II группа. Первичная ювенильная глаукома 85 (170) 43 42 11 – 35 44 40 40 14 25 25 50 22 170 104 91

начальная стадия 79

12 – – 3 3 3 26 8 79 40 16

развитая стадия 69

20 22 22 8 10 10 14 8 69 38 52

далекозашедшая стадия 17

7 18 18 3 8 8 8 6 17 26 18

терминальная стадия 5

5 – – – 4 4 2 – 5 – 5

III группа. Прогрессирующая приобретенная миопия 42 (84) 15 27 10 – 21 – 42 42 – – – – – 84 48 –

IV группа. Первичная открытоугольная

глаукома 30 (60) 21 9 50 – 78 – – – – 30 30 – – 60 40 30

Всего 203 (406) 95 108 10 – 62 50 124 124 14 55 55 50 22 406 228 121

Примечание: ( – количество пациентов.

В IV группу вошли 30 пациентов (60 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой всех стадий в возрасте от 50 до 78 лет (63,8±14,2 года), 21 мужчина и 9 женщин. Всем пациентам IV группы выполнена антиглаукомная операция. Результаты патоморфологического исследования операционного материала использовали для сравнения с пациентами II группы.

После подписания информированного согласия всем больным проводили общеклиническое обследование; сопутствующую соматическую патологию исключали на основании заключения педиатра, терапевта, стоматолога и ЛОР-специалиста. Все пациенты I, II и III групп были клинически здоровы, не имели хронических воспалительных заболеваний и за предшествующие исследованию 3 мес не переносили острых инфекционно-воспалительных и вирусных заболеваний.

Офтальмологические методы исследования. Остроту зрения определяли на фороптере «Topcon» (Япония) с подбором оптимальной сфероцилиндрической коррекции, периферические границы поля зрения – на проекционном сферопериметре «Carl Zeiss» (Германия) методом кинетической двухизоптерной периметрии путем пространственной суммации. Автоматическую статическую периметрию проводили на анализаторе полей зрения фирмы «Humphrey» (Германия) по пороговым программам. Тонометрию осуществляли тонометром Маклакова весом 10 г. Тонографические исследования выполняли по методике А.П.Нестерова (1963).

Эхобиометрию проводили на ультразвуковом биометре «Humphrey» (США), пахиметрию – на ультразвуковом пахиметре «Humphrey» (США), измерение параметров переднего отрезка глаза – на ультразвуковом биомикроскопе VUMax «Sonomed». Измерение глубины передней камеры, диаметра роговицы и пахиметрию оценивали с помощью прибора ORBSCAN II, Anterior Segment Analyzer, Software Version 3.12 «Bausch&Lomb». Биомикроскопию проводили с помощью щелевой лампы SL-2N/SM-4N «Takagi» (Япония), при фокальном освещении, в проходящем свете и в темном поле. Гониоскопию выполняли с помощью четырехзеркального гониоскопа Ван Бойнингена при 20-кратном увеличении во всех четырех квадрантах; офтальмоскопию в прямом и обратном виде – с помощью электроофтальмоскопа «Beta 2000» («Heine», Германия), биомикроскопию глазного дна – на щелевой лампе с помощью высокодиоптрийных линз.

При офтальмоскопии оценивали отношение ширины экскавации диска зрительного нерва к ширине самого диска, выраженное в цифрах; глубину, характер краев экскавации; цвет экскавации и нейроретинального пояска; состояние перипапиллярной зоны (a- и b-зоны). Оптическую когерентную томографию головки зрительного нерва выполняли на топографе Stratus OCT, model 3000 «Carl Zeiss», результаты оценивали с помощью аналитических программ.

Генетические методы исследования. Клинико-генеалогический метод основан на составлении родословной схемы и собственно анализе. Составление генеалогического дерева проводили на основании перекрестного опроса родственников пациента и медицинской документации. Минимальный объем информации включал сведения о трех поколениях. После составления схемы родословной переходили к генетическому анализу для определения типа наследования первичной ювенильной глаукомы и миопии.

Ортопедические методы исследования. Внешние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани выявляли при осмотре и мануальных ортопедических методах. При клинико-анамнестическом обследовании для диагностики дисплазии соединительной ткани применяли критерии Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1985), выделяющих главные и второстепенные фенотипические признаки дисплазии. Патологию позвоночника определяли методом компьютерной оптической топографии, обеспечивающей бесконтактное высокоточное определение формы дорсальной поверхности туловища и достоверную информацию о состоянии позвоночного столба. Анализ деформации позвоночника осуществлялся системой «ТОДП» с версией программного обеспечения ТОРО V6.0 2000 (ООО «МЕТОС», Новосибирск) (Сарнадский В.Н. и др., 2003).

Кардиологические методы исследования: эхокардиография с допплерографией. Эхокардиографию с допплерографией выполняли на аппарате «SonoAse 8000 EX» («Medison») с помощью секторального датчика 2 – 5 МГц с использованием ультразвукового секторального сканирования (В-режим), одномерной эхокардиографии (М-режим), допплерографии в импульсно-волновом, постоянно-волновом режимах и в режиме цветного допплеровского картирования в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации эхокардиографии Американского общества по эхокардиографии (Feigenbaum H., 1986).

Оценка про- и антиоксидантной активности. Вторичные стабильные продукты перекисного окисления липидов оценивали по уровню малонового диальдегида в сыворотке крови. Проводили реакцию с тиобарбитуровой кислотой (Yagi Y. et al., 1976); результаты рассчитывали с учетом коэффициента миллимолярной экстинции – 155 ммоль/1см-1 (Staucliff R.S., 1969). Определение содержания основных жирорастворимых витаминов А и Е (ретинола и токофеpола) в сыворотке крови проводили с помощью оpигинального микpоанализа на отечественном микpоколоночном хpоматогpафе «Милихpом» (Микичуp Н.И., Сафpонов И.Д., 1988).

Иммунологические методы исследования. Концентрацию иммуноглобулина А в сыворотке крови определяли прямым сандвич-вариантом иммуноферментного анализа на вертикальном фотометре Multiscan MCC 340 в двухволновом режиме 492/600 нм. Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили методом жидкостной преципитации. Величину оптической плотности оценивали в сравнении с контролем при длине волны 450 нм на вертикальном спектрофотометре Multiscan MMC 340. Аутоантитела к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови выявляли с помощью тест-системы «ДНК-ТЕСТ» («Сибмедприбор», Новосибирск). Определение лактоферрина сыворотки крови выполняли на тест-системах Лактоферрин-стрип D-4106 (ЗАО «Вектор-БЕСТ»).

Биохимический анализ операционного материала. Фрагменты глубоких слоев склеры и юкстаканаликулярной ткани, полученные при выполнении хирургического вмешательства, фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина. В качестве контроля использовали соответствующие образцы глаз, полученных при аутопсиях (аналогичного возраста). Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону; использовали следующие гистохