Delist.ru

Метаболические и нейрофизиологические аспекты артериальной гипертензии у детей и подростков (02.10.2007)

Автор: НЕФЕДОВА Жанета Валерьевна

2. Оценить вклад эндотелиальной дисфункции, нарушений в системе гемостаза, интенсивности реакций перекисного окисления липидов в развитие и прогрессирование АГ у детей и подростков с ее различными клинико-патогенетическими вариантами.

3. Изучить личностные характеристики, особенности эмоционального статуса, биоэлектрической активности мозга у детей с различными клинико-патогенетическими вариантами АГ до и в процессе антистрессовой терапии с применением метода аппаратной аудио-визуально-вибротактильной стимуляции.

4. Выявить и охарактеризовать наличие различных вариантов метаболического синдрома у детей и подростков, страдающих АГ с учетом особенностей сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний в семьях пациентов.

5. Оценить влияние антигипертензивной терапии эналоприлом, пропранололом в сочетании с немедикаментозным методом психо-физиологической коррекции не только на состояние самой АГ, но и на ее нейрофизиологический и метаболический профили.

6. Разработать систему мероприятий немедикаментозной и фармакокоррекции у детей и подростков с различными клинико-патогенетическими вариантами АГ.

Научная новизна

Обнаружено, что развитие эссенциальной гипертензии и артериальной гипертензии на фоне гипоталамического синдрома у детей и подростков сопровождается нарушениями липидного обмена, гиперурикемией, нарушением толерантности к глюкозе, повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при нормальной секреции кортизола, дисфункцией эндотелия сосудов, подтвержденной активацией процессов ПОЛ, снижением уровня оксида азота, повышением уровня фактора Виллебранда, гиперагрегацией тромбоцитов, скрытой гиперкоагуляцией. Клиническое течение артериальной гипертензии на фоне недифференцированного варианта мезенхимальной дисплазии соединительной ткани происходит при активации процессов ПОЛ с сохраненной антиоксидантной активности плазмы крови, нормальным уровнем оксида азота в сочетании с гиперурикемией, нарушением толерантности к глюкозе, дисфибриногенемией, гиперагрегацией тромбоцитов.

Показано, что у детей и подростков с артериальной гипертензией редко встречается кардинальный признак метаболического синдрома – гиперинсулинемия.

Впервые установлено, что нейрофизиологический профиль у детей и подростков с АГ, независимо от ее генеза, характеризуется вовлечением альфа-активности по данным электроэнцефалографии в механизмы кортико-висцеральной интеграции и участием в модуляции активности сердечно-сосудистой системы, что проявляется подавлением спектральной мощности в диапазонах альфа-активности электроэнцефалографии, особенно это выражено в лобной и теменно-затылочной области. Для детей и подростков с эссенциальной гипертензией выявлено дополнительно подавление низкочастотной активности в теменно-затылочной области.

Показано, что личностными особенностями больных с АГ являются повышенный контроль поведения с подавлением нежелательных проявлений, склонность к отрицательным эмоциям и трудности общения со сверстниками.

Впервые проведена оценка метода антистрессовой психофизиологической коррекции на динамику изменений показателей основных обменов (липидный, углеводный), интенсивности реакций перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности плазмы крови, системы гемостаза и фибринолитической активности крови, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, электролитного обмена и секреции кортизола, а также биоэлектрической активности мозга при разных формах артериальной гипертензии. Установлено, что применение метода аппаратной аудио-визуально-вибротактильной стимуляции способствует эффективному снижению повышенного артериального давления при одновременной коррекции гиперагрегации тромбоцитов и повышенного уровня оксида азота.

Научно-практическая значимость работы

На основе комплексного исследования выявлены комбинации маркеров метаболического синдрома у детей и подростков с артериальной гипертензией различного генеза, включающие гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, снижение уровня холестерина липопопротеидов высокой плотности, повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, гиперурикемию, нарушение толерантности к глюкозе. Использование данных комбинаций позволяет улучшить дифференциальную диагностику и прогноз клинической динамики артериальной гипертензии.

