Delist.ru

Метаболические и нейрофизиологические аспекты артериальной гипертензии у детей и подростков (02.10.2007)

Автор: НЕФЕДОВА Жанета Валерьевна

Вторую группу обследованных составили пациенты с гипоталамическим синдромом. Для отбора в указанную группу использовались следующие критерии: дебют заболевания в пубертатном периоде жизни; в анамнезе – указания на перенесенные травмы центральной нервной системы, хроническую носоглоточную инфекцию, стрессы; клинические проявления: ускорение полового развития, увеличение роста и массы тела, быстрое прогрессирование ожирения (прибавка массы тела + 8-10 кг за 6 –12 месяцев) стойкая или транзиторная артериальная гипертензия, вегетативные реакции (преобладание влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы), истинная гинекомастия у мальчиков, нарушение терморегуляции, выраженная головная боль, мотивационные нарушения (избыточный аппетит, иногда до булимии, полидипсия, гиперфагическая реакция на стрессовую ситуацию), нарушение менструального цикла у девочек в виде аменореи (задержка менархе до 12 и более месяцев), по типу гипоменструального синдрома – олигоаменареи (задержка менархе от 2 до 6 месяцев), маточные кровотечения, возможно длительное установление ритма менархе (более 6 месяцев), трофические изменения кожи (фолликулит, стрии от бледно-розовых до розово-фиолетовых в области наружных поверхностях живота, бедер, внутренних поверхностей плеч, участки гиперпигментации естественных складок;лабораторно-инструментальные методы исследований: по данным РЭГ признаков асссиметрии, повышения тонуса мозговых сосудов, снижение кровенаполнения головного мозга; по данным ЭХО-ЭГ на более поздних стадиях возможны асимметричные изменения желудочков мозга, расширение основания III желудочка до 9-12 мм и появление изменений по данным ЯМРТ головного мозга.

При верификации диагноза «эссенциальная гипертензия» учитывались случаи возникновения АГ, которые не были связаны с патологией какого-либо внутреннего органа, на основе методических рекомендаций экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России (Москва, 2003). У всех больных с ЭГ имелся отягощенный наследственный анамнез по развитию АГ. Давность течения АГ не менее 1-3 лет.

Из методов стандартного обследования проводились лабораторные и диагностические процедуры для выявления патологических изменений в органах-мишенях и некоторых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем. Использовался у всех больных рекомендуемый объем исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ крови, электрокардиография (запись проводилась в 12 стандартных отведениях), эхокардиографические показатели исследовали с помощью аппаратов ультразвукового исследования «Acuson Seguoja” (USA) в М-, В- и доплеровских режимах по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского кардиографического общества.

Из дополнительных лабораторных методов исследования при поступлении проводились определение суточной экскреции альбумина с мочой (тест на микроальбуминурию).

Оценка гормонального спектра крови проводилась в лаборатории ЦНИЛ НГМА (зав. лабораторией, к.м.н. Таранов А.Г.) с помощью оценки уровней тироксина (Т4), тиреотропина (тиреотропный гормон, ТТГ), соматотропного гормона в сыворотке крови больных с АГ различного генеза радиоиммунологическим методом.

Референтные пределы значений тироксина (Т4)– 5,6-11,7 мкг/мл (Menezes-Ferreira M.M., Petrick P.A., Weintraub B.D.: Regulation ofthyrotropin (TSH) bioactivity by TSH-releasing hormone and thyroid hormone. Endocrionology 118, 2125-2130 (1986).

Нормальные показатели (ТТГ): 0,8-4,6 мМЕ/мл (Клиническая эндокринология / Под редакцией Н.Т. Старковой/, М. «Медицина», 1991, С.512). Референтные показатели соматотропного гормона: мальчики - 0,2-2,0 нг/мл и девочки – 2,0 – 10,0 нг/мл (А.Г. Таранов Диагностические тест-системы: радиоиммунный и иммуноферментный методы диагностики – Новосибирск: Издательство НГМУ, 2000.- 139-141).

Исследование состояния органов зрения: глазное дно проводилось в соответствии с последними Российскими рекомендациями, а также оценка состояния микроциркуляции по данным бульбарной микроскопии глаз.

В обследовании больных применялась проба с дозированной физической нагрузкой – велоэргометрия. Данный тест обеспечивал точную оценку функционального состояния организма и физической работоспособности обследуемого. У всех пациентов применялась кардиоинтервалография, при этом оценивался исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение.

Патогенетическая терапия у больных назначалась с учетом существующих рекомендаций экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России (Москва, 2003). Медикаментозную коррекцию (монотерапия: эналаприл, пропранолол) получали 197 пациентов с АГ различного генеза.

Впервые в педиатрии был использован метод аппаратной аудио-визуально-вибротактильной стимуляции (АВВС) для коррекции повышенного АД в качестве монотерапии и в сочетании с традиционными гипотензивными препаратами (эналаприл, пропранолол). Метод (АВВС) основан на использовании эффектов слабых ритмических световых, звуковых и вибротактильных воздействий в частотных диапазонах активности электроэнцефалограммы (3,5-16 Гц). Одновременная мультимодальная стимуляция с изменяющейся частотой ритмических воздействий вызывает синхронизация источников спонтанной ритмики головного мозга, а также выявляет потенциальные осцилляторы с повышенной резонансной активностью (Salansky, N., 1998). Вибротактильные стимулы создают физиоакустический эффект, способствующий снятию соматического напряжения. Эффект «когерентного сенсорного резонанса» достигался при помощи синхронизации зрительных, слуховых и вибротактильных сигналов в диапазоне частот биоэлектрической активности головного мозга, что позволяло получить переупорядочивание корковых нейронных сетей и ликвидацию обусловленных стрессом очагов «застойного» возбуждения в мозге.

У больных с АГ на фоне ДСТ применялась монотерапия пропранололом в 83 наблюдениях, проранолол + АВВС – 10 случаев. При этом суточная доза пропранолола составила 0,5-1 мг/кг за 3 приема (per os). Положительный гипотензивный эффект наблюдался через 45 минут у 42 больных (72,4%) и через 1 час – 16 пациентов. Без медикаментозной коррекции в группе с ДСТ были 10 пациентов (АВВС).

У больных с ГС в качестве гипотензивного препарата использовался эналаприл, который получали 80 пациентов. Суточная доза эналаприла составляла дети: 0,-0,2 мг/кг (максимально 0,5 мг/кг) в сутки в два приема per os, а у подростков: 5-40 мг в сутки 2 раза в сутки per os. Медикаментозная терапия в сочетании с АВВС – 10 случаев. Немедикаментозная терапия в этой группе обследованных была назначена у 10 больных – АВВС.

В группе с ЭГ (40 человек) получали эналаприл. В 10 наблюдениях – сочетание эналаприла + АВВС. Суточная доза эналаприла составляла дети: 0,-0,2 мг/кг (максимально 0,5 мг/кг) в сутки в два приема, у подростков: 5-40 мг в сутки 2 раза в сутки per os.

При назначении терапии подход был индивидуальный к каждому больному, дозы использовались минимальные в начале терапии, учитывались результаты неоднократных измерений АД, показатели суточного мониторирования АД, проведенных при поступлении больных в стационар, степень АГ, у подростков старше 16 лет группы риска АГ.

Специальные методы исследования

Все пациенты были обследованы с помощью специальных методов исследования:

- Личностный опросник Грея-Уильсона, личностный опросник Айзенка для подростков, опросник «Сильные стороны и трудности».

- Психофизиологическое обследование с использованием электроэнцефалографии. Регистрация ЭЭГ проводилась в состоянии физиологического покоя при открытых (ОГ) и закрытых глазах (ЗГ) в следующей последовательности: ОГ (90 сек), ЗГ (90 сек), ОГ (90 сек), ЗГ (180 сек).

Многоканальная ЭЭГ (отведения Fz, Cz, Pz, Fp1, Fp2, F7, F8, F3, F4, T3, T4, С3, С4, P3, P4, T5, T6, O1, O2) регистрировалась с помощью Ag/AgCl электродов монополярно в полосе пропускания 0,3-30 Гц и при частоте дискретизации 125 Гц на компьютеризированном ЭЭГ-картографе Neurovisor-24 (“Медицинские компьютерные системы”, г. Зеленоград, Россия). В качестве референта использовался объединенный ушной электрод, заземляющий электрод располагался в центре лба, биоэлектрическая активность регистрировалась при импедансе ? 10 кОм. В качестве проводящей среды использовался электродный гель. После регистрации ЭЭГ проводилась коррекция глазодвигательных артефактов с помощью специализированного алгоритма (Semlitch et al., 1986). Дополнительно после визуального анализа были исключены эпохи, содержащие нескорректированные глазодвигательные, а также миографические, двигательные и иные артефакты. Для последующих анализов использовались только безартефактные эпохи ЭЭГ. В анализ включали по 3 фрагмента безартефактной ЭЭГ для каждого экспериментального условия (открытые глаза и закрытые глаза) длиной 8,192 с. Фрагменты ЭЭГ разделялись на две эпохи по 4,096 с (2048 отсчетов АЦП) и подвергались быстрому преобразованию Фурье (Fast Fourie Transformation) с использованием перекрывающихся окон Парзена. Для каждого испытуемого и экспериментального условия полученные значения спектров мощности ((V2) усреднялись в пределах дельта- (2-4 Гц), тета1- (4-6 Гц), тета2- (6-8 Гц), альфа1- (8-10 Гц), альфа2- (10-12 Гц), бета1- (12-18 Гц), бета2- (18-22 Гц), бета3- (22-30 Гц) частотных полосах и подвергались логарифмированию для нормализации распределения. Полученные значения мощности далее обрабатывались в программном пакете STATISTICA и SPSS.

Для статистических анализов ЭЭГ электроды были распределены на 3 зоны: лобная – F (Fp1, Fp2, F7, Fz, F8), центральная – C (C3, Cz, C4) и теменно-затылочная – PO (P3, Pz, P4, O1, O2). Для каждого испытуемого полученные значения мощностей спектра в исследуемых диапазонах усреднялись внутри каждого кластера. С целью сравнительного анализа межгрупповых различий до лечения и динамики изменений ЭЭГ в результате терапии были проведены 4-факторные ANOVA с повторными измерениями по схеме: Группа (4: КИ, ДСТ, ГС и ЭГ) ( Экспериментальное условие (2: открытые глаза, закрытые глаза) ( Локализация (3: F, C, PO) ( Диапазон (4: тэта-1, тэта-2, альфа-1 и альфа-2). В зависимости от полученных эффектов использовались дополнительные простые ANOVA для детализации возникающих взаимодействий факторов. Для всех видов анализов в случае необходимости проводилась коррекция значений уровня статистической достоверности с помощью поправки Гринхауза-Гейсера. Для post-hoc сравнений использовались тесты Тьюки.

- Оценка липидного спектра крови: 1) исследование общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности проводилось ферментными колорометрическими тестами (прямой метод Либермана-Бурхарда) с помощью аппарата “LabSystem” (Финляндия) и реактивов Biocon (Германия); 2) уровень холестерина липопротеидов низкой плотности рассчитывался по формуле Friedwald. Индекс атерогенности определялся по Климову А.Н.(1977).

- Оценка углеводного обмена: 1) определение уровня глюкозы (Сrocer C. L., 1976) в ходе ГТГ (радиоиммунные методы); 2) уровни С-пептида (Cousins L. Et al., 1980) натощак; 3) уровни инсулина (Диденко В.А., 1999) натощак; 4) индекс инсулинорезистентности (индекса Caro), (норма более 0,33).

- Оценка гормонального спектра крови (методы радиоиммунного анализа): 1) активность ренина плазмы, содержание альдостерона, ангиотензина I, ионов калия, натрия, кортизола, тиреотропного, соматотропного гормонов, тироксина.

- Уровень мочевой кислоты в сыворотки крови определялся по методу Мюллера-Зейферта.

- Оценка системы гемостаза: 1) общее количество тромбоцитов – фазовоконтрастная микроскопия; 2) АДФ-агрегация, коллаген агрегация, адреналин –ристомицин-агрегация тромбоцитов (по Б.Ф. Архипову,1981); адгезия тромбоцитов (по Архипову Б.Ф., 1981); 3) АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время; 4) ПТ- протромбиновый тест ( по Л.З. Баркагану, Б.Ф. Архипову, 1980); 5) определение уровня фибриногена (по Р.А. Рутберг, 1961);6) определение уровня АТ 111 по Hetsen, Loeligert в модификации К.М. Бищевского,1978); 7) ОФТ – ортофенантролиновый тест (по В.А. Елыкову, А.П. Момоту, 1987); 8) каолииндуцированный фибринолиз (по Г.Ф. Еремину, А.Г. Архипову, 1982); 9) спонтанный фибринолиз; 10) определение активности фактора Виллебранда на фотоэлектрокалориметре по З.С. Баркаган, А.П. Момот (1999). Вышеописанные методы исследования системы гемостаза использовались для оценки состояния эндотелия сосудистой системы при проведении венооклюзионного теста.

В работе были использованы тесты с гетерогенными коагулазами змеиных ядов – либетоксовый, эхитоксовый и анцистродонтовый тесты по Л.П Цывкиной (1997) другие современные методы оценки системы гемостаза: 1) оценка спонтанной агрегации кровяных пластинок и индуцированной физиологическими индуктарами: АДФ, адреналином, коллагеном, тромбином, фибриногеном, ристомицином по методу Born G.V.R. (1962) в модификации В.Г. Лычева, О.И. Толочко (1974) на лазерном анализаторе микрочастиц «ЛАСКА-БИО» (НПФ «Люмекс», г.Санкт-Петербург, Россия); 2) определение доступности 3 пластинчатого фактора по R. Hardisti (1962); количественная оценка реакции высбобождения АДФ по Г.А. Сухановой, А.Е. Дороховой (авт. Свид. №1649447 от 15.01.1991).

- Оценка реологии крови: 1) определение гематокрита; 2) метод оценки степени повреждения эритроцитов по З.С. Баркагану, И.В. Тамарину; 3) степень деформируемости эритроцитов (метод определения деформируемости эритроцитов на аппарате ИДА-1).

- Оценка состояния ПОЛ, антиоксидантной активности плазмы и оксида азота проводилась при помощи следующих методов: 1) интенсивность реакций перекисного окисления липидов оценивалась по уровню диеновых коньюгатов в плазме крови, определяемых по методу Plazer в модификации В.Б. Гаврилова и М.И. Мишкорудной (1983), и малонового диальдегида – по Staucliff в модификации Э.Н. Коробейниковой (1988); 2) определение концентрации церулоплазмина - по методу Ravin H. в модификации Тена Э.В. (1981); 3) определение уровня оксида азота по значениям показателей нитритов азота методом Jgnarrj L.G. (1987).

Проведение всех вышеперечисленных исследований осуществлялось до назначения и в ходе проводимой терапии (10-14 и 28 дни лечения).

Для математической обработки полученного материала были использованы методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (с), ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий выборок оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t). Для выражения связи между варьирующими признаками был проведен корреляционный анализ, при помощи которого изучали частоту и степень сопряженности между изучаемыми признаками. Корреляционный анализ позволил определить форму и направления связи между варьирующими признаками, а также определить силу или тесноту взаимосвязи и ее направленность. При этом был использован коэффициент корреляции (r) по способу квадратов К. Пирсона. Сравнение проводилось также с помощью различных схем дисперсионного анализа. Поскольку численность обследованных групп при различных видах анализа была неодинаковой, величина выборки в каждом случае указана отдельно. Критерием статистической достоверности был уровень p=0,05. Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа SPSS, version 10.07, позволяющих вести математическую обработку данных по статистическим параметрам. Также полученные данные анализировали с помощью методов параметрической (t-тест Стьюдента для сопряженных и независимых выборок) и непараметрической (тесты Вилкоксона и Мана-Уитни) статистики с использованием статистического пакета STATISTICA for Windows v.6.0 (StatSoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первоначально проводилась оценка течения АГ в изучаемых клинико-патогенетических группах. Обнаружено, что независимо от генеза АГ чаще диагностировалась у мальчиков в возрастной группе от 13 до 15 лет, при этом длительность течения АГ составила от 1 до 3 лет.

При поступлении большинство пациентов с АГ предъявляли жалобы на стойкие повышения АД, сопровождающиеся выраженными цефалгиями с различной локализацией (лобная, затылочная, теменная, височные области головы), тошнотой, головокружениями, мельканием «мушек» перед глазами. При этом с наибольшей частотой указанные жалобы регистрировались в группе с ЭГ (100%), а среди пациентов с ГС в 72% наблюдениях и в группе с ДСТ – 60,2% больных. В соответствии с существующими рекомендациями выделялись степени АГ. В группе с ЭГ все пациенты имели II степень АГ. Обнаружено, что I степень АГ с наибольшей частотой встречалась в группе больных с ДСТ (61,2%), затем в группе с ГС (35%) и не было у больных с ЭГ. II степень АГ чаще регистрировалась у пациентов с ЭГ (100%), затем в группе с ГС (65%) и у больных с ДСТ (38,8%). В возрастной группе от 16 до 18 лет в соответствии с существующими рекомендациями в группах с ЭГ и ГС чаще (соответственно 32% и 30%), чем у больных с ДСТ (22%) регистрировался «высокий риск» развития сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем.

По данным проведения суточного мониторирования АД при поступлении и до назначения терапии обнаружено, что пациенты с ЭГ и ГС имели стабильную гипертензию, а больные с ДСТ – лабильную АГ.

традали одинаково часто гипертонической болезнью, инфарктом миокарда, ишемической болезнью сердца. Единственным отличием было то, что родственники пациентов с ДСТ не имели ожирения.

Исследования были посвящены изучению личностных особенностей и психического здоровья в исследуемых клинико-патогенетических группах. Данные предшествующих исследований позволяют предположить, что повышенному АД сопутствуют склонность к отрицательным эмоциям и тенденции подавлять свои чувства и их открытое проявление. Что касалось психического здоровья, то в выборке из популяции повышенное АД сопровождалось значительно меньшим уровнем проблем. Полученные данные не выявили существенных различий между группами пациентов с ДСТ, ГС и ЭГ. При сравнении с контрольной группой оказалось, что у пациентов с АГ уровень психотизма значительно ниже, а нейротизма – несколько выше, чем у обычных школьников. Это означает, что дети и подростки с АГ по сравнению со здоровыми сверстниками отличаются большей осторожностью и мягкосердечностью; они менее импульсивны, более ответственны и меньше нуждаются в острых ощущениях. Кроме того, они несколько более тревожны и несчастны, а также имеют о себе невысокое мнение (H.J. Eysenck, G.D. Wilson, 2000.).

При более детальном анализе оказалось, что больше всего от контрольной группы отличались пациенты с ГС: у них были менее выражены экстраверсия (7,0±2,9; p<0,05) и более выражено торможение поведения (14,3±4,9). Выраженное повышение торможение у больных с ГС позволяет предположить у них повышенный уровень тревоги (таб.1).

Таблица 1

Черты личности у подростков с разными формами артериальной гипертензии

загрузка...