Delist.ru

Хирургическое лечение врожденных и вторичных деформаций лица при расщелинах верхней губы и нёба (05.09.2007)

Автор: Бессонов Сергей Николаевич

При световой микроскопии препаратов больших крыльных хрящей носа плодов человека от 12 до 28 недель развития и белых крыс в возрасте от 1 суток до 6 месяцев выявлено относительное равномерное распределение хондробластов по всей толщине хрящей. Об этом же свидетельствует интенсивность экспрессии PCNA в пролиферирующих клетках хряща на гистограммах, представляющих собой графическое распределение частот включения метки PCNA на поверхности среза хряща. Для гистограмм характерны следующие общие признаки: основная масса пикселов, принадлежащих области темных полутонов, симметрично сосредоточена в краевых зонах среза хряща, то есть в зоне надхрящницы; между краевыми зонами отмечается разной интенсивности (но довольно равномерное) распределение пикселей, отражающих концентрацию маркера пролиферации хондробластов. Изучение интенсивности экспрессии PCNA в пролиферирующих клетках хряща по гистограммам не позволило выявить участки их преимущественного скопления (рис. 2).

Рис. 2. Гистограмма срезов крыльных хрящей носа плодов человека 28 недель развития.

Проведенные исследования показали, что рост больших крыльных хрящей носа происходит аппозиционно и интерстициально. Изучение пролиферативной активности хондробластов и характера их распределения на площади хрящевых пластинок посредством реакции с моноклональными антителами к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (PCNA) не выявило его специфических «зон роста». Тем не менее, предложенные профессором Р.Д. Новоселовым (1972) принципы коррекции деформации носа при врожденных расщелинах верхней губы у детей раннего возраста остаются актуальными и должны учитываться при выполнении таких операций. Для перемещения уплощенного крыльного хряща в положение, симметричное здоровой стороне, необходимо провести мобилизацию кожных покровов над хрящами, где имеется слой подкожных тканей, и разделить медиальные ножки, рассекая расположенную между ними рыхлую соединительную ткань. Мобилизация слизистой оболочки носа, интимно спаянной с надхрящницей, может привести к повреждению хряща и нарушению его роста в результате процессов рубцевания.

Предоперационное обследование 100 детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба выявило следующие анатомические нарушения средней зоны лица, выраженные в различной степени: межчелюстная кость развернута и выстоит вперед; имеет место гипоплазия верхней челюсти на стороне расщелины, ее малый фрагмент смещен назад; основания колумеллы и носовой перегородки смещены в здоровую сторону; колумелла на стороне расщелины укорочена; деформация большого хряща крыла носа на стороне расщелины приводит к асимметрии кончика и крыльев носа, различной форме ноздрей; основание крыла носа смещено латерально, вниз и назад; отсутствует дно носового хода; отмечается дефицит носовой слизистой оболочки преддверия носа на стороне расщелины; круговая мышца рта расщеплена, изменены места ее прикрепления; фильтрум укорочен; нарушена форма лука Купидона, сохранена только одна колонка фильтрума; отмечается гипоплазия тканей центрального фрагмента губы.

Учитывая имеющиеся данные о патогенезе возникновения деформаций средней зоны лица у пациентов с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, при проведении первичного хирургического вмешательства следует решать следующие задачи:

Восстановить анатомическую форму верхней губы, фильтрум и его колонку на стороне расщелины.

Восстановить непрерывность круговой мышцы рта по всей высоте верхней губы, устранить дисфункцию мимических мышц лица.

Провести коррекцию деформации хрящевого отдела носа.

Устранить дефект костной ткани в области расщепленного альвеолярного отростка и создать условия для правильного роста верхней челюсти, как единого целого.

Для хирургического лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и сопутствующими деформациями костно-хрящевого остова носа на кафедре стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии с 1976 года использовался способ первичной ринохейлогнатопластики (Б.Н. Давыдов, 1984), который заключался в следующем. При освежении краев расщелины губы выкраивались лоскуты слизистой оболочки с обеих сторон, которые опрокидывались в сторону расщелины и формировали выстилку носового хода в области расщелины альвеолярного отростка. Отсекали верхний пучок круговой мышцы рта от медиальной ножки крыльного хряща. Широко мобилизовали малый фрагмент губы и основание крыла носа от верхней челюсти. Сшивали слизистую оболочку губы. В небольшие поднадкостничные карманы по краям альвеолярного отростка вводили лиофилизированный костный трансплантат, закрывая его сверху аутотрансплантатом надкостницы с передней поверхности голени. Затем накладывали швы на мобилизованные культи круговой мышцы рта. Кожную рану зашивали с перемещением треугольных лоскутов Милларда и небольшого треугольника, выкроенного в нижнем отделе малого фрагмента губы, в соответствующие разрезы на противоположных сторонах. Через разрез «птичкой» на кончике носа мобилизовали крыльные хрящи носа и фиксировали их купола на одном уровне. Для формирования крыла носа на стороне расщелины накладывали матрацные швы, фиксированные к марлевым валикам.

Проведенный анализ показал, что с ростом ребенка отмечается тенденция ухудшения результатов лечения. Изучение отдаленных результатов, прослеженных в сроки до 7 лет, показало, что число «очень хороших» результатов по сравнению с непосредственными после операции уменьшилось с 44 ( 2,46 % до 27,6( 4,79%, «хороших» и «удовлетворительных» увеличилось с 45 ( 2,4% до 50,6 ( 5,36% и с 11 ( 4,42% до 21,8 ( 4,42% соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Ухудшение результатов первичной ринохейлогнатопластики с возрастом пациентов.

Снижение эстетических результатов было наиболее выражено у больных с врожденными одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба и проявлялось в усилении остаточных деформаций носа: асимметрии его кончика, дорзального прогиба латеральной ножки большого хряща крыла носа, латерального смещения основания крыла носа на стороне расщелины, асимметрии носовых отверстий. Вместе с тем у большинства пациентов отсутствовали типичное уплощение верхней губы в верхнем отделе и западение крыла и носогубной складки на стороне расщелины.

Отдаленные результаты, прослеженные у 18 пациентов в более отдаленные сроки (14-28 лет после операции), показали, что с дальнейшим ростом ребенка деформации средней зоны лица усиливаются.

Число «очень хороших» и «хороших» результатов уменьшилось с 27,6 ( 4,79% до 11,2 ( 5,52 % и с 50,6 ( 5,36% до 23,3 ( 5,82% соответственно, «удовлетворительных» увеличилось с 21,8 ( 4,42% до 54,4 ( 5,95%. Появились результаты, которые мы отнесли к группе «неудовлетворительных» – 11,1 + 5,56%. Возможно, это связано с тем, что основную массу обследованных пациентов составили больные с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, то есть с наиболее тяжелым видом данной патологии.

Рис. 4. Сравнительная оценка отдаленных результатов первичной ринохейлогнатопластики, признанных «хорошими», через 1-7 и 14-28 лет после операции.

Форма верхней губы оставалась приемлемой у 88,8% пациентов (рис. 4), однако усилились деформации носа (у 44,4% отмечена выраженная асимметрия носа или уплощение кончика и крыльев при двусторонних расщелинах верхней губы). Количество пациентов с верхней ретро- и микрогнатией увеличилось незначительно (38,8%). По нашему мнению, этому способствовало ортодонтическое лечение, проводимое в течение всего периода роста лицевого скелета.

Рентгенографическое обследование проведено у 33 пациентов. У 28 из них (84,8%) выявлен новообразованный костный регенерат, соединяющий фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти. У пациентов после успешной первичной ринохейлопластики уменьшилось число деформаций верхней челюсти и прикуса до 35,7 ( 7,39% по сравнению с больными, которым костная пластика не проводилась, – 63,51 ( 6,06%.

Несмотря на то, что у большинства пациентов первичная ринохейлогнатопластика восстанавливала непрерывность верхней челюсти, у 65,2% пациентов объем костной ткани в области трансплантации был недостаточен для прорезывания и перемещения латерального резца или клыка, для чего потребовалась вторичная костная пластика.

Таким образом, анализ отдаленных результатов первичной ринохейлопластики в сроки до 20 лет показал, что этот способ позволяет получить хорошую форму верхней губы, уменьшить сопутствующую деформацию носа и снизить вероятность возникновения зубочелюстных аномалий. Первичная костная пластика альвеолярного отростка на уровне апикального базиса, выполненная с минимальной отслойкой надкостницы, использованием периостальных трансплантатов и без вмешательств в области вомеро-максилярного шва, не оказывает отрицательного воздействия на рост лицевого скелета. Однако объём костного регенерата в большинстве случаев недостаточен для полноценного восстановления альвеолярного отростка. Первичная костная трансплантация проводилась в период активного роста верхней челюсти, и в образующемся костном регенерате необходимы стволовые, камбиальные клетки, которые бы поддерживали активный остеогенез и ответную реакцию вновь образованной кости в ответ на функциональную нагрузку, миодинамические и ортодонтические силы. Экспериментально подтверждены высокие остеопластические свойства свободно пересаженного периоста (Б.Н. Давыдов, 1984, 2000), поэтому проведение пластики альвеолярного отростка костными аллотрансплантатами сочеталось с использованием аутотрансплантатов надкостницы. Кроме того, использование периостальных трансплантатов позволяет провести операцию с минимальной травмой верхней челюсти; обеспечивается иммобилизация костного трансплантата восстановленным футляром из надкостницы, что столь важно при первичной костной пластике.

Вместе с тем метод нуждается в некотором усовершенствовании. Использование костных аллотрансплантатов в настоящее время следует ограничить из-за многократно увеличившегося риска распространения инфекционных заболеваний (гепатиты В и С, ВИЧ и др.). Изучение отдаленных результатов первичной ринохейлопластики также показало, что мобилизация кожи кончика носа над куполами и латеральными ножками крыльных хрящей через разрез «птичкой» на кончике носа с последующим наложением межкупольного шва не позволяет устранить деформацию носа в достаточном объёме. Остаточные деформации носа, выраженные в различной степени, отмечены у 88,8% пациентов. Простое сшивание культей круговой мышцы рта в ряде случаев приводило к уплощению губы и отсутствию колонки фильтрума на стороне расщелины.

Экспериментальные и клинические исследования, проведенные на кафедре стоматологии детского возраста ТГМА, показали высокие остеопластические свойства трансплантатов надкостницы трубчатых костей. Механизм формирования костного регенерата и увеличение с возрастом объёма новообразованной кости обусловлены несколькими факторами:

остеопластическими свойствами клеток камбиального слоя надкостницы растущих костей, содержащих стволовые клетки-предшественницы;

перестройкой и увеличением регенерата под влиянием функциональной нагрузки при миодинамическом воздействии.

С учетом анализа данных проведенных исследований способ хирургического лечения врожденных расщелин верхней губы и сопутствующей деформации носа усовершенствован и используется в нашей клинике с 1996 года. Оперативное вмешательство предусматривает формирование колонки фильтрума на стороне расщелины, периостальную пластику дефекта альвеолярного отростка на уровне апикального базиса верхней челюсти и более обширное вмешательство на концевом отделе носа. Во время операции формируется «периостальный футляр» из слизисто-надкостничных лоскутов, выкроенных и мобилизованных по краям дефекта альвеолярного отростка, и трансплантата надкостницы большеберцовой кости. При больших дефектах его заполняли материалами на основе гидроксиапатита. Коррекция носа осуществлялась обширной мобилизацией покровных тканей над крыльными и латеральными хрящами, разобщением медиальных ножек и куполов, удлинением колумеллы на стороне расщелины и восполнением дефицита носовой слизистой оболочки лоскутом, выкроенным по краю расщелины на малом фрагменте и перемещенным в разрез по краю грушевидного отверстия. Проводили субпериостальную мобилизацию мимических мышц от верхней челюсти на стороне расщелины и наложение асимметричных швов на круговую мышцу рта для формирования колонки фильтрума.

По описанной методике проведено более 120 операций в клинике и во время участия в благотворительных миссиях международной организации «Операция «Улыбка» в нашей стране и за рубежом. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 58 пациентов в сроки от 2 до 7 лет.

$Критерием оценки успеха первичной ринохейлопластики служили следующие показатели (в скобках указано число «хороших» результатов):

правильная анатомическая форма верхней губы и лука Купидона (93,1%);

отсутствие заметной деформации верхней губы при выполнении мимических движений – «вытягивание губ в трубочку», «поднимание верхней губы» (87,93%);

симметрия кончика и крыльев носа (70,69%);

симметрия носовых отверстий (46,55%).

Как видно, более чем у половины пациентов сохранилась асимметрия носовых отверстий до 2 мм за счет уплощения верхнего края ноздри, но в большинстве случаев это не оказывало влияния на форму кончика и крыльев носа, было заметно только при взгляде на лицо снизу и легко устранялось в более позднем возрасте.

Пациентам, которым по каким-либо причинам периостальная пластика не была выполнена во время первичной операции на губе, проводили вторичную раннюю костную пластику. После ортодонтического расширения верхней челюсти, когда костные фрагменты занимали положение, соответствующее размерам нормальной челюсти, больным в возрасте 3–6 лет проводили вторичную раннюю костную пластику одновременно с коррекцией деформации носа или пластикой нёба (16 человек). У 20 детей костная пластика альвеолярного отростка выполнена отдельным этапом. Полное восстановление целости альвеолярного отростка на уровне апикального базиса констатировано у 58,3% больных, частичное – у 30,6%. У 4 (11,1%) детей трансплантаты не прижили (у 2 – с одной, у 2 – с двух сторон). Вторичная ранняя костно-надкостничная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти позволяет стабилизировать положение межчелюстной кости и закрепить результаты ортодонтического лечения.

Основываясь на проведенном анализе деформаций челюстно-лицевой области у 420 больных, на кафедре стоматологии детского возраста ТГМА разработана и используется в практике рабочая классификация клинических проявлений деформаций лица, учитывающая выраженность изменений костных, хрящевых и мягкотканых структур.

Классификация деформаций средней зоны лица после устранения

врожденных расщелин верхней губы и нёба

I. Деформации верхней челюсти

Микрогнатия:

А. Одностороння

Б. Двусторонняя

загрузка...