Delist.ru

Неонатальные менингоэнцефалиты у детей с врожденными пороками развития и без них (клиника, диагностика, принципы терапии) (02.10.2007)

Автор: Заводнова Ольга Сергеевна

7нейросонографических данных и исходов неонатального менингоэнцефалита. Наличие, длительность сохранения судорожного синдрома и нарушений сознания в совокупности с данными нейросонографических исследований в динамике являются прогностическим показателем благоприятного и неблагоприятного исхода неонатального менингоэнцефалита. Нейросонографическими критериями, ассоциированными с неонатальными менингоэнцефалитами и врожденными пороками развития, являлись: субарахноидальные кровоизлияния (93%); кальцификаты и кисты в таламусе и веществе мозга (56%); явления вентрикулита (37%); диффузная гиперэхогенность (28%); перивентрикулярный отек в лобной области (20%); перивентрикулярная лейкомаляция (12%). С рождения регистрировали 85,7% кист и петрификатов, 62,3% диффузной гиперэхогенности, 59,5% явлений вентрикулита. Появление судорог изолированно или в комплексе с другими симптомами соответствовало локальному отеку, диффузному отеку, вентрикулиту и являлось неблагоприятным прогностическим признаком.

Проведен анализ исходов и патоморфологических изменений при неонатальных менингоэнцефалитах у детей с врожденными пороками развития и без них. Для больных с неонатальными менингоэнцефалитами характерно преимущественно острое течение заболевания с клинико-лабораторным улучшением (28,2%), формированием неврологического дефицита (11,6%), летальным исходом (60,2%). Летальный исход наступил у 46% больных с неонатальными менингоэнцефалитами без врожденных пороков развития; у 88% больных с неонатальными менингоэнцефалитами на фоне врожденных пороков развития; у 100% больных в послеоперационном периоде.

Патологоанатомически у 23,12% (n= 40) была диагностирована генерализованная внутриутробная инфекция с поражением головного мозга, у 44,56% (n=77) менингоэнцефалит в структуре неонатального сепсиса, у 33,5% (n=58) – сочетание неонатального сепсиса и внутриутробной инфекции, у 3 больных изолированное поражение головного мозга. В группе умерших с врожденными пороками развития наблюдается снижение в 2 раза частоты гнойного, гнойно-некротического характера воспаления за счет роста встречаемости субэпендимарных, очаговых изменений, менингоэнцефалита с геморрагическим компонентом. Определена зависимость исходов неонатальных менингоэнцефалитов и характера патоморфологических изменений от наличия врожденных пороков развития. Морфологическими находками при неонатальных менингоэнцефалитах у детей с врожденными пороками развития были: отек головного мозга с вклинением (58,9%), ДВС-синдром (23%), деструкция ткани (12,7%), вентрикулит (10,5%), ПВЛ (8,4%), гидроцефалия (7,4%), пороки развития головного мозга (5%), тромбоз синусов (4,2%), инфекционные поражения спинного мозга и периферической нервной системы (1%). Морфологическими находками у больных с неонатальными менингоэнцефалитами были: отек головного мозга с вклинением (50%), ДВС-синдром (32%), гидроцефалия (23%), ПВЛ (19%), вентрикулит (12,8%), деструкция ткани (7,7%). гидроцефалия у умерших без врожденных пороков развития внутренняя (77%), наружная (11,5%), смешанная (11,5%), у умерших с врожденными пороками развития – только внутренняя. Развитие гидроцефалии в группе умерших с неонатальными менингоэнцефалитами и врожденными пороками развития не зависит от этиологического фактора; в группе умерших без пороков развития – с большим преимуществом при сочетанных и бактериальных менингоэнцефалитах. Кровоизлияния в ЦНС в группе умерших с вирусными менингоэнцефалитами и врожденными пороками развития наблюдаются только у доношенных, при бактериальных менингоэнцефалитах у недоношенных, при сочетанных менингоэнцефалитах с равной частотой у доношенных и недоношенных. Установлена прямая зависимость выраженности патоморфологических изменений в ЦНС от неврологической симптоматики при жизни, максимально выраженная у больных с неонатальными менингоэнцефалитами без врожденных пороков развития.

