые трансплантаты по Peck или Sheen

Удлинение колумеллы

Стадия 6. Устранение асимметрии оснований крыльев носа

Перемещение мышечного лоскута под основание крыла носа и дно ноздри

Использование рубцово-измененных тканей верхней губы

Резекция основания крыла на здоровой стороне

Гипоплазия верхней челюсти на стороне расщелины

Костный трансплантат по краю грушевидного отверстия

Фрагментарная остеотомия верхней челюсти с последующим ее ортодонтическим расширением

Коррекцию остаточных деформаций носа после устранения двусторонних расщелин проводили, используя описанные выше приемы и удлинение колумеллы раздвоенным лоскутом. При реконструкции верхней губы старались максимально восстановить ее анатомическую форму. Преддверие полости рта формировали, используя лоскуты слизистой оболочки центрального отдела верхней губы. Дефект, образовавшийся на внутренней поверхности губы, закрывали путем взаимного перемещения прямоугольных лоскутов, содержащих рубцово-измененные ткани красной каймы и слизистой оболочки. Кровоснабжение формируемого фильтрума сохранялось через мышечные мостики, соединяющие его с боковыми фрагментами.

Эффективность ринопластики определялась улучшением дыхания и степенью соответствия результата предоперационному планированию. 86% результатов операций практически соответствовали планируемым, 4% – просили внести изменения с учетом своих пожеланий. Незначительные отклонения размеров носа в пределах 1–2 мм принимались больными с пониманием и не вызывали отрицательных эмоций (рис. 5).

Рис. 5. Соответствие результатов вторичной ринохейлопластики планируемым при помощи компьютерного имиджа: 1 – пациенты хотели изменить предложенный компьютерный имидж с учетом своих пожеланий, 2 – практически полное соответствие результатов планируемому имиджу, 3 – результаты операции отличались от планируемых на компьютере.

Предложенные способы вторичной ринохейлопластики позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с остаточными и вторичными деформациями носа и верхней губы и могут быть методом выбора для хирургов, занимающихся реабилитацией больных с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Деформации лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба представляют собой сложный комплекс нарушений, связанных с гипоплазией и дефектом верхней челюсти, деформацией костно-хрящевого остова носа, порочным прикреплением и дисфункцией мимических мышц. Асимметрия положения и прикрепления мимических мышц лица усугубляет развивающиеся с возрастом деформации лицевого скелета и носа.

Первичная костная пластика альвеолярного отростка на уровне апикального базиса, не затрагивающая зоны вомеро-максилярного шва, препятствует сужению верхней челюсти после операции и не оказывает отрицательного воздействия на рост и развитие верхней челюсти. Однако у 64,4% пациентов объём костного регенерата недостаточен для прорезывания или перемещения зубов в область расщелины.

Проведенные гистоморфологические исследования больших крыльных хрящей носа у детей показали, что рост хряща происходит аппозиционно и интерстициально. Не выявлено специфических зон их роста.

Первичные хирургические вмешательства по устранению расщелин верхней губы должны предусматривать одновременную коррекцию сопутствующей деформации носа. Для перемещения уплощенного крыльного хряща в положение, симметричное здоровой стороне, необходимо проводить мобилизацию кожных покровов над хрящами, где имеется слой подкожных тканей, и разделить медиальные ножки, рассекая расположенную между ними рыхлую соединительную ткань. Мобилизация слизистой оболочки носа, интимно спаянной с надхрящницей, может привести к повреждению хряща и нарушению его роста в результате процессов рубцевания.

Первичная или вторичная ранняя костная пластика позволяет восстановить непрерывность верхней челюсти и создать условия для симметричного влияния этмоидальных и хрящевых центров роста носовой перегородки на развитие ее фрагментов, а также устранить порочное прикрепление и дисфункцию мимических мышц, что способствует более правильному развитию верхней челюсти и носа. Ортодонтическое лечение до операции направлено на нормализацию размеров верхней челюсти, а после нее – препятствует сближению костных фрагментов во время формирования костного регенерата, снижая риск возникновения микрогнатии.

Остаточные и вторичные деформации носа и верхней челюсти усугубляются в процессе роста пациентов. Предложена классификация деформаций лица, объединяющая нарушения формы и функции верхней губы, носа, лицевого скелета и нёбно-глоточного кольца. Систематизация разнообразных деформаций челюстно-лицевой области облегчает их анализ и планирование реконструктивных операций.

Все деформации лица в зависимости от степени выраженности и сложности лечения разделены на шесть групп, для каждой из которых предложены стандарты комплексного лечения, показавшие свою высокую эффективность в 82,4% случаев.

