Delist.ru

Сравнительная оценка эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения гастроэнтерологических больных (02.10.2007)

Автор: Шкляев Алексей Евгеньевич

СГОП КЛА

мкмоль/л/ч

До лечения (n=35) *31,81±2,99 *34,77±2,63 *90,36±7,64 1,09 *11,3±0,92

После лечения (n=35) *21,14±1,22* *25,21±1,61* 55,27±6,63* 1,19 8,2±0,41*

Здоровые

(n=20) 14,53(2,87 10,95(3,82 55,54(4,78 0,75 7,60±0,39

Примечание: знак *слева – достоверность различий с показателями группы здоровых; знак справа* - достоверность различий в процессе лечения.

Полученные данные свидетельствуют об ускорении биологического оборота коллагена в организме больных ЯБ ДПК: при одновременном усилении процессов биосинтеза (увеличение БСГОП) и биодеградации (увеличение СГОП и КЛА) имелась общая катаболическая направленность. После проведенного лечения в крови снизились величины СГОП, ПСГОП, БСГОП и КЛА. Увеличение значения ПСГОП/СГОП - признак восстановления равновесия между биосинтезом и распадом коллагена. В биоптатах СО ДПК исходно наблюдалось достоверное повышение содержания СумГОП (1,92(0,03 мкг/мг сух. тк.), уровень которого нормализовался (1,41(0,07 мкг/мг сух. тк., р<0,05) в процессе лечения. При исследовании содержания метаболитов коллагена в моче и слюне получена аналогичная динамика.

Отдаленные результаты свидетельствуют о благоприятном течении болезни после СМТ-пелоидотерапии, что выражалось в удлинении сроков ремиссии заболевания и отсутствии хирургических осложнений.

Лечение 1 больного ЯБ ДПК с помощью СМТ-фореза торфяной грязи обошлось на 834,8 рубля (в ценах 2001 года) дешевле, чем проведение традиционной схемы медикаментозной терапии. Коэффициент «затраты-эффективность» в группе наблюдения составил 1,78, сравнения – 4,18. Таким образом, с экономической точки зрения более приемлемой является схема лечения группы наблюдения, так как она характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности.

В исследование было включено 135 пациентов ХД. В процессе лечения полностью удалось купировать болевой синдром у всех пациентов групп наблюдения и сравнения. Уменьшение болевого синдрома в группе наблюдения происходило на 4 - 6 (4,8±0,16) день от начала терапии, исчезновение – на 7 - 10 (9,0±0,19) день. В группе сравнения болевой синдром уменьшался на 2 - 3 (3,4±0,17) день от начала лечения, купировался - на 3 - 6 (6,3±0,21) день. Более выраженная положительная динамика в группе наблюдения была у пациентов с пониженной кислотопродукцией.

В процессе лечения наиболее быстро в обеих группах устранялись тошнота, отрыжка и изжога. Рвота к окончанию курсовой терапии исчезла у всех пациентов. СМТ-форез торфяной грязи способствовал уменьшению явлений кишечной диспепсии.

После лечения пальпаторная болезненность сохранилась у 5 пациентов группы наблюдения и у 3 - группы сравнения.

В процессе СМТ-фореза торфяной грязи увеличилось содержание общего белка в крови с 72,7±0,74 до 77,7±1,66 г/л (p<0,05). Уровень альбуминов в группе наблюдения вырос с 44,1±1,06 до 49,5±1,49 г/л (p<0,05), сравнения – с 42,3±1,23 до 43,8±2,12 г/л (p>0,05).

В ходе СМТ-пелоидотерапии повышенный базальный интрагастральный рН понизился с 2,64±0,33 до 1,71±0,05 (р<0,05). У больных с пониженным рН отмечено его повышение с 1,15±0,05 до 1,38±0,07 (р<0,05). Исследование базального рН желудка в отдаленные сроки после СМТ- фореза торфяной грязи показало, что через 6 месяцев после лечения сохраняется тенденция к его стабилизации при исходно повышенных значениях: рН изменялся незначительно (1,92±0,09).

После лечения визуально у 7,7% больных группы наблюдения и 7,1% группы сравнения выявлялась нормальная СО ДПК. При этом в группе наблюдения не выявлялись больные с дуоденитом 3 степени, а количество больных с дуоденитом 1 степени увеличилось с 69,2% до 83,1%. Положительная эндоскопическая динамика проявлялась и в исчезновении у большинства больных ХД дуоденогастрального рефлюкса.

