Delist.ru

Первичная ювенильная глаукома: Патоморфогенез, клинико-функциональ­ные особенности, лечение (02.10.2007)

Автор: Кулешова Ольга Николаевна

Электронно-микроскопическое исследование стенки шлеммова канала и прилежащей к нему склеры выявило в целом умеренные различия ультраструктурной организации на разных стадиях глаукомного процесса. Для начальной стадии глаукомного процесса свойственна гетерогенность эндотелиоцитов. У люминальной поверхности и в цитоплазме длинных, часто гигантских, отростков, выстилающих глубокие инвагинации эндотелиальной выстилки, обнаружены вакуоли различных размеров, что усиливало отмеченную во многих наблюдениях «многослойность» и рельефность просвета шлеммова канала.

В далекозашедшей стадии глаукомного процесса преобладали выраженные дистрофические и некробиотические изменения эндотелиальной выстилки шлеммова канала, что проявлялось в значительном уплотнении цитоплазмы эндотелиоцитов, редукции и альтерации мембранных органелл, снижении активности пиноцитозного процесса и уплотнении пучков микрофибрилл. В некоторых случаях происходило сближение внутренней и наружной стенок шлеммова канала с заполнением просвета аморфной субстанцией.

Изменения касались не только дренажной системы глаза, но и прилегающей к ней склеры. На всех стадиях глаукомного процесса отмечено значительное, но очаговое утолщение и деструкция волокон, разволокнение и образование щелей; на поздних стадиях волокнистые структуры выглядели размытыми и становились неразличимыми из-за тотальной гиалинизации.

В целом, электронно-микроскопические изменения элементов дренажной системы глаза и склеры на разных стадиях глаукомного процесса при первичной открытоугольной глаукоме отражали стереотипную гетерогенную дистрофически-некробиотическую перестройку клеточных элементов и волокон, выраженность и распространенность которых нарастала на поздних стадиях заболевания.

При первичной ювенильной глаукоме, по сравнению с первичной открытоугольной, более значительны дегенеративно-дистрофические изменения эндотелиальной выстилки дренажной системы глаза, более интенсивны процессы метаболизма и катаболизма соединительной ткани юкстаканаликулярной зоны и склеры, но в меньшей степени выражена пигментная имбибиция наружной стенки шлеммова канала, и нетипична клеточная инфильтрация юкстаканаликулярной ткани и склеры.

Таким образом, на основании комплексного клинико-морфологического исследования, впервые проведенного на большом количестве случаев, определено, что первичная ювенильная глаукома является неоднородным, мультифакторным заболеванием, возникновение и развитие которого обусловлено генетической предрасположенностью с «накоплением» в семьях патологии, относящейся к группе дисплазий соединительной ткани (Чемоданов В.В. и др., 2004; Barascu D. et al., 2004). Генетически детерминированные дефекты компонентов соединительной ткани ведут к возникновению клинико-функциональных нарушений органов, в которых нормальное развитие соединительной ткани имеет особое значение. Высокая частота синдрома дисплазии соединительной ткани у больных первичной ювенильной глаукомой, проявляющаяся сколиозом, плоскостопием, пролапсом митрального клапана, аномально расположенными хордами и трабекулами и др., связана с едиными патофизиологическими процессами, протекающими в соединительной ткани всех органов и систем и приводящими к развитию ассоциированных заболеваний (Науменко Е.И., 2002; Корнеполова Е.С., 2003; Тарасова А.А., 2006). Структурные изменения сопровождались функциональной неполноценностью и снижением адаптационно-приспособительных реакций, что проявилось в изменении про- и антиоксидантного потенциала, активации гуморального звена иммунной системы и нарастании маркеров деструкции.

В патогенезе первичной ювенильной глаукомы одна из ведущих ролей принадлежит существенным изменениям качественного и количественного состава гликозаминогликанов (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Биосинтез гликозаминогликанов сдвинут в сторону уменьшения количества диффузных протеогликанов, осуществляющих диффузию метаболитов, с нарастанием коллаген-связанных протеогликанов, что является проявлением адаптационной перестройки тканевых структур, свидетельствует о нарушении транспорта метаболитов и приводит к фиброзированию дренажной системы глаза (Lozzo R.V., 1999). Описанные изменения являются следствием нарушения синтеза и процессов модификации цепей протеогликанов. Изменение структуры соединительной ткани является причиной функциональной неполноценности трабекулярной сети, приводящей к снижению оттока внутриглазной жидкости, повышению внутриглазного давления, развитию атрофии зрительного нерва с необратимым снижением зрительных функций, слепоте и ранней инвалидизации (рис. 1).

Рис.1. Схема патоморфогенеза первичной ювенильной глаукомы.

Глаукома относится к одному из важнейших разделов офтальмопатологии. Даже при многолетнем опыте изучения такого многофакторного заболевания, как первичная открытоугольная глаукома, не удалось определить ведущие составляющие патогенеза и сформулировать общепринятую концепцию. Существуют сосудистая теория первичной открытоугольной глаукомы, связанная с нарушением внутриглазной гемодинамики; ретенционная теория, зависящая от дисфункции дренажной системы глаза; метаболическая, базирующаяся преимущественно на деструкции внутриглазных тканевых компонентов (Кошиц И.Н. и др., 2005). Важно отметить, что все эти теории объединяет признание роли утраты эластичности склеры в повышении внутриглазного давления, связанной, как правило, с инволютивными процессами.

Исследование молодых лиц с глаукомой, по данным морфологического и биохимического анализа, показало аномальные изменения соединительной ткани компонентов дренажной системы глаза, аналогичные таковым у пожилых людей (Сидоров Э.Г., Перчикова О.И., 1993). По нашим данным, на всех стадиях глаукомного процесса при первичной ювенильной глаукоме происходит аномальная реорганизация соединительной ткани юкстаканаликулярной ткани и склеры, характеризующаяся сочетанием диффузных процессов коллагеногенеза и деколлагенизации, создающих мозаичную морфологическую картину волокнистой компоненты и основного вещества.

Полученные данные биохимического и структурного анализа можно интерпретировать с позиций концепции о взаимосвязи десмолитических и десмопластических функций. Аномальная перестройка соединительной ткани сопровождается деструкцией базальных мембран и определяет диффузные дегенеративно-дистрофические изменения эндотелиоцитов дренажной системы глаза и интрасклеральных нервных волокон и является основой всех последующих структурно-функциональных изменений дренажной системы глаза.

Таким образом, первичная ювенильная глаукома может рассматриваться как генетически детерминированный патологический процесс, основу которого составляет системная недифференцированная дисплазия соединительной ткани, реализующаяся офтальмопатологией, вертебропатологией и аномалиями клапанного и хордового аппарата сердца. Структурно-метаболические изменения соединительнотканных компонентов юкстаканаликулярной зоны и склеры обусловливают дегенеративно-дистрофический процесс, сопровождающийся дисфункцией дренажной системы глаза, синхронизированный с атрофией зрительного нерва.

Лечение первичной ювенильной глаукомы. Всем больным I группы с диагнозом первичная ювенильная преглаукома и прогрессирующая миопия проводили снятие спазма аккомодации (мидриатики) и курсы плеоптического лечения 2 раза в год, включающие в себя лазер-плеоптику N10, компьютерную плеоптику N10, аккомодотренер N10, магнитотерапию N10, витаминотерапию. В 48 (52,2%) случаях при внутриглазном давлении более 24 мм рт.ст. назначали гипотензивную терапию (бетоптик 0,25%, 0,5%, тимолол 0,25%, 0,5%) до нормализации показателей. Наблюдение за больными I группы в течение 2-3 лет позволило снять диагноз у 20 (43,5%), продолжить диспансерное наблюдение по глаукоме у 18 (39,1%), зафиксировать переход в начальную стадию ювенильной глаукомы и начать ее своевременное лечение у 8 (17,4%) пациентов.

