Delist.ru

Хирургическое лечение врожденных и вторичных деформаций лица при расщелинах верхней губы и нёба (05.09.2007)

Автор: Бессонов Сергей Николаевич

Разработать способы костно-пластических операций по устранению деформаций лицевого скелета с использованием жесткой фиксации костных трансплантатов титановыми конструкциями.

Разработать методики вторичной ринохейлопластики, объединяющие традиционные методы оториноларингологии, челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии. Предложить алгоритм выбора оперативных приемов для коррекции остаточных и вторичных деформаций носа в зависимости от вида и тяжести деформации.

Повысить эффективность оперативных вмешательств и улучшить эстетические результаты коррекции деформаций носа за счет применения антропометрического анализа лица и компьютерного моделирования предполагаемых результатов хирургического лечения.

Научная новизна работы

Впервые в России проведена оценка отдаленных результатов первичной костной пластики, прослеженных в сроки более 20 лет. Восстановление непрерывности альвеолярного отростка в области его максимального недоразвития (на уровне апикального базиса), выполненное без вмешательств в области вомеро-максилярного шва, в комплексе с ранним ортодонтическим лечением улучшает форму верхнего зубного ряда и не оказывает отрицательного влияния на развитие и рост верхней челюсти.

Расширены представления о патогенезе деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба. Показана роль асимметрии прикрепления и дисфункции мимических мышц лица, оказывающих деформирующее влияние на лицевой скелет и хрящевой отдел носа.

Проведена оценка отдаленных результатов (до 20 лет) коррекции носа, выполненной одновременно с первичной хейлопластикой. Восстановление костной опоры основания крыла носа, устранение асимметрии положения больших хрящей крыльев носа, дисфункции мимических мышц и дефицита носовой выстилки позволяют добиться стабильных эстетических результатов.

Получены новые данные о механизме роста хрящевого отдела носа: рост больших хрящей крыльев носа происходит аппозиционно и интерстициально, не выявлено специфических зон их роста.

Предложена классификация деформаций челюстно-лицевой области, объединяющая нарушения формы и функции верхней губы, носа, лицевого скелета и нёбно-глоточного кольца.

Разработаны и внедрены в практику методики вторичной ринохейлопластики, объединяющие традиционные методы оториноларингологии, челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии. Высокая клиническая эффективность операций обеспечивается восстановлением миодинамического равновесия мимических мышц лица, широкой мобилизацией и перераспределением собственных хрящевых структур носа, использованием хрящевых аутотрансплантатов для опоры кончика и крыльев носа, а также контурной пластики.

Антропометрический анализ лица и компьютерное моделирование результатов вторичной ринохейлопластики помогают определить объём и последовательность различных оперативных приемов и улучшить эстетические результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Врожденные и вторичные деформации лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба представляют собой сложный комплекс нарушений, связанных с гипоплазией и дефектом верхней челюсти, деформацией костно-хрящевого остова носа, порочным прикреплением и дисфункцией мимических мышц. Асимметрия положения и прикрепления мимических мышц лица изменяет векторы сил, действующих при их сокращении, и усугубляет развивающиеся с возрастом деформации лицевого скелета и носа.

Первичная костная или периостальная пластика альвеолярного отростка на уровне его апикального базиса, не затрагивающая зоны вомеро-максилярного шва и проводимая в комплексе с ортодонтическим лечением, препятствует сужению верхней челюсти после операции и не оказывает отрицательного воздействия на ее дальнейшие рост и развитие.

Коррекция деформации носа одновременно с первичной хейлопластикой позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения и уменьшить эстетические нарушения внешнего вида пациентов в более позднем возрасте.

Рост больших хрящей крыльев носа происходит аппозиционно и интерстициально, не выявлено специфических зон их роста. Вторичные деформации носа после операции возникают вследствие повреждения хряща и нарушения его роста в результате рубцовых процессов.

Реконструктивные операции на лицевом скелете с использованием краниальных костных аутотрансплантатов и жесткой фиксацией костных фрагментов титановыми конструкциями позволяют получить устойчивые эстетические и функциональные результаты хирургического лечения.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Предложены и внедрены в практику методики первичной ринохейлопластики, ринохейлогнатопластики и вторичной ранней костной пластики, направленные на создание условий для более гармоничного развития среднего отдела лица и уменьшение тяжести вторичных деформаций.

Разработаны высокоэффективные способы вторичной ринохейлопластики и вторичной ринохейлогнатопластики, позволяющие улучшить функциональные и эстетические результаты оперативного лечения.

Компьютерное моделирование ожидаемых результатов по фотографиям пациентов позволяет определить объём необходимых хирургических приемов, а также планировать исходы операций.

Устранение сформировавшихся деформаций лицевого скелета после завершения его роста путем проведения костно-пластических операций с фиксацией костных фрагментов и трансплантатов титановыми конструкциями позволяет получить более стабильные результаты лечения и снизить вероятность рецидива деформации.

Практические предложения по лечению врожденных расщелин и вторичных деформаций лица обобщены в 2 методических рекомендациях и монотематическом журнале «Коррекция носа при врожденных расщелинах верхней губы» в серии «Избранные вопросы пластической хирургии» (2007). Методы оперативного лечения врожденных расщелин лица внедрены в клиниках хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста и детской хирургии городов Твери, Ярославля, Владимира, а также использованы во время работы в 17 благотворительных миссиях международной некоммерческой организации «Операция «Улыбка» на Филиппинах, в России, Колумбии, Китае, Марокко и Кении.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 17 конгрессе Международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (С.-Петербург, 1992), конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения А.А. Лимберга (С.-Петербург, 1994), совместном заседании кафедры пластической хирургии и исследовательского центра микрохирургии медицинского колледжа Хемптон Роад (Норфолк, США, 1996), обучающем курсе по кранио-фациальной и пластической хирургии (Норфолк, США, 1996), заседаниях Ассоциации стоматологов Ярославской области (1998), Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов (Ярославль, 1999, 2003, 2005, 2006), областного общества хирургов (Томск, 2000, 2001), 1 съезде Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 1998), 20 международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и 4 конгрессе российских ринологов (Ярославль, 2001), 4 курсе «Современная риносептопластика в эстетической хирургии лица» (Москва, 2001), 2 всемирном конгрессе по расщелинам губы и нёба (Мюнхен, Германия, 2002), 1 и 2 всероссийских конференциях «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи» (Москва 2002, 2006), 4 конференции Европейской ассоциации «Eurocleft» (Бильбао, Испания, 2003), 4 конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003), научно-практических конференциях (Тверь, 2004, 2006), 3 международном симпозиуме по эстетической медицине (Москва, 2004), 10 конгрессе Европейской ассоциации пластических хирургов (Вена, Австрия, 2005), 7 всероссийском научном форуме «Стоматология 2005» (Москва, 2005), 2 всеукраинской научно-практической конференции «Стандартизация методов лечения в пластической и реконструктивной хирургии» (Киев, 2006), 4 международной конференции по врожденным расщелинам губы и нёба (Истборн, Великобритания, 2006), 6 международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2006).

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедр: стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС; хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии; терапевтической стоматологии; ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии; детской хирургии; гистологии, цитологии и эмбриологии Тверской ГМА 26 апреля 2007 года.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы (в том числе 3 главы в монографии Б.Н. Давыдова «Хирургическое лечение врожденных пороков лица»). На разработанные оперативные методики получены патенты РФ № 2119774, № 2214187, № 2217083 и № 2289346. Способы хирургического лечения детей с расщелинами верхней губы и нёба отмечены золотой медалью на 4 Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2004).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 172 страницах, 22 из которых – список литературы, включает 11 таблиц и 77 рисунков. Работа состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 322 наименований, из них отечественных – 129, зарубежных – 193.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для получения новых данных о патогенезе деформаций лица у пациентов с врожденными расщелинами лица проведены следующие исследования. Патологическую топографическую анатомию лицевого скелета и места прикрепления мимических мышц при врожденных расщелинах изучали на 3 трупах, имевших расщелину верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. По возрасту изучаемый материал был следующим: 1 труп новорожденного и 2 трупа детей раннего возраста (10 и 18 месяцев).

Формирование больших хрящей крыльев носа во время эмбриогенеза изучали на материале, полученном от 26 трупов плодов человека от 12 до 28 недель развития. Моделью развития больших хрящей крыльев носа с рождения до завершения периода роста послужил материал от 22 белых крыс в возрасте от 1 суток до 6 месяцев. Материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, спирта и заливали в парафин. Для обзорного морфологического исследования полученный материал окрашивали гематоксилином и эозином, а пролиферативную активность хондробластов и характер их распределения на площади хрящевых пластинок оценивали посредством реакции с моноклональными антителами к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (PCNA). С целью объективизации оценки экспрессии PCNA в хрящевых клетках использовали программу UTHSCSA Image Tool 3. Интенсивность экспрессии PCNA в пролиферирующих клетках хряща анализировали по гистограммам, представляющим собой графическое распределение частот включения метки PCNA на поверхности среза хряща.

Обследование и комплексное лечение проведено 620 пациентам с врожденными расщелинами верхней губы и нёба, а также деформациями носа и лицевого скелета в возрасте от 4 месяцев до 34 лет. Результаты хирургического лечения оценивали при визуальном осмотре и по данным антропометрии, используя балльную систему для оценки формы восстановленной губы, носа и верхней челюсти и определяя результат по сумме баллов. Параметры развития верхней челюсти дополнительно определяли при помощи гнатометрии по гипсовым моделям челюстей. Эффективность первичной и вторичной костной пластики альвеолярного отростка оценивали при помощи рентгенографических исследований.

Перед проведением вторичной ринохейлопластики проводили антропометрический анализ лица по H.S. Byrd (1993) и компьютерное моделирование планируемых результатов лечения. Производили фотографирование лица пациента в фас, снизу с запрокинутой головой, в профиль и полупрофиль с обеих сторон. Изображения, полученные при помощи цифровых фотокамер Nikon coolpix 3100 и Canon ixus 60, переводили в память портативного компьютера Dell PP01L. Фотографии распечатывали на принтере hp laserJet 1010. Проводили антропометрический анализ лица по H.S. Byrd (1993) и планирование предполагаемых результатов операции по фотографиям при помощи программ графических редакторов: LivePix, AlterImage, Photo Shop. Полученные результаты обсуждали с пациентами.

Собственные результаты

При исследовании черепов новорожденных и детей первых лет жизни с односторонними расщелинами губы, альвеолярного отростка и нёба во всех случаях была отмечена выраженная деформация основания черепа. Средняя линия искривлена и смещена в здоровую сторону, поперечные размеры основания черепа на здоровой стороне увеличены на 2–3 мм по сравнении с расщепленной. Смещение малого фрагмента челюсти назад достигает 6 мм. Овальное, сонное, яремное отверстия увеличены по сравнению с таковыми на здоровой стороне. Деформирован и передний отдел верхней челюсти. Фронтальная часть альвеолярного отростка большого фрагмента выступает вперед и развернута в здоровую сторону. Фрагмент верхней челюсти на стороне расщелины отстает в росте, остается смещённым вместе со скуловой костью назад и несколько вверх, вызывая типичные деформации костно-хрящевого остова носа.

Изучение мимических мышц на трупах новорожденных и детей раннего возраста с врожденными расщелинами верхней губы показало, что они достаточно хорошо выражены. Мышцы четко выделяются и не представляют сплошного мышечного пласта. Однако на стороне расщелины они более тесно прилегают друг к другу, частично переплетаясь. Места их прикрепления к лицевому скелету смещены на 2–4 мм назад по сравнению с таковыми на здоровой стороне. В связи с нарушением функции круговой мышцы рта, сокращения мимических мышц лица не координированы. Неуравновешенные мышцы-антагонисты в момент сокращения оказывают порочное влияние на хрящевой отдел носа и фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти. Сокращаясь, мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi), опускает большой хрящ крыла носа по отношению к латеральному хрящу, расширяя ноздрю в горизонтальном направлении и сужая в вертикальном. Это приводит к удлинению крыла носа на стороне расщелины. Поперечная часть носовой мышцы (pars transversa m. nasalis), расположенная между нижним краем латерального хряща и верхним краем большого крыла носа, изгибает латеральную ножку, приводя к формированию «дорзального прогиба». Крыльная часть носовой мышцы (pars alaris m. nasalis) смещает крыло наружу, а его нижненаружный край прогибается внутрь, увеличивая гребневидную складку в преддверии носа. Малый сжиматель ноздрей (M. compressor nares minor) уплощает купол на стороне расщелины и смещает его в здоровую сторону, что приводит к уменьшению проекции носа. Сокращение переднего расширителя ноздрей (M. dilatator nares anterior) приводит к проседанию латеральной ножки и сужению носового хода. Задний расширитель ноздрей (M. dilatator nares posterior), сокращаясь, перемещает крыло вниз и назад. Эта мышца смещает большой хрящ крыла носа вниз, вызывая горизонтальную асимметрию оснований крыльев. Мышца, опускающая перегородку носа (M. depressor septi nasi), смещает кончик носа, колумеллу и перегородку латерально, а также укорачивает колумеллу. Ее сокращение вместе с верхним пучком расщепленной круговой мышцы рта при отсутствии противодействия мышц противоположной стороны приводит к смещению перегородки носа и основания колумеллы в здоровую сторону. Таким образом, неуравновешенное воздействие мышц-антагонистов в момент их сокращения оказывает деформирующее влияние на хрящевой отдел носа. Полученные данные подтверждают исследования Р.Д. Новоселова, А.А. Лаврентьева (1970), G.E. Anastassov с соавт. (1990) и А.А. Лаврентьева (2001), которые отмечали изменение размеров и направления мимических мышц на стороне расщелины по сравнению с нормой. По нашему мнению, эти различия связаны с деформацией лицевого скелета и изменением мест прикрепления мышц лица. При сокращении этих мышц во время мимических движений изменяются векторы действующих сил, что усугубляет имеющуюся деформацию хрящевого отдела носа (рис.1). Это воздействие следует считать одним из активных факторов в механизме деформаций носа наряду с дефектом и гипоплазией верхней челюсти, расщеплением и нарушением функции круговой мышцы. Асимметричное прикрепление и дисфункция мимических мышц приводят к усилению деформации с возрастом.

Рис. 1. Механизм деформации носа при односторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка.

Современные методы первичной хейлопластики предусматривают одновременную коррекцию сопутствующей деформации носа. Известно, что в ряде случаев после таких вмешательств имели место нарушение роста больших крыльных хрящей носа и развитие вторичных деформаций носа. Одной из задач настоящего исследования явилось установление особенностей проявления пролиферативной активности хондробластов на ранних стадиях формирования крыльных пластинок носа и поиск ответа на вопрос: существуют или не существуют в хрящах носа на ранних стадиях онтогенеза зоны повышенной пролиферативной активности (зоны роста)?

загрузка...