Шкалы Вся выборка ЭГ ДСТ ГС Различия

М ( ( М ( ( М ( ( М ( ( F

ЛОА (N = 65-67) (N = 17) (N = 24-25) (N = 24-25)

Экстраверсия 8,1 ( 2,8 8,9 ( 2,7 8,7 ( 2,6 7,0 ( 2,9 2,95

Нейротизм 7,9 ( 2,9 8,4 ( 3,4 7,4 ( 3,0 8,2 ( 2,5 0,70

Психотизм 0,6 ( 0,8 0,5 ( 0,6 0,6 ( 0,8 0,7 ( 1,0 0,14

Диссимуляция 6,2 ( 3,2 6,7 ( 3,1 5,9 ( 3,6 6,2 ( 3,2 0,34

ЛОГУ (N = 66-67) (N = 17) (N = 25) (N = 24-25)

САП 11,5 ( 5,9 9,6 ( 5,8 12,4 ( 6,3 12,0 ( 5,6 1,28

СТП 13,2 ( 5,6 12,2 ( 6,4 12,9 ( 5,7 14,3 ( 4,9 0,78

Родители пациентов оценивают психическое здоровье своих детей хуже, чем родители в общей выборке детей и подростков, в первую очередь за счет эмоциональных проблем и проблем со сверстниками. При сравнении подгрупп с АГ различного генеза оказалось, что изменение показателей психического здоровья наиболее выражено у пациентов с ГС. Результаты исследований согласуются с полученными данными взрослых пациентов с АГ и лиц с повышенным АД. У детей и подростков с клинически подтвержденной АГ отмечается повышенный контроль поведения с подавлением нежелательных проявлений, склонность к отрицательным эмоциям и трудности в общении со сверстниками. При этом важное значение имеет пол: у мальчиков с АГ отличие показателей психического здоровья от среднего уровня в популяции касается в основном поведенческих проблем, а у девочек – эмоциональных, так, что общая оценка отклонений психического здоровья разного пола имеет разнонаправленный характер. Эти данные позволяют предполагать существенную роль личностных факторов в патогенезе АГ. В связи с этим можно рекомендовать включение в программы профилактики и коррекции АГ соответствующих методов психотерапии.

Следующим этапом исследования было проведение электроэнцефалографии у пациентов всех клинико-патогенетических групп. Установлено, что пациенты с АГ в целом характеризуются подавлением мощности ЭЭГ в диапазонах альфа-активности. При сравнении со здоровыми, у всех пациентов наблюдается значимое снижение мощности высокочастотной альфа-активности ЭЭГ в лобной и теменно-затылочной коре, а пациенты с АГ дополнительно характеризуются подавлением низкочастотной альфа-активности в теменно-затылочной коре. Важно отметить, что в результате комплексной терапии лишь пациенты с ЭГ демонстрируют положительную динамику, отражающуюся в увеличении мощности в альфа-1 диапазоне до значений, характерных для здоровых испытуемых. В то же время, у всех пациентов с повышенными значениями АД наблюдается ригидность обнаруженных нарушений в альфа-2 диапазоне - комплексная терапия, несмотря на нормализацию показателей АД, не приводит к повышению исходно сниженной мощности в лобной и затылочной коре. Топографически различия между пациентами и контрольными испытуемыми обнаружены в лобной коре, ассоциируемой с планированием и контролем поведенческих актов, и в теменно-затылочной коре, активность которой связывают с процессами памяти, воображения, а также механизмами ‘бдительного’ (‘alerting’) и ‘мотивационного’ (‘motivated’) внимания (Posner, Rothbart, 1998; Keil et al., 2002; Афтанас с соавт., 2004). А в частотной области межгрупповые различия ассоциировались с диапазонами альфа-активности. Сниженные показатели мощности ЭЭГ в альфа-диапазонах ЭЭГ свидетельствуют о повышенной активированности лобной и теменно-затылочной коры у пациентов с различными формами АГ. Как было отмечено выше, снижение мощности в низкочастотном альфа-диапазоне ассоциируется с усилением процессов бдительности и физиологической активации, а в высокочастотном – интенсификацией когнитивных процессов и когнитивных аспектов эмоционального реагирования (Klimesch, 1999; Афтанас, 2000; Aftanas et al., 2002).