Клинико-функциональные результаты оперативного лечения первичной ювенильной глаукомы. Первую подгруппу (IIа) составили 36 пациентов (64 глаза), которым выполнялась модифицированная операция – непроникающая глубокая склерэктомия с интрасклеральным дренированием и резекцией субконъюнктивальной ткани, являющаяся патогенетически обоснованным методом хирургического лечения ювенильной глаукомы. Удаление субконъюнктивального слоя (теноновой капсулы) приводит к непосредственному контакту между слизистой оболочкой (конъюнктивой) и склерой, качественный и количественный состав которой изменен за счет достоверно увеличенного содержания уроновых кислот, обеспечивающих повышенную гидрофильность, что препятствует возникновению рубцовых сращений между склерой и конъюнктивой и делает возможным свободное поступление внутриглазной жидкости из-под склерального лоскута в субконъюнктивальное пространство с дальнейшей ее резорбцией. Начальная стадия ювенильной глаукомы диагностирована на 12 глазах, развитая – на 38, далекозашедшая – 10, терминальная – 4 глазах; эмметропия – 8 глаз, миопия – 56. У 6 больных (10 глаз) в анамнезе было однократное оперативное вмешательство. Вторую подгруппу (IIб) составили 18 пациентов (27 глаз), которым проводили хирургическое лечение по классическому методу. Начальная стадия заболевания диагностирована на 4 глазах, развитая – 14, далекозашедшая – 8, терминальная стадия – на 1 глазу; эмметропия – 7, миопия – 20.

Критериями успеха хирургического вмешательства считались острота зрения без изменений, уровень тонометрического внутриглазного давления до 21 мм рт.ст. без дополнительного использования гипотензивных инстилляций и повторных хирургических и лазерных вмешательств в разные сроки после операции, формирование плоской разлитой фильтрационной подушки, отсутствие отрицательной динамики зрительных функций.

Особенности клинического течения и послеоперационных осложнений. Интраоперационных осложнений не наблюдали. В послеоперационном периоде в обеих группах использовали антибиотики, нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты в инстилляциях, субконъюнктивальных и внутривенных инъекциях, курсы нейропротекторной терапии. Выраженная гипотония (менее 12 мм рт.ст.) без цилиохороидальной отслойки (до 10 дней) отмечалась на 12 (18,8%) глазах IIа группы и 5 (18,5%) глазах IIб группы.

Отдаленные результаты на протяжении 3 – 5 лет оценивали на 57 глазах IIа и 20 глазах IIб групп. Динамику зрительных функций оценивали по данным визометрии и кинетической периметрии (табл. 10). Стабильность процесса у больных обеих групп подтверждали данными оптического когерентного томографа. Данные ультразвуковой биомикроскопии показали, что у больных IIа группы интрасклеральная полость более выражена, чем у больных IIб группы.

Полученные данные позволяют сделать вывод о ведущей роли компенсации внутриглазного давления в стабилизации зрительных функций в отдаленные сроки после операции. Индивидуальный анализ показал, что повышение внутриглазного давления, снижение зрения и ухудшение зрительных функций по данным кинетической периметрии отмечено у больных с далекозашедшей стадией ювенильной глаукомы (14 глаз) в обеих группах. В то время как пациенты с начальной и развитой стадиями процесса имели стойкую компенсацию и сохранение зрительных функций на протяжении всего срока наблюдения, что свидетельствует в пользу раннего оперативного вмешательства при лечении первичной ювенильной глаукомы.

Таблица 10. Результаты оперативного лечения пациентов с первичной ювенильной глаукомой

Клинические признаки IIа группа

(n=57) IIб группа

Корригированная острота зрения

улучшение

без изменений

ухудшение

17 (29,8%)

35 (61,4%)

5 (8,8%)

4 (20%)

10 (50%)

6 (30%)

Внутриглазное давление до 21 мм рт.ст. 49 (86%) 14 (70%)

Внутриглазное давление более 21 мм рт.ст. 8 (14%) 6 (30%)

Фильтрационная подушка плоская разлитая 48 (84%) 10 (50%)

Фильтрационная подушка плоская (фиброз) 9 (16%) 8 (40%)

Фильтрационная подушка (киста теноновой) - 2 (10%)

Лазерная десцеметогониопунктура 16 (28%) 12 (60%)

Повторная антиглаукомная операция 1 (1,8%) -

Гипотензивные инстилляции 3 (5,3%) 8 (40%)*

Данные кинетической периметрии

загрузка...