Анализ морфологических данных показал, что в обеих группах обследованных преобладал неатрофический поверхностный дуоденит со слабой воспалительной активностью, который наблюдался у 63 (46,7%) больных. В процессе лечения произошли существенные положительные изменения в слизистой оболочке ДПК. Так, снизилась плотность и распространенность мононуклеарного инфильтрата, нормализовалось строение стенки сосудов микроциркуляторного русла и стромы слизистой. В группе наблюдения исчезновение признаков обострения дуоденита констатировано у 84,6% пациентов, сравнения - у 73,5%. Митотический индекс в группе наблюдения при диффузном дуодените до лечения составлял 3,4±0,4%, после лечения - 5,2±0,5% (р<0,001), в группе сравнения 3,0±0,5% и 4,8±0,6% (р<0,05) соответственно. Индекс метки Ki-67 в биоптатах больных группы наблюдения до лечения составил 27,6±1,8%, после лечения – 21,5±1,5% (р<0,05), в группе сравнения 26,3±2,2% и 23,3±2,4% (p>0,05), соответственно. Его уменьшение свидетельствует об оптимизации процессов пролиферации и дифференцировки. СМТ-форез торфяной грязи не повлиял на колонизацию слизистой Нр.

В группе пациентов с повышенной кислотопродукцией уровень гастрина в крови был повышен до 78,3±10,5 нг/мл по отношению к здоровым (71,5±9,8 нг/мл). В процессе СМТ-грязелечения этот показатель незначительно увеличился - до 83,0±9,3 нг/мл (p>0,05). У пациентов с пониженной кислотностью при изначально сниженном уровне гастрина отмечалось его повышение с 47,1±1,1 до 60,2±3,2 нг/мл (p<0,05). У пациентов с нормальной кислотопродукцией при исходно повышенной концентрации гастрина отмечалась тенденция к ее снижению - до 55,7±11,1 нг/мл (р>0,05).

После СМТ-фореза торфяной грязи отмечено некоторое снижение уровня кортизола - с 934,4±92,6 до 876,7±116,7 нмоль/л, тенденция к повышению концентрации инсулина (p>0,05) и увеличение уровня С-пептида с 233,4±32,8 до 367,8±47,4 пмоль/л (р<0,05), незначительно снизилось содержание тироксина (p>0,05). Также выявлено снижение исходно повышенной концентрации цАМФ с 30,21±5,9 до 25,80±6,8 пмоль/л (p>0,05) и цГМФ - с 13,38±3,6 до 8,22±1,2 пмоль/л (p>0,05).

СМТ-пелоидолечение обусловило тенденцию к повышению ПСГОП с 22,68±1,69 до 23,04±3,67 мкмоль/л и БСГОП - с 69,01±4,42 до 77,81±7,89 мкмоль/л. Соотношение СГОП/ПСГОП увеличилось до 1,51±0,16, а показатель СГОП/БСГОП незначительно снизился (р>0,05). Исходно повышенный уровень СумГОП в биоптатах СО ДПК понизился с 18,1±0,39 до 16,9±0,38 мкг/мг сух. тк. (p<0,05).

Лечение 1 больного ХД с помощью СМТ-фореза грязи обошлось на 1824 рубля (в ценах 2006 года) дешевле, чем проведение традиционной схемы медикаментозной терапии. Коэффициент «затраты-эффективность» в группе наблюдения составил 2,38, сравнения – 7,58.

В отдаленные сроки через 6 - 18 месяцев после лечения обследовано 32 пациента группы наблюдения. У всех больных с пониженным рН время наступления обострения пришлось на срок от 6 до 12 месяцев. У половины из них в биоптатах СО ДПК отмечалась ремиссия заболевания, у половины - слабая воспалительная активность. У пациентов с повышенным рН обострения пришлись, в основном, на срок от 12 до 18 месяцев. При этом в биоптатах СО ДПК воспалительная активность отсутствовала. При нормальной кислотопродукции обострения возникали в более поздние сроки. Таким образом, данный метод лечения привел к более длительной ремиссии у пациентов с пониженной и нормальной кислотопродукцией.

