Delist.ru

Хирургическое лечение врожденных и вторичных деформаций лица при расщелинах верхней губы и нёба (05.09.2007)

Автор: Бессонов Сергей Николаевич

Вторичная костная пластика 48 32 87,5%

Вторичная ринохейлопластика 53 45 88,9%

Фрагментарная или полная остеотомия верхней челюсти 28 24 70,8%

Всего 129 101 82,4%

Использование костных аутотрансплантатов для пластики альвеолярного отростка верхней челюсти при врожденных расщелинах показало их более высокую эффективность (87,5%) по сравнению с применением аллотрансплантатов для этой же цели (77,8%).

Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с остаточными и вторичными деформациями носа перед операцией проводили антропометрический анализ лица по H.S. Byrd (1993) и компьютерное моделирование предполагаемых результатов операции по фотографиям.

Начиная с 1996 года мы осуществляем вторичную ринохейлопластику по методике, объединяющей оперативные приемы оториноларингологии, челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии. По нашему мнению, для восстановления симметрии кончика носа и получения стабильных результатов необходимо максимально использовать собственные хрящевые структуры, широко мобилизуя, перераспределяя и фиксируя их постоянными швами на основе опорных хрящевых трансплантатов в области колумеллы и крыла носа на стороне расщелины. Выполнение этих манипуляций под контролем зрения возможно только при открытой ринопластикe. Хрящевые трансплантаты следует помещать под имеющиеся структуры или между ними, чтобы избежать контурирования после формирования носа. В качестве опорного материала надежно зарекомендовал себя хрящ перегородки носа или ребра.

Пациентам с нарушением носового дыхания проводили компьютерную томографию носа и придаточных пазух для уточнения диагноза и определения объёма хирургического вмешательства на носовой перегородке. Мы считаем, что септопластика, осуществляемая через тыльный доступ, обеспечивает максимально широкий подход и возможность формирования перегородки носа. «Расширяющие» трансплантаты, помещенные между четырехугольным и латеральными хрящами, шинируют перегородку носа и предотвращают коллапс латеральных хрящей со стабилизацией внутреннего носового клапана. Использование интраназальных шин после септопластики, а затем пластмассового вкладыша в носовой ход на стороне расщелины позволяет снизить риск рецидива деформаций в послеоперационном периоде.

Для «акцентирования» кончика носа путем его сужения и ротации вверх осуществляли наложение швов на большие крыльные хрящи по принципу силовых векторов по J. Тebbetts (1994). Чтобы обеспечить достаточную проекцию кончика носа и камуфлировать недостатки симметрии, если таковые сохранились после перераспределения и фиксации хрящевых структур, использовали трансплантаты по J. Sheen (1987) и G. Peck (1990), изготовленные из хряща перегородки носа и чаши ушной раковины. В связи с тем, что эти трансплантаты размещали подкожно, их предварительно размягчали. Для удлинения колумеллы после завершения формирования хрящевого отдела кончика носа осуществляли взаимное перемещение треугольного и трапециевидного кожных лоскутов в ее основании, что позволяет обеспечить доступ к открытой ринопластике с формированием одного малозаметного рубца в нижней трети столбика без уменьшения носогубного угла.

При выполнении корригирующей операции на губе большое внимание уделялось восстановлению непрерывности круговой мышцы рта. Создание дупликатуры мышечных слоев и наложение асимметричных П-образных швов на ее культи помогает сформировать небольшой валик в области отсутствующей колонки фильтрума, что соответствует представлению о естественной форме губы. При наложении швов на кожу восстанавливали непрерывность белого валика над переходом кожи в красную кайму путем перемещения небольшого лоскута 2х2 мм в соответствующий разрез на противоположной стороне. Рану на коже и красной кайме зашивали нитью Nylon 6-0, на слизистой оболочке губы – быстро рассасывающимся викрилом 5-0, что способствовало хорошей адаптации краев раны и приводило к формированию малозаметного послеоперационного рубца.

Данную группу больных составили 49 человек (21 мужчина и 28 женщин) в возрасте от 16 лет до 31 года. По поводу врожденной левосторонней расщелины были оперированы 32 пациента, правосторонней – 17 пациентов. Восьми из них ранее были выполнены корригирующие операции, причем двоим – дважды. Выбор метода вторичной ринохейлопластики зависел от вида и степени выраженности деформаций верхней губы и носа. Нами разработан алгоритм вторичной ринопластики в зависимости от клинических проявлений деформации носа, включающий в себя коррекцию формы кончика, крыльев, перегородки и спинки носа (табл. 3).

Таблица 3. Алгоритм выбора оперативных приемов для коррекции остаточных деформаций носа после устранения расщелины верхней губы

Стадия 1. Мобилизация больших хрящей крыльев носа

Мобилизация крыльного хряща на стороне расщелины от хряща противоположной стороны

Отсечение верхнего пучка круговой мышцы рта от медиальной ножки и фиксация его к основанию перегородки носа

Полная мобилизация муко-перихондрального лоскута от четырехугольного хряща и слизисто-надкостничного лоскута на стороне расщелины

Перемещение латеральной ножки путем V–Y или Z-пластики Перемещение медиальной ножки недостаточно

Дефект слизистой оболочки

«Скользящий» лоскут или

кожный трансплантат в области основания медиальной ножки

Кожный или кожно-хрящевой трансплантат между латеральной ножкой и краем грушевидного отверстия

Стадия 2. Формирование спинки носа

Удаление костно-хрящевого горба

Остеотомии костей пирамидки носа

Неровности спинки носа Хрящевой или фасциальный трансплантаты, фиксированные в области спинки и корня носа

Стадия 3. Септопластика

Резекция, репозиция и фиксация четырехугольного хряща по средней линии

Удаление костных гребней перегородки носа

Насечки на вогнутой стороне оставшейся части четырехугольного хряща, горизонтальные швы по Mustarde

Опущенный кончик носа Латероконхопексия

Остеотомия и репозиция сошника

«Расширяющие» трансплантаты спинки носа

Резекция каудального края перегородки

Продолжение таблицы 3.

Стадия 4. Выравнивание больших хрящей крыльев носа

Резекция цефалических порций крыльных хрящей

Насечки в области купола крыльного хряща на стороне расщелины

Швы, стягивающие купола крыльных хрящей

Симметрия кончика носа

не достигнута

загрузка...