Delist.ru

Первичная ювенильная глаукома: Патоморфогенез, клинико-функциональ­ные особенности, лечение (02.10.2007)

Автор: Кулешова Ольга Николаевна

Уровень лактоферрина более 2000 нг/мл определили у 22 (52%) пациентов I группы, у 32 (80%) больных – II-й и в 14 (33%) случаях III группы. Таким образом, первичная ювенильная преглаукома и глаукома характеризовались повышенным уровнем лактоферрина, свидетельствующим о выраженном деструктивном характере процесса и об активности, в том числе скрытой, аутоиммунной компоненты.

Биохимический анализ юкстаканаликулярной ткани и глубоких слоев склеры. Образцы для исследования получены при выполнении хирургического вмешательства на 14 глазах 10 пациентов в возрасте от 22 до 35 лет с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями первичной ювенильной глаукомы.

Биохимический анализ образцов юкстаканаликулярной ткани глаза при первичной ювенильной глаукоме показал, что в легкодоступном первом пуле протеогликанов содержание сульфатированных гликозаминогликанов имело тенденцию снижения по сравнению с контролем, при этом разница в содержании уроновых кислот была достоверной (р < 0,001) (табл. 9).

Таблица 9. Химический состав протеогликанов юкстаканаликулярной ткани и глубоких слоев склеры при первичной ювенильной глаукоме

Группы сравнения Пул Сульфатированные

гликозаминогликаны Уроновые

кислоты Сульфатированные гликозаминогликаны / уроновые кислоты

Контроль (n=9) ПГ1

ПГ2 0,319(0,290

51,777(4,660* 0,203(0,012*

151,652(9,100* 1,57

Первичная ювенильная глаукома (n=10) ПГ1

ПГ2 0,286(0,026

86,750(7,808* 0,539(0,032*

201,000(12,060* 0,53

Примечание: ПГ1 – свободные, ПГ2 – коллаген-связанные протеогликаны; * – достоверность отличий между группами (p < 0,05). Результаты представлены в виде количества вещества в мкг чистого вещества на мг веса влажной ткани.

В образцах операционного материала при первичной ювенильной глаукоме содержание коллаген-связанных протеогликанов достоверно превышало показатели нормы.

При структурном анализе тех же образцов на развитой стадии первичной ювенильной глаукомы обнаружили дискомплексацию и фрагментацию коллагеновых волокон и изменение тинкториальных свойств клеток и внеклеточного матрикса, ассоциированные с дистрофическими процессами. При далекозашедшей стадии отмечали более глубокие структурные изменения – разволокнение и очаговая гиалинизация коллагеновых структур, а также резко положительную реакцию на кислую фосфатазу в эндотелиоцитах.

Таким образом, при первичной ювенильной глаукоме обнаружено существенное изменение качественного и количественного состава гликозаминогликанов – тенденция снижения содержания сульфатированных гликозаминогликанов диффузных протеогликанов и достоверное нарастание количества коллаген-связанных протеогликанов, что свидетельствует об интенсификации коллагеногенеза в юкстаканаликулярной ткани и глубоких слоях склеры, подтвержденном результатами структурного анализа операционного материала.

Патоморфологическое исследование образцов операционного материала пациентов с первичной ювенильной глаукомой, полученного при непроникающей глубокой склерэктомии, выявило определенную стадийность структурных изменений компонентов дренажной системы глаза, в целом соответствующую степени атрофии зрительного нерва и снижению зрительных функций.

Начальная и развитая стадии глаукомного процесса характеризовались полиморфизмом изменений наружной (прилежащей к склере) стенки шлеммова канала и юкстаканаликулярной ткани. В 75% случаев волокнистые структуры и основное вещество соединительной ткани в этой области отличались различной степени выраженности эозинофилией, иногда довольно значительной, ассоциированной, как правило, с дистрофическим процессом. Соотношение коллагеновых и эластических волокон варьировало, доминировали толстые пучки коллагеновых фибрилл при отсутствии оптически свободных пространств. Среди клеточных элементов преобладали фибробласты и фиброциты, встречались немногочисленные пигментосодержащие мононуклеарные клетки.

Эндотелиальная выстилка наружной стенки шлеммова канала в большинстве случаев истончена, в 25% образцов эндотелий частично десквамирован; в сохранившихся клетках ядра пикнотичны. В 3-х образцах обнаружены очаги компенсаторной пролиферации эндотелиоцитов – псевдомногослойные скопления крупных базофильных клеток с эухромными ядрами. В единичных образцах эндотелиальная выстилка шлеммова канала и юкстаканаликулярная ткань подвергались пигментной имбибиции с супра- и интерцеллюлярной, реже внутриклеточной локализацией крупно- и мелкодисперсных гранул меланина.