Установлены ранее неизученные общие закономерности изменений функциональной активности тромбоцитов, уровня тромбинемии, оксида азота, состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности плазмы крови, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, электролитного состава крови в ходе развития и течения артериальной гипертензии при разных клинико-патогенетических формах АГ у детей и подростков. Это позволяет использовать полученные результаты для более объективной дифференциации и прогнозирования клинической динамики артериальной гипертензии.

Выявлены оптимизирующие влияния эналаприла на состояние липидного обмена, интенсивность процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантную активность и электролитный состав крови, а также уровень оксида азота, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, систему гемостаза и эндотелия сосудов, позволяющие расширить спектр применения данного препарата в педиатрической практике.

Впервые в педиатрии применен новый способ немедикаментозной коррекции АД ? аппаратная аудио-визуально-вибротактильная стимуляция, который вне зависимости от генеза АГ способствует нормализации показателей АД в более ранние сроки (по результатам суточного мониторирования АД) и оказывает положительное действие на показатели спонтанной агрегации и адреналин?агрегации кровяных пластинок и оксида азота.

Комплексное изучение сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза и эндотелия сосудов свидетельствует о целесообразности применения при артериальной гипертензии дезагрегантов и препаратов, улучшающих реологию крови.

Результаты исследования интенсивности процессов перекисного окисления липидов у больных с АГ подтверждают необходимость дополнительного назначения антиоксидантов.

Положения, выносимые на защиту:

В ходе развития и течения артериальной гипертензии закономерно возникают метаболические изменения, проявляющиеся в виде дислипидемии, гиперурикемии, повышенной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на фоне нормальной секреции кортизола, выраженность которых зависит от клинико-патогенетической формы АГ, уровня АД, особенностей наследственного анамнеза, показателей массы тела.

Для детей и подростков с АГ характерна эндотелиальная дисфункция, которая проявляется повышением активности процессов ПОЛ, снижением антиоксидантной активности плазмы, уменьшением уровня оксида азота в крови в сочетании с гиперагрегацией тромбоцитов, повышением уровня фактора Виллебранда, скрытой гиперкоагуляцией, деформируемостью мембраны эритроцитов в большей степени характерной для больных с гипоталамическим синдромом и эссенциальной гипертензией.

3. У пациентов с разными клинико-патогенетическими формами АГ вне зависимости от генеза применение метода аппаратной аудио-визуально-вибротактильной стимуляции способствует нормализации показателей АД по результатам суточного мониторирования АД в более ранние сроки, устраняет проявления дисфункции эндотелия сосудов, положительно влияя на показатели спонтанной агрегации и адреналин-агрегации кровяных пластинок, оксида азота.

4. У пациентов с АГ различного генеза сочетанное применение метода аппаратной аудио-визуально-вибротактильной стимуляции и фармакотерапии способствует нормализации показателей АД, приводит к достоверному снижению дозы гипотензивных препаратов.

5. Особенностью формирования метаболического синдрома у детей и подростков с АГ - редкость выявления гиперинсулинемии при наличии других признаков инсулинорезистентности. С наибольшей частотой в различных комбинациях маркеры МС (ожирение, гиперурикемия, висцеральный тип ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемия, снижение уровня ХС-ЛПВП, повышение уровня ХС-ЛПНП, гиперхолестеринемия) обнаруживаются у детей и подростков с эссенциальной гипертензией и артериальной гипертензией на фоне гипоталамического синдрома, в то время как у больных с артериальной гипертензией с недифференцированным вариантом мезенхимальной дисплазией соединительной ткани ведущие маркерами МС – гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе.