Костные аутотрансплантаты из гребешка подвздошной кости и наружной кортикальной пластинки костей мозгового черепа, используемые при реконструктивных операциях на лицевом скелете, обладают преимуществами перед костными аллотрансплантатами. Жесткая фиксация костных фрагментов титановыми конструкциями позволяет получить более стабильные результаты костно-пластических операций и снизить вероятность рецидива деформации.

Разработаны и внедрены в практику методики вторичной ринохейлопластики и ринохейлогнатопластики, объединяющие традиционные методы челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и эстетической пластической хирургии. Предложен алгоритм выбора оперативных приемов, предусматривающих мобилизацию крыльных хрящей, коррекцию спинки и перегородки носа, устранение гипоплазии верхней челюсти, формирование кончика и крыльев носа. Высокая клиническая эффективность способов хирургического лечения обеспечивается восстановлением миодинамического равновесия губы и мимических мышц лица, широкой мобилизацией и перераспределением собственных хрящевых структур носа, использованием хрящевых аутотрансплантатов как опорных структур и для контурной пластики.

Антропометрический анализ лица и компьютерное моделирование предполагаемых результатов повышают эффективность оперативных вмешательств и позволяет улучшить эстетические результаты лечения, в том числе с учетом пожеланий пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексное лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба следует начинать с периода новорожденности. Еще до оперативного лечения в большинстве случаев показана ортодонтическая коррекция положения фрагментов верхней челюсти. Первичную ринохейлопластику следует выполнять в возрасте 3–6 месяцев, уранопластику – в возрасте 1–3 лет. Необходимо постоянное взаимодействие хирурга и ортодонта до окончания роста и формирования лицевого скелета.

Первичная ринохейлопластика должна предусматривать восстановление анатомической формы верхней губы, фильтрума и его колонки на стороне расщелины, устранение дисфункции мимических мышц, коррекцию деформации носа методами, исключающими повреждение крыльных хрящей носа. Проведение периостопластики альвеолярного отростка во время первичного хирургического вмешательства снижает вероятность развития деформаций верхнего зубного ряда.

Вторичная костная пластика альвеолярного отростка может быть выполнена после ортодонтической нормализации размеров верхней челюсти до прорезывания постоянных зубов (3–6лет) или перед прорезыванием клыка (9–11 лет). При выраженной протрузии межчелюстной кости, не поддающейся ортодонтической коррекции, у детей старше 8 лет можно выполнить остеотомию сошника, репозицию межчелюстной кости с одновременной костной пластикой или остеосинтезом титановыми конструкциями. Восстановление непрерывности верхней челюсти способствует более правильному развитию средней зоны лица и уменьшает тяжесть деформации верхней челюсти и носа.

Для костной пластики альвеолярного отростка у детей следует использовать губчатую костную ткань гребешка подвздошной кости, у пациентов старше 14 лет при реконструктивных операциях на лицевом скелете применение краниальных аутотрансплантатов позволяет получить устойчивые эстетические и функциональные результаты хирургического лечения. Жесткая фиксация костных фрагментов титановыми винтами и мини-пластинами снижает их резорбцию в послеоперационном периоде.

Устранение деформации носа должно быть выполнено во время первичной хейлопластики, обычно в возрасте 3–6 месяцев Исключение составляет малозаметная асимметрия кожно-хрящевого отдела носа при неполных и скрытых расщелинах верхней губы, которая может быть исправлена позднее. Если устранить деформацию носа во время первичной ринохейлопластики не удалось или это вмешательство было отложено, корригирующая операция может быть выполнена в дошкольном возрасте (5–6 лет) или предпубертатном периоде (10–12 лет). Окончательная коррекция всех измененных структур носа с использованием приемов эстетической пластической хирургии (остеотомии носовых костей, применение шовных технологий и контурная пластика хрящевыми трансплантатами) проводится после завершения роста лицевого скелета (16 лет и старше).

Антропометрический анализ и компьютерное моделирование ожидаемых результатов по фотографиям позволяют обеспечить высокий уровень точности вмешательств, а также предсказуемость исходов операций.

Для стандартизации учета и оценки результатов лечения детей с врожденными расщелинами лица можно использовать стандарты клинического обследования, рекомендованные общеевропейским проектом «Eurocleft». В этом случае можно произвести оценку результатов лечения центра в сравнении с любым из российских и европейских центров диспансеризации детей с врожденной патологии лица.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

загрузка...