Для эндотелия интрасклеральных дренажных сосудов характерен внутриклеточный отек, дегенерация и компенсаторная пролиферация, что обусловливало расщепление и утолщение эндотелиальной базальной мембраны.

Соединительная ткань склеры на начальных стадиях первичной ювенильной глаукомы характеризовалась дискомпозицией в виде разволокнения, а также очаговым метахроматическим окрашиванием, свидетельствующими о постоянно идущих процессах реорганизации соединительнотканных компонентов. В двух образцах отмечена пролиферация матрикс-продуцирующих клеток, как в склере, так и в юкстаканаликулярной ткани, в сочетании со значительной мононуклеарной инфильтрацией.

Далекозашедшая стадия первичной ювенильной глаукомы характеризовалась более выраженными структурными изменениями элементов дренажной системы глаза. Как правило, на этой стадии доминировали дистрофически-дегенеративные процессы при отсутствии компенсаторных пролиферативно-клеточных реакций. Зона юкстаканаликулярной ткани, прилежащая к наружной стенке шлеммова канала, истончалась – обращали на себя внимание минимальное число клеточных элементов и сужение зоны волокнистой компоненты, причем в составе последней преобладали толстые коллагеновые волокна с признаками гиалиноза. Сохранившиеся эластические волокна подвергались деструкции – фрагментации и изменению характерных для них тинкториальных свойств.

Эндотелиальная выстилка наружной стенки шлеммова канала также имела признаки дегенеративно-дистрофических изменений: десквамация эндотелиоцитов, кариорексис и ацидофилия цитоплазмы сохранившихся клеток. В 2 случаях в оголенной в связи с десквамацией эндотелия юкстаканаликулярной ткани отмечена пигментная имбибиция пограничного слоя соединительной ткани с отложением в межволоконной зоне крупных скоплений меланина. Коллекторные канальцы и интрасклеральные вены в большинстве случаев имели спавшийся просвет и выглядели как бы «замурованными» среди полей фиброзной ткани.

В склере, по сравнению с начальными стадиями глаукомного процесса, продолжает уменьшаться количество оптически свободных пространств с увеличением плотности волокнистых структур. Важно отметить, что произошло значительное утолщение пучков волокон соединительной ткани с более распространенным метахроматическим окрашиванием соседних участков, что указывает на интенсивно идущие процессы дезорганизации соединительной ткани.

Терминальная стадия первичной ювенильной глаукомы ассоциирована с выраженной деструкцией юкстаканаликулярной ткани. Стенка шлеммова канала состоит из одиночных некробиотически трансформированных клеток, прилежащих к редуцированной и резко измененной юкстаканаликулярной ткани – с редкими фиброцитами, фрагментированными эластическими и коллагеновыми волокнами, оптически пустыми пространствами, сформированными, по-видимому, в результате повышенного давления внутриглазной жидкости и обусловленными несостоятельностью контактов структурных компонентов соединительной ткани.

Электронно-микроскопическое исследование клеточных популяций и волокон юкстаканаликулярной ткани выявило ультраструктурные изменения, соответствующие развивающемуся дегенеративному процессу. На начальных стадиях первичной ювенильной глаукомы эндотелий наружной стенки шлеммова канала с признаками цитоплазматического отека, интегрирован в непрерывный слой с помощью плотных межклеточных контактов, часть из которых нарушена. На люминальной цитолемме адсорбирован хлопьевидный субстрат, некоторые клетки имели полиморфные цитоплазматические выросты, ориентированные вдоль стенки шлеммова канала, но при этом они не соответствовали размерам гигантских вакуолей (Parc C.E. et al., 2000).

Пиноцитозная функция эндотелиоцитов, оцениваемая по числу пиноцитозных везикул, варьировала; белоксинтезирующий компартмент цитоплазмы значительно редуцирован, митохондрии вакуолизированы. Обращали на себя внимание многочисленные микрофиламенты и лизосомоподобные включения, формирующие аутофагосомы, в том числе с участием пиноцитозных везикул, отражающие процессы дегенерации эндотелиоцитов.

По мере развития выраженности заболевания и на стадии выявляемой светооптически атрофии и десквамации эндотелия шлеммова канала ультраструктурная организация сохранившихся клеток характеризовалась усиленной электронной плотностью матрикса, деструкцией и редукцией цитоплазматических органелл, особенно мембранных, а также снижением функциональной активности. Эндотелиоциты дезинтегрировались, атрофировались, подвергались десквамации, оставляя «открытым» субэндотелиальный матрикс.

В коллекторных канальцах и водяных венах наиболее значительные ультраструктурные изменения также касались эндотелиальной выстилки – вакуолизация и деструкция митохондрий, формирование аутофагосом, а также внутриклеточный отек и нарушения целостности люминальной цитолеммы, что сопровождалось дезорганизацией базальной мембраны: утолщением, неравномерным уплотнением, разволокнением, мультипликацией и вплетением коллагеновых фибрилл.

Важно отметить, что на всех, даже начальных, стадиях глаукомного процесса выявлены деструктивные изменения в аксонах периваскулярных нервных стволов склеры. В цитоплазме миелинизированных отростков нервных клеток доминировали многочисленные крупные очаги деструкции цитоплазматических органелл с формированием гетерогенных аутофагосом и миелиновых фигур; в остальной части цитоплазмы сохранялись единичные мелкие митохондрии с одиночными кристами.

Коллагеновые волокна юкстаканаликулярной ткани значительно варьировали по толщине, электронной плотности и характеру исчерченности, образуя конгломераты с эластическими волокнами, аморфный компонент которых имел тенденцию к нарастанию осмиофильности по мере прогрессирования глаукомы. Обращало на себя внимание резкое колебание электронной плотности коллагеновых фибрилл в глубоких слоях склеры.

Таким образом, по данным светооптического и ультраструктурного анализа операционного материала обнаружены гетерогенные, в различной степени выраженные структурные изменения компонентов дренажной системы глаза. Эндотелий наружной стенки шлеммова канала подвергается постепенным дегенеративно-дистрофическим изменениям (снижение пиноцитозной функции, деструкция и редукция цитоплазматических органелл) с компенсаторной гипертрофией и пролиферацией на начальных стадиях глаукомного процесса и некробиозом и десквамацией при развитой и терминальной стадиях. Прилежащая к нему юкстаканаликулярная ткань вначале имеет тенденцию к усилению фиброгенеза, затем начинается деградация соединительной ткани – изменения тинкториальных свойств коллагеновых и эластических волокон, редукция клеточных элементов, в финале – истончение этого слоя. Ультраструктурный анализ выявил гетерогенность коллагеновых фибрилл с тенденцией к нарастанию осмиофильности по мере прогрессирования.

Соединительная ткань склеры реорганизуется в связи с постоянно идущими процессами синтеза и деградации компонентов внеклеточного матрикса и развивающейся аномально измененной соединительной ткани с выраженным колебанием электронной плотности коллагеновых фибрилл. В дренажной системе глаза (в том числе в коллекторных канальцах и склеральных венах) также развивались дистрофические изменения эндотелия, фиброз стенок и периваскулярный отек. Важно отметить ультраструктурные признаки деградации цитоплазматических органелл интрасклеральных нервных волокон на всех стадиях первичной ювенильной глаукомы.

Первичная открытоугольная глаукома. Значительные изменения касались эндотелия наружной стенки шлеммова канала и юкстаканаликулярного слоя. Эндотелиоциты отличались значительным полиморфизмом: малоизмененные, пикнотичные, гипертрофированные; в ряде случаев дегенеративно-дистрофическая трансформация эндотелиальных клеток сопровождалась пролиферативной реакцией.

Коллагеновые и эластические волокна юкстаканаликулярной зоны при развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы подвергались деградации и фрагментации, ассоциированной с очаговым метахроматическим окрашиванием соединительной ткани наружной стенки шлеммова канала, что свидетельствует об изменении биохимических свойств стромы дренажной зоны глаза. В далекозашедшей стадии глаукомы появлялись очаги склероза-гиалиноза юкстаканаликулярной ткани.

Наружные коллекторные канальцы обнаружены в основном на начальной стадии глаукомы в связи с функциональной неполноценностью шлеммова канала. Они характеризовались различными шириной просвета и состоянием выстилающего их эндотелия: от резкого истончения до умеренной пролиферации.

Пучки коллагеновых волокон периканальной склеры утолщены, уплотнены, иногда разволокнены, более ШИК-позитивны, чем в других зонах; в далекозашедшей стадии глаукомы – нередко с явлениями гиалиноза. В периваскулярных участках склеры на всех стадиях глаукомного процесса формировались мелкие клеточные инфильтраты, доминировали полиморфные фибробласты, в меньшей степени лимфоциты, редко – макрофаги, плазмоциты и тучные клетки.

загрузка...