Доказано патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение кислой фосфатазы нейтрофилов (КФН) и щелочной фосфатазы нейтрофилов (ЩФН) у детей с неонатальными менингоэнцефалитами. Установлено достоверное повышение активности кислой фосфатазы нейтрофилов (КФН) и щелочной фосфатазы нейтрофилов (ЩФН) у детей с неонатальными менингоэнцефалитами по сравнению со здоровыми детьми (P<0,005). Изменение активности гидролаз нейтрофилов коррелируют с клиническими особенностями течения заболевания. Значительно выраженные изменения функционально-метаболической активности нейтрофилов (активность ЩФН от 2,85 до 2,97, активность КФН от 1,67 до 1,95) длительностью от 5 до 7 дней в остром периоде неонатального менингоэнцефалита являются прогностически неблагоприятным признаком наступления летального исхода; умеренно выраженные изменения функционально-метаболической активности нейтрофилов (активность ЩФН от 1,6 до 1,90, активность КФН от 1,41 до 1,62) в остром периоде неонатального менингоэнцефалита длительностью более 7 дней являются прогностическим признаком формирования затяжных форм и неврологических дефицитов. При благоприятном исходе заболевания в остром периоде наблюдается повышение активности ферментов (ЩФН от 2,44 до 2,85, КФН от 1,68 до 1,83) длительностью до 7 дней с последующим быстрым снижением активности, но без нормализации в периоде ранней реконвалесценции.

Комплексное лечение неонатальных менингоэнцефалитов включает в себя интенсивную терапию при поступлении ребенка с нарушением сознания, судорожным статусом, активную дегидратацию осмодиуретиками (15% маннит 0,5-1 г/кг/с.), салуретиками (лазикс), онкодегидратантами (плазма 5-10 мл/кг) в сочетании с инфузионной дезинтоксикационной терапией (коллоиды, кристаллоиды). В состав патогенетической терапии входят сосудистые и симптоматические средства, направленные на ликвидацию ишемии, улучшение мозговой перфузии и энергетического состояния ткани мозга. Учитывая высокую вероятность развития кровоизлияний в ЦНС у детей с неонатальными менингоэнцефалитами (в большей степени у недоношенных с ВПР, доношенных без ВПР), патогенетически обосновано назначение с профилактической и лечебной целью викасола 0,1 мл/кг однократно, дицинона 12,5 мг в/м 2 раза в день в первые дни жизни и в послеоперационном периоде. Из средств этиотропной направленности используются внутривенные иммуноглобулины; рекомбинантный ?-интерферон виферон 1 в свечах; парентеральная антибактериальная и противовирусная терапия. Этиотропная терапия неонатальных менингоэнцефалитов проводилась в 2 этапа: базисная при установлении диагноза менингоэнцефалита (комбинация 2 препаратов для внутримышечного и внутривенного введения, воздействующих на ассоциацию возбудителей), в динамике – специфическая, соответствующая мониторингу биологических сред. Бактериологический мониторинг биологических сред подтверждает обоснованность назначения при неонатальном сепсисе с поражением головного мозга в виде менингоэнцефалита цефалоспоринов III-IV поколения и карбопенемов.

Система активной поэтапной реабилитации реконвалесцентов неонатальных менингоэнцефалитов включает: 1) адекватное лечение больных с неонатальными менингоэнцефалитами в остром периоде и периоде ранней реконвалесценции (неонатологи, педиатры, инфекционисты, неврологи, реаниматологи, хирурги), для вторичной профилактики затяжного и осложненного течения; 2) реабилитацию реконвалесцентов неонатальных менингоэнцефалитов (клиническое выздоровление, неврологический дефицит) при стабильной или регрессирующей клинической картине группой специалистов (невролог, педиатр, ортопед, хирург, окулист, врач-физиотерапевт, психолог). Цель – медико-социальная адаптация.

Выводы:

1. Неонатальные менингоэнцефалиты у детей в Ставропольском крае регистрируются с частотой 187 на 100 000 родившихся, в 35,7% случаев протекают на фоне врожденных пороков развития, в 58,2% случаев у недоношенных новорожденных, что является фактором, отягчающим течение и ухудшающим исход заболевания. Неонатальный менингоэнцефалит в 98% является вторичным как следствие поражения головного мозга на фоне внутриутробной инфекции (54,6%), на фоне неонатального сепсиса (28,5%), постнатального инфицирования на фоне внутриутробной инфекции (16,9%). Этиологически значимые возбудители неонатальных менингоэнцефалитов у детей с врожденными пороками развития: моноинфекция Escherichia spp., Ps. aerug. (21%), СМV (16,4%), сочетанная бактериально-грибковая флора (Escherichia spp., Ps. aerug. S. epidermidis, S. аureus, Candida alb., Salm. typhi mur.) (16,4%).

2. Характер и выраженность неврологической симптоматики (симптомы интоксикации, внутричерепная гипертензия, двигательные нарушения, нарушения сознания, очаговая симптоматика), течение и исход заболевания определяются этиологическим фактором, наличием и характером врожденных пороков развития, гестационным возрастом. Для больных с неонатальными менингоэнцефалитами характерно острое течение заболевания с клинико-лабораторным улучшением (28,2%), формированием неврологического дефицита (11,6%), летальным исходом (60,2%).

3. Нейросонографическое исследование является высокоинформативным скрининговым методом для прижизненной морфологической диагностики у доношенных новорожденных. Наличие диффузного отека, деструкции мозговой ткани, вентрикулита со спаечным процессом и атрофией мозговой ткани предполагает летальный исход или формирование неврологического дефицита. Тогда как наличие локального отека, вентрикулита без атрофии мозговой ткани предполагает благоприятный исход.

4. Летальность при неонатальных менингоэнцефалитах у детей достигает 61,7%: у больных с менингоэнцефалитами на фоне врожденных пороков развития в 88% случаев; у больных с неонатальными менингоэнцефалитами в послеоперационном периоде в 100% случаев. Морфологическими находками при неонатальных менингоэнцефалитах у детей с врожденными пороками развития были: отек головного мозга с вклинением (58,9%), ДВС-синдром (23%), деструкция ткани (12,7%), вентрикулит (10,5%), ПВЛ (8,4%), гидроцефалия (7,4%), пороки развития головного мозга (5%), тромбоз синусов (4,2%), инфекционные поражения спинного мозга и периферической нервной системы (1%). Тогда как у больных с неонатальными менингоэнцефалитами без врожденных пороков развития: отек головного мозга с вклинением (50%), ДВС-синдром (32%), гидроцефалия (23%), ПВЛ (19%), вентрикулит (12,8%), деструкция ткани (7,7%).

5. В патогенезе неонатальных менингоэнцефалитов у детей значимую роль имеют гидролитические ферменты периферической крови, изменение которых коррелируют с клиническими особенностями течения заболевания, что позволяет использовать их для прогнозирования течения и исхода неонатального менингоэнцефалита. Выраженные и продолжительные изменения функционально-метаболической активности нейтрофилов (активность ЩФН от 2,85 до 2,97, активность КФН от 1,67 до 1,95) в остром периоде неонатального менингоэнцефалита являются прогностически неблагоприятным признаком наступления летального исхода; в то время как умеренно выраженные изменения функционально-метаболической активности нейтрофилов (активность ЩФН от 1,6 до 1,90, активность КФН от 1,41 до 1,62) в остром периоде неонатального менингоэнцефалита являются прогностическим признаком формирования затяжных форм и неврологических дефицитов. Кратковременное повышение активности ферментов (ЩФН от 2,44 до 2,85, КФН от 1,68 до 1,83) длительностью до 7 дней с последующим быстрым снижением активности ассоциируется с благоприятным исходом.

6. Адекватная терапия неонатальных менингоэнцефалитов должна предусматривать дифференцированное назначение этиотропной терапии в соответствии с региональным микробиологическим профилем, иммунокорригирующую терапию, патогенетическую терапию, направленную на коррекцию витальных функций, сосудистых нарушений, метаболических нарушений в головном мозге (ноотропные и нейропротективные препараты), которая проводится поэтапно с учетом периода заболевания и наличия оперативного вмешательства, что предполагает усиление дегидратационной, гемостатической, этиотропной терапии. Реабилитации реконвалесцентов неонатальных менингоэнцефалитов должна включать адекватное лечение больных с неонатальными менингоэнцефалитами для предупреждения затяжного и осложненного течения; медико-социальную адаптацию больных с последствиями перенесенных неонатальных менингоэнцефалитов.

Практические рекомендации:

1. В связи с тем, что наличие врожденных пороков развития значительно увеличивает риск развития неонатального менингоэнцефалита, необходимо создание региональной компьютерной базы данных детей с врожденными пороками с обязательным обследованием их на перинатальные инфекции. Для своевременной диагностики врожденных пороков развития, в том числе несовместимых с длительной жизнью, необходимо обеспечить 100% соблюдение Приказа № 457 от 24.12.2000 г. «Предупреждение врожденных и наследственных заболеваний у детей». В сельские местности целесообразно направлять регулярно акушерско-педиатрические бригады, оснащенные современной аппаратурой.

2. В тех случаях, когда длительное угнетение у недоношенного ребенка не соответствует тяжести перенесенной гипоксии и асфиксии, необходимо в целях ранней диагностики неонатального менингоэнцефалита провести ликворологическое, нейросонографическое, серологическое, бактериологическое обследование ребенка и матери с определением авидности антител, для назначения соответствующей этиотропной и патогенетической терапии. Для изучения региональной этиологической структуры неонатальных менингоэнцефалитов при жизни и по результатам постмортальных исследований, необходимо повсеместное использование комплекса методов диагностики, в том числе молекулярно-биологических методов.

3. Для своевременной диагностики и лечения неонатальных менингоэнцефалитов с учетом патогенетических аспектов, целесообразно использовать определение гидролаз нейтрофилов периферической крови в качестве критериев риска наступления летального исхода и формирования неврологического дефицита, оценки полноты выздоровления.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заводнова О.С. Клинические особенности кандидозных менингоэнцефалитов у детей первого года жизни / Заводнова О.С., Хорев О.Ю., Безроднова С.М. // Тезисы Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии». - Ульяновск, 2002. – С. 42-43.

2. Заводнова О.С. Состояние клеточного иммунитета у детей первых месяцев жизни с грибковым менингоэнцефалитом / Заводнова О.С., Безроднова С.М., Хорев О.Ю. // Тезисы Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии». - Ульяновск, 2002. – С. 44-45.

3. Заводнова О.С. Результаты наблюдения за детьми, перенесшими врожденный токсоплазмоз / Заводнова О.С., Хорев О.Ю., Безроднова С.М. // Материалы I Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». – М., 2002. – С. 15-16.

4. Заводнова О.С. Ликворологические и нейросонографические изменения при сочетанных менингоэнцефалитах у детей первых месяцев жизни / Заводнова О.С., Хорев О.Ю., Безроднова С.М. // Материалы I Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». – М., 2002. – С. 54.

5. Заводнова О.С. Кандидозные менингоэнцефалиты у детей первых месяцев жизни // Заводнова О.С., Безроднова С.М., Хорев О.Ю. // Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине». – СПб, 2002. – С. 121-122.

6. Заводнова О.С. Состояние гуморального иммунитета у детей первых месяцев жизни с грибковым менингоэнцефалитом / Заводнова О.С., Безроднова С.М., Хорев О.Ю. // Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине». – СПб, 2002. – С. 122.