Можно предполагать, что наблюдаемое у пациентов подавление мощности ЭЭГ в альфа-1 диапазоне отражает напряжение регуляторных процессов, связанных с повышенной активностью механизмов ‘бдительного’ (‘alerting’) и ‘мотивационного’ (‘motivated’) внимания (Keil et al., 2003; Афтанас с соавт., 2004). Пациенты с АГ демонстрируют усиление “сканирования” внешнего и внутреннего пространства с целью повышенного контроля за вновь поступающими стимулами, отражая повышенную активность мотивационной системы оборонительного поведения, осуществляющей важный вклад в формирование индуцированной эмоциональным стрессом артериальной гипертонии (Henry et al., 1993; Sgoifo et al., 2005). Повышенная активированность лобной и теменной коры у всех пациентов (группы ЭГ, ГС и ДСТ) в альфа-2 диапазоне отражают, по-видимому, активизацию таких важных когнитивных процессов, как память и воображения, связанных с характерной для АГ непрерывной актуализацией отрицательных эмоциональных сценариев, направленных на “утилизацию” ‘эмоций гнева и психоэмоционального конструкта враждебности (Brosschot et al., 2007), (рис.1).

Рис.1 Показатели ЭЭГ у детей и подростков с АГ до лечения

Следующим этапом исследований было изучение метаболических особенностей до проводимой гипотензивной терапии в изучаемых клинико-патогенетических группах.

В результате проведенного обследования у пациентов с АГ были выявлены следующие нарушения липидного обмена (рис 2 ). Наибольшие изменения были свойственны пациентам с ГС, у которых выявлена пограничная гиперхолестеринемия в 27% наблюдениях (p<0,05 при сравнении с контролем), гипертриглицеридемия (53%), снижение уровня ХС-ЛПВП (70%), повышение значений ХС-ЛПНП (36%) , повышение уровня ИА в 4,6 раза больше относительно здоровых лиц. Для больных с ЭГ – гипертриглицеридемия – 40% случаев (21 пациент), снижение уровня ХС-ЛПВП у 16 обследованных (32%), повышение уровня ИА в 3 раза по сравнению с контролем. Пациенты с ДСТ не имели изменений показателей липидного обмена.

Рис.2 Исходные показатели липидного спектра крови у детей и подростков с АГ.

Примечание: * - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении с контрольной группой (р(0,001); ** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении подгрупп обследованных 1 и 2 между собой (р(0,001); *** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении подгрупп обследованных 1 и 3 между собой (р(0,001); **** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении подгрупп обследованных 2 и 3 между собой (р(0,001).

Рядом авторов показано, что распространенность АГ у взрослых ассоциируется с уровнем гипергликемии, значениями инсулина крови (Ansel B.J., 2002; Isomaa B. et al., 2001). Гипергликемия вызывает гликозилирование различных белков, что приводит к изменению их свойств, повышению иммуногенности и развитию сосудистых осложнений (Камышников В.С., 2000). Еще важным фактором развития и прогрессирования АГ – нарушение пуринового обмена в виде гиперурикемии (Бриттов А.Н., 2006). Независимо от генеза АГ не выявлено случаев гипергликемии, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности (по данным индекса Caro). Хотя по результатам проведения глюкозотолерантного теста в группах обследованных выявлены случаи нарушений толерантности к глюкозе. Так, в группе с ЭГ – по данным ГТТ – нарушение толерантности к глюкозе – 6 пациентов (12%), у больных с ГС – 9 случаев (9%) и у пациентов с ДСТ – 4 наблюдения (3,8%).

Рис. 3. Исходные показатели мочевой кислоты у детей и подростков с АГ.

Примечание: *- достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении с контрольной группой (р<0,001); ** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 1 и 2 подгрупп обследованных между собой (р(0,001); *** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 1 и 3 подгрупп обследованных между собой (р(0,001); **** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 2 и 3 подгрупп обследованных между собой (р(0,001).

По результатам проведенных исследований проведена диагностика метаболического синдрома (МС) в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999 г.) во всех группах обследованных документирован у 6 пациентов с ЭГ (12%): гиперурикемия +нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) +АГ+ висцеральный тип ожирения. Мономаркеры и сочетания проявлений МС - 35 пациентов (70%): гиперурикемия – 5 (10%); гипертриглицеридемия – 7 наблюдений (14%); гипертриглицеридемия + гиперурикемия – 7 (14%) случаев; гипертриглицеридемия + гиперурикемия + снижение уровня ХС-ЛПВП – 16 (32%) больных.