Механизм реализации терапевтического эффекта СМТ-пелоидотерапии у пациентов ЯБ ДПК и ХД представляется следующим образом. За счет непосредственного воздействия на чувствительные и вегетативные нервные волокна, а также рефлекторно, происходит активизация кровообращения в зоне действия тока. Гистологически подтверждено усиление артериального притока, венозного оттока и капиллярного кровообращения. При этом интенсифицируются обменные процессы за счет усиления белково-синтетических реакций. В частности, восстанавливается равновесие между синтезом и распадом коллагена в СО ДПК. Улучшение трофического обеспечения слизистой оптимизирует процессы репаративной регенерации в ней.

Терапевтическое действие апробированного метода проявляется и в ликвидации моторных нарушений в желудочно-кишечном тракте (патологических рефлюксов и других дискинезов).

Важную роль играет влияние СМТ-фореза грязи на чувствительную сферу нервной системы. Возбуждающее действие колебаний тока, модулированных в отдельные порции, частота которых близка к частоте потенциалов действия нервов и мышц, создает ритмически упорядоченный поток импульсаций с экстеро-, интеро- и проприорецепторов в ЦНС. Этот поток прекращает эпигастралгии. Прекращение или ослабление боли имеет большое значение для нормализации состояния психоэмоциональной сферы больного, так как разрывает порочный круг между гастродуоденальной зоной и ЦНС в виде длительного и напряженного реагирования на болевую импульсацию. Это дает «отдых» ЦНС и улучшает ее взаимодействие с подкорковыми вегетативными структурами, регулирующими выработку тропных гормонов. В результате снижается уровень катаболически направленных гормонов стресса и повышается уровень гормонов анаболической направленности.

Сочетанное применение СМТ и торфяной грязи ведет к суммации и взаимоусилению их положительных эффектов. Необходимо отметить тепловое действие грязевых аппликаций, устраняющее спастические сокращения мышечных волокон желудка и ДПК и нормализующее их моторную функцию. Лечебный эффект грязи обусловлен также ее химическим составом.

Достаточное содержание в грязи ионизированного кальция оказывает противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Сульфатный анион улучшает процессы репаративной регенерации. При наложении грязи на кожу под влиянием СМТ происходит всасывание ионов и микроэлементов, оказывающих влияние на хеморецепторы кожи и интрарецепторы капилляров. Под влиянием лечебной грязи изменяется возбудимость кожных рецепторов, образование в ней биологически активных веществ. Всасываясь в кровь, эти вещества оказывают холинергическое и симпатомиметическое действие. Получены доказательства влияния торфяной грязи на внутриклеточные процессы. Достоверное увеличение содержания цГМФ в процессе лечения усиливает его регулирующее влияние на пролиферацию эпителиальных клеток желудка и двенадцатиперстной кишки, обмен веществ в них и их функциональную активность. Тенденция к уменьшению концентрации цАМФ и гастрина, очевидно, связана с постепенным восстановлением морфо-функционального состояния слизистой оболочки и нормализацией выработки соляной кислоты.

Улучшение кровообращения, трофики тканей и функционального состояния ЦНС, активизация обменных процессов, болеутоляющее действие, нормализация эндокринной и медиаторной систем улучшают структурно-функциональную организацию гастродуоденальной слизистой: уменьшается активность воспалительного процесса, нормализуются сосудисто-стромальные соотношения, исчезают дистрофические изменения в эпителии, улучшаются процессы дифференцировки клеточных популяций. Все это повышает резистентность слизистой ДПК к действию повреждающих факторов и ускоряет процессы репаративной регенерации в ней.

Высказанная концепция по механизмам терапевтического действия СМТ-фореза торфяной грязи является не бесспорной, но, тем не менее, может служить в качестве рабочей гипотезы при обосновании показаний к лечебному применению синусоидальных модулированных токов и торфяной грязи у больных ЯБ ДПК и ХД.

Целенаправленно обследовано и пролечено 120 пациентов хроническим гастритом в фазе затухающего обострения. В процессе СМТ-бальнеотерапии полностью удалось купировать болевой синдром у 89,4% больных. Уменьшение болевого синдрома в группе наблюдения происходило на 4,6(0,2 день терапии, исчезновение – на 8,5(0,3 день. В группе сравнения - на 4,1(0,3 и на 6,7(0,4 день, соответственно.

Курсовая СМТ-бальнеотерапия способствовала устранению диспепсических симптомов. В группе наблюдения несколько раньше, чем в группе сравнения, купировались отрыжка и метеоризм. Изжога лучше устранялась при медикаментозном лечении. Выявлена высокая эффективность амплипульсфореза рассола при запорах.

Средние сроки уменьшения пальпаторной болезненности у пациентов, получивших СМТ-форез рассола и фармакотерапию, не отличались.

Уровень гемоглобина у пациентов группы наблюдения несколько увеличился - с 135,3±2,1 до 138,8±2,1 г/л, сравнения - с 136,9±2,6 до 138,1±3,0 г/л. Выявлено увеличение МСНС с 328,8±2,2 до 339,6±5,0 (р<0,05). Отмечена тенденция к увеличению концентрации сывороточного железа с 18,1(2,3 до 19,4(1,2 мкмоль/л. В обеих группах увеличилось содержание общего белка, альбуминов и альбумин-глобулиновый коэффициент.

В ходе курсового СМТ-фореза рассола исходно повышенный интрагастральный базальный рН снизился с 3,9±0,2 до 3,3±0,2 (р<0,05). У больных с пониженным рН СМТ-бальнеотерапия привела к его повышению с 1,3±0,03 до 1,4±0,03 (p>0,05). Отмечена положительная динамика стимулированного рН у пациентов ХАтГ с пониженной кислотопродукцией, у которых он понизился с 2,8±0,3 до 2,0±0,2 (p<0,05).

СМТ-бальнеолечение привело к увеличению объема базального желудочного секрета у больных ХАтГ с 43,4(7,2 до 50,8(7,8 мл, а стимулированного с 61,8(8,03 до 75,5(7,6 мл. В группе наблюдения БКП увеличилась с 0,95±0,19 до 1,39±0,26 ммоль/л/ч, СКП - с 1,96±0,33 до 3,59±0,57 ммоль/л/ч (p<0,05). В ходе СМТ-фореза рассола увеличилось содержание пепсина в базальных порциях желудочного секрета с 27,9±2,5 до 32,2±1,8 ед/л (р>0,05).

Под влиянием СМТ-фореза рассола отмечалась нормализация временных показателей при застойных типах гастросцинтиграмм (p>0,05) и электрогастрограмм (p<0,05).

????????&

F. Недостаточность кардии купировалась у больных группы наблюдения в 50%, чего не наблюдалось в группе сравнения. Благоприятное влияние было оказано и на ДГР. Под влиянием СМТ-фореза рассола эпителизировались 33,3% острых и 28,6% - хронических эрозий СОЖ.

Сравнительная морфологическая оценка состояния СОЖ в процессе медикаментозного и немедикаментозного лечения подтвердила их благоприятное воздействие на составные компоненты слизистой. При этом снизилась плотность мононуклеарного инфильтрата и миграция лейкоцитов в СОЖ, уменьшилось количество тучных клеток вокруг сосудов микроциркуляции, их функциональная активность, проницаемость капилляров и отек собственной пластинки слизистой оболочки. При ХАтГ положительные сдвиги отмечены в поверхностных, ямочных клетках и специализированных гландулоцитах. После лечения в проксимальных отделах тела желез и перешейка отчетливо контурировались обкладочные клетки трапециевидной формы с широким основанием, расположенным на тонкой базальной мембране типичного строения. Ядра HСl-секретирующих гландулоцитов были округлыми и локализовались в центральных отделах клеток. Увеличилось количество главных клеток фундальных желез. Для них были характерны крупные овальные ядра с хорошо выраженным эу- и гетерохроматином, упорядоченным расположением в базальных отделах шероховатой эндоплазматической сети и типичными вытянутыми митохондриями. Зимогенные гранулы были сосредоточены в апикальной части клеток, вокруг пластинчатого комплекса и вдоль плазмалеммы.

Пролиферативная активность эпителия СОЖ при ХАтГ исходно была несколько повышена. В антральном отделе индекс метки Ki-67 составил 30,7±1,3%, в теле желудка – 29,4±2,2% при норме 27,3±2,5%. Курсовой СМТ-форез рассола оказал позитивное влияние на процессы клеточной пролиферации. После лечения индекс метки Ki-67 в антральном отделе составил 25,1±1,3% (р<0,05), в теле желудка – 26,7±2,3% (p>0,05). При ХПГ до лечения в антральном отделе он равнялся 29,1±1,2%, в теле желудка – 28,7±1,8%, после лечения – 28,5±1,3% и 27,3±1,9%, соответственно. СМТ-бальнеотерапия не оказала существенного влияния на колонизацию СОЖ Нр.

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7  8  9