7. Заводнова О.С. Экология и внутриутробные инфекции в Ставропольском крае / Заводнова О.С., Хорев О.Ю., Безроднова С.М. // Труды Международного Форума по проблемам науки, техники и образования, 2002. – Том 3. - С. 86-87.

8. Заводнова О.С. Экологические, эпидемиологические, перинатальные аспекты врожденного токсоплазмоза / Заводнова О.С., Хорев О.Ю., Безроднова С.М. // Труды Международного Форума по проблемам науки, техники и образования, 2002. – Том 3. – С. 98-99.

9. Дементьева Д.М. Смертность от врожденных пороков развития в Ставропольском крае / Дементьева Д.М., Безроднова С.М., Заводнова О.С. // Труды Международного Форума по проблемам науки, техники и образования, 2002. – Том 3. - С. 96-98.

10. Заводнова О.С. Клинические варианты врожденного токсоплазмоза у детей первых месяцев жизни / Заводнова О.С. // Труды Международного Форума по проблемам науки, техники и образования, 2002. – Том 3. – С. 99-100.

11. Заводнова О.С. Ликворологическая и нейросонографическая характеристика сочетанных менингоэнцефалитов (токсоплазма + вирус + бактерии) / Заводнова О.С., Безроднова С.М., Хорев О.Ю. // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей». – СПб, 2003. – С. 48-49.

12. Заводнова О.С. Состояние при рождении детей с менингоэнцефалитами токсоплазмозной этиологии / Заводнова О.С., Безроднова С.М., Хорев О.Ю. // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей». – СПб, 2003. – С. 49.

13. Заводнова О.С. Характеристика женщин, родивших детей с токсоплазмозным менингоэнцефалитом / Заводнова О.С., Безроднова С.М., Хорев О.Ю. // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей». – СПб, 2003. – С. 50.

14. Состояние здоровья детей, родившихся у матерей, инфицированных хламидиями / Безроднова С.М., Заводнова О.С., Хорев О.Ю. // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». – М., 2003. – С. 31.

15. Заводнова О.С. Нейросонографическая и ликворологическая характеристика энцефалитической формы врожденного токсоплазмоза / Заводнова О.С., Безроднова С.М., Хорев О.Ю. // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». – М., 2003. – С. 31.

16. Заводнова О.С. Клиника энцефалитической формы врожденного токсоплазмоза / Заводнова О.С., Безроднова С.М., Хорев О.Ю. // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». – М., 2003. – С. 118.

17. Безроднова С.М. Врожденные пороки развития органов пищеварения как одна из причин смерти детей в Ставропольском крае / Безроднова С.М., Дементьева Д.М., Заводнова О.С., Хорев О.Ю. // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». – М., 2003. – С. 27-28

18. Безроднова С.М. Факторы риска заболеваемости герпесвирусными инфекциями у новорожденных / Безроднова С.М., Хорев О.Ю., Заводнова О.С., Макаренко И.Н. // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». – М., 2003. – С. 28-29.

19. Дементьева Д.М. Некоторые показатели смертности от врожденных пороков развития в Ставропольском крае / Дементьева Д.М., Заводнова О.С., Кучерко Е.И., Безроднова С.М. // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». – М., 2003. – С. 82-83.

20. Заводнова О.С. Особенности дифференциальной диагностики менингоэнцефалитов, вызванных вирусом простого герпеса и грибами рода Candida у новорожденных и детей первых месяцев жизни / Заводнова О.С., Безроднова С.М. // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». – М., 2003. – С. 98-99.

21. Заводнова О.С. Особенности дифференциальной диагностики менингоэнцефалитов, вызванных токсоплазмой у новорожденных и детей первых месяцев жизни / Заводнова О.С., Безроднова С.М. // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». – М., 2003. – С. 99-100.

22. Заводнова О.С. Динамика неврологической симптоматики у детей первых месяцев жизни с поздним неонатальным герпетическим менингоэнцефалитом / Заводнова О.С. // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. – СПб, 2003. – С. 141.

загрузка...