У 9 (9%) пациентов с ГС выявлен полный МС: у 3 больных - сочетание нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) + висцерального типа ожирения+АГ; в 6 наблюдения - ожирение IV степени +гиперхолестеринемия+ повышение уровня ХС ЛПНП+АГ+снижение уровня ХС ЛПВП+НТГ. Мономаркеры и сочетания различных проявлений МС - у 83 больных (83%): – ожирение I степени – 15 больных (15%); гипертриглицеридемия – 4 случаев (4%); ожирение I степени + снижение уровня ХС ЛПВП +гипертриглицеридемия – 17 (17%); висцеральный тип ожирения+ ожирение III степени + АГ + снижение уровня ХС ЛПВП + гипертриглицеридемия – 10случаев (10%); ожирение II степени +снижение уровня ХС-ЛПВП + АГ – 20 больных (20%); висцеральный тип +снижение уровня ХС ЛПВП + гипертриглицеридемия + АГ + ожирение II степени – 8 случаев (8%); ожирение II степени + гиперхолестеринемия+ висцеральный тип ожирения + повышение уровня ХС ЛПНП+ АГ+ снижение ХС ЛПВП – 9 пациентов (9%).

У больных с ДСТ не было документировано случаев полного метаболического синдрома. Выявлены единичные маркеры данного синдрома: в 3,8% случаев (4 пациента) – нарушение толерантности к глюкозе по данным результатов проведения глюкозотолерантного теста; гиперурикемия - 65 пациентов (67%).

Заключая данный раздел важно отметить то, что среди детей и подростков МС в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999 г.) был документирован у 5% обследованных, что не противоречит данным литературы.

Независимо от генеза АГ уровень продуктов реакций ПОЛ в плазме всегда превышал контрольные значения, причем наибольшая интенсивность у больных с ЭГ (рис.4). Важной особенностью антиоксидантного потенциала плазмы крови оказалось его истощение в группах пациентов с ГС и ЭГ. Уровни оксида азота были значительно меньше в группах больных с ГС и ЭГ по сравнению с контрольными значениями и показателями пациентов с ДСТ. Отличий по полу изучаемых показателей не обнаружено.

Рис. 4. Исходные показатели ПОЛ, уровня церулоплазмина, оксида азота у детей и подростков с АГ.

Примечание: *- достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении с контрольной группой (р<0,001); ** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 1 и 2 подгрупп обследованных между собой (р(0,001); *** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 1 и 3 подгрупп обследованных между собой (р(0,001); **** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 2 и 3 подгрупп обследованных между собой (р(0,001).

Независимо от генеза АГ в целом система гемостаза характеризовалась преимущественным нарушением в тромбоцитарном звене, что сочеталось с фоновой тромбинемией. Аналогичные результаты были получены и в терапевтических клиниках (Бокарев И.Н., 1991; Василенко А.М., Коваленко В.Н., Кузьмина А.П. 1992.) Детализированная оценка этих показателей позволила показать отсутствие убедительных доказательств, что выявленные нарушения имели связь с полом и возрастом больных. Как известно, у взрослых пациентов показатели АД отчетливо коррелируют как с полом, так и возрастом.

При изучении прокоагулянтного и антитромботического резервов эндотелиальной выстилки сосудов с помощью веноокклюзионного теста были выявлены определенные сдвиги, свидетельствующие о наличии скрытой патологии. В частности, обнаружился недостаточный прирост показателей каолининдуцированного фибринолиза в ходе ВОТ, о чем убедительно свидетельствовал низкий по сравнению с контролем индекс (менее 30% прирост) фибринолитической активности. Эти факты, выявленные впервые, позволили говорить об ограничении резервных возможностей эндотелия в отношении фибринолиза, т.е. о готовности системы гемостаза к повышенному образованию фибрина при прогрессировании АГ. Указанный сдвиг может быть связан со снижением биосинтеза простациклина в сосудистом эндотелии.

Независимо от генеза АГ была документирована повышенная жесткость мембран эритроцитов (по данным оценки деформируемости эритроцитов), гиперагрегация тромбоцитов определялась в основном на базе двух лабораторных методик – коллаген- и гемолизат-агрегационного тестов, нормальные показатели уровня фактора Виллебранда и адгезивная способность тромбоцитов. При этом изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза у пациентов с мезенхимальной дисплазией обычно были минимальны по сравнению с другими группами обследованных.