Апробация работы

Результаты работы и ее основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Конгрессе педиатров-нефрологов Росс (Санкт-Петербург, 1996); 6-th World Congress for microcirculation (Munichen, Germany, 1996); 7-th International symposium on cardiovascular pharmacotherapy (Jerusalem, Israel, 1997); III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения» (Москва, 1997); научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Новосибирск, 1996, 1997), научно-практических конференциях врачей Новосибирска и Новосибирской области (1996, 1997, 1998, 2002, 2004); 6 Конгрессе педиатров России (Москва, 2000); IX съезде педиатров России (2002); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2002» (Москва, 2002); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Новосибирск, 2002); VIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003); ежегодном российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003, 2004); Юбилейной конференции, посвященной 30-летию Самарскому областному клиническому кардиологическому диспансеру (Самара, 2006); региональной межведомственной конференции, посвященной 70-летию Новосибирской области (Новосибирск, 2007); V Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск, 2007).

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации используются с 1995 года при обследовании и лечении больных в Новосибирской государственной областной клинической больнице и детской муниципальной клинической больнице №1 г. Новосибирска, а также в учебном процессе на кафедре педиатрии лечебного факультета, на кафедре факультетской педиатрии педиатрического факультета в Новосибирском государственном медицинском университете.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 работ, в том числе 26 - в центральной печати (из них 7 – в виде научных статей в реферируемых журналах).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 350 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 51 таблицу, 30 рисунков, 1 фотографии и три клинических примера. Библиография включает 230 отечественных и 207 иностранных авторов. Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего под наблюдением находилось 328 больных в период с 1995 по 2006 гг. в возрасте от 11 до 18 лет (средний возраст – 13,2±0,7 лет), в том числе 121 девочка и 207 мальчиков. Контрольную группу составили 127 практически здоровых детей и подростков этого же возраста, имеющих нормальные показатели АД, отсутствие АГ у родственников первой линии родства.

По генезу АГ была представлена следующим образом: 1) АГ у больных с дисплазией соединительной ткани – 146 наблюдения; 2) 122 случая АГ при гипоталамическом синдроме; 3) в 60 наблюдениях была диагностирована эссенциальная гипертензия.

Диагностика АГ - на основе существующих методических рекомендаций экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России (Москва, 2003). У всех пациентов выделялась степень АГ (I и II). У больных старше 16 лет – группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. По данным результатам проведения суточного мониторирования АД выделялись лабильная и стабильная АГ.

При сборе анамнеза обращалось внимание на жалобы пациентов, продолжительность АГ, течение беременности и родов у матери, возраст родителей на момент беременности, масса тела при рождении, социальный статус семьи, перенесенные заболевания (в том числе и течение неонатального периода), злоупотребление поваренной солью, крепким чаем, кофе, пассивного и/или активного курения, прием наркотиков, алкоголя. Составлялась и оценивалась родословная. Всем пациентам при поступлении и в ходе проводимой терапии проводилось СМАД.

Больные с АГ на фоне недифференцированного варианта мезенхимальной дисплазии соединительной ткани были выделены в самостоятельную группу вновь в соответствии с рекомендациями ряда исследований (Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., с соавт. 1993; Викторовой И.А., 1993, 1994), утверждающие самостоятельность этой формы заболевания, в качестве представителя симптоматической гипертензии. Продолжительность течения АГ в данной группе больных составляла от 6 месяцев до 2 лет.

Критериями отбора в данную клинико-патогенетическую группу были следующие признаки: сколиотическая деформация грудной клетки, плоскостопие, аномалия прикуса, гипермобильность суставов (не менее двух), признаки гиперэластоза и дизэластоза кожи, «тонкая» кожа, множественные невусы, участки гипер- и депигментации, приросшие мочки ушей, рудиментарные соски, высокое небо, сандалевидная щель, наличие спондилодисплазии (дисплазия и лестничное смещение шейных позвонков, нестабильность дисков, подвывихи межпозвоночных суставов, деформация вертебральных отростков, шейный остеохондроз, изменения в области сердца по данным эхокардиографии (пролапс митрального клапана, добавочные хорды), по результатам проведения УЗИ внутренних органов – аномалии развития желчного пузыря.

загрузка...