По сравнению со здоровыми сверстниками, у больных с ДСТ, ГС и ЭГ на базе веноокклюзионного теста выявилось достоверное снижение антиагрегационного индекса при определении ряда агрегационных тестов. Это позволило сделать вывод о наличии у данной категории пациентов ограничения антитромботического резерва и снижении тромборезистентности эндотелия стенки сосудов в условиях достаточного прокоагулянтного потенциала (в ходе веноокклюзионного теста содержание фактора Виллебранда увеличилось в среднем в 1,2 раза по сравнению с исходной величиной).

Все выявленные изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза практически мало зависели от генеза АГ. При этом основным является сдвиг в сосудисто-тромбоцитарном звене, что выражалось внутрисосудистой активацией кровяных пластинок в ответ на большинство физиологических индукторов агрегации ((АДФ (5; 10мкг/мл), адреналин (5; 10мкг/мл), коллаген)). Эти изменения сочетались со скрытой тромбинемией, позволяя говорить о наличии гиперкоагуляционного статуса (обратимая тромбинемия).

Выявленные сдвиги в системе гемостаза на всех этапах исследования подтверждают существующую теорию о том, что развитие и формирование АГ сопровождаются закономерным усилением внутрисосудистой активации тромбоцитов, а также патологическими изменениями клеточных мембран, универсальной моделью которой является эритроцитарная мембрана (Постнов Ю.В., 1995.).

Полученные результаты изучения РААС, электролитного обмена, показателей секреции кортизола до назначения гипотензивной терапии свидетельствовали о том, что у детей и подростков, имеющих проявления ДСТ каких-либо изменений в РААС, электролитном обмене и в секреции кортизола не обнаружили, а в группах с ГС и ЭГ уже на ранних этапах развития АГ выявили повышение активности РААС, напряженность электролитного обмена крови (увеличение уровня ионов натрия в сыворотке крови) и отсутствие изменений в процессе секрецию кортизола, что может являться показаниями для использования в качестве гипотензивного препарата ИАПФ (эналаприла) у этих пациентов.

На основании полученных данных представлялось важным определить влияние основной патогенетической терапии на изучаемые показатели. Пропранолол использовался у больных с ДСТ. При этом стойкая нормализация АД наблюдалась к 3-4 дню терапии. Однако применение данного препарата не оказало какого-либо воздействия на показатели процессов ПОЛ, уровня церулоплазмина, нитрита азота, мочевой кислоты, РААС, электролитного обмена, системы плазменного и коагуляционных звеньев системы гемостаза, ЭЭГ, углеводного и липидного обменов. В ходе использования пропранолола произошла нормализация показатели фибрин- и коллаген-агрегации тромбоцитов на 10-14 день терапии .

У больных с ЭГ и ГС был использован эналаприл. Спустя 7-10 дней после его назначения наблюдалась постепенная нормализация показателей АД. Применение данного препарата на 10-14 день терапии независимо от генеза АГ приводило к нормализации следующих изучаемых показателей в крови: малонового диальдегида, диеновые коньгаты, церулоплазмина, нитрита азота, АДФ-агрегации тромбоцитов, ренина, ангиотензина I, альдостерона, ионов натрия. На 28 день использования эналаприла вновь независимо от генеза АГ документировано положительное влияние данного гипотензивного препарата на измененные исходно показатели липидного обмена, адреналин-агрегации тромбоцитов, Хагеман-зависимого фибринолиза, РФМК (рис.5). Действие препарата было нейтральным на показатели углеводного обмена, мочевой кислоты, ионов калия, секреции кортизола, на ряд показателей системы гемостаза – активность XIII фактора, ядовых тестов.

Рис. 5. Показатели агрегации тромбоцитов в ходе лечения эналаприлом.

Примечание: *- достоверность различия показателей по критерию Стьюдента по сравнению с контрольной группой (р<0,001); ** - достоверность различия показателей по критерию Стьюдента при сравнении подгрупп обследованных 1 и 2 между собой (р<0,001); *** – достоверность различия показателей по критерию Стьюдента при сравнении подгрупп обследованных 1 и 3 между собой (р<0,001); **** - достоверность различия показателей по критерию Стьюдента при сравнении подгрупп обследованных 2 и 3 между собой (р<0,001).

Применение нового немедикаментозного способа коррекции АД АВВС приводило к нормализации в более ранние сроки повышенного АД при использовании комбинации АВВС и пропранолола, а также АВВС и эналаприла показателей СМАД (10-14 день лечения). Монотерапия АВВС обладала положительным действием на показатели оксида азота и адреналин-агрегации тромбоцитов (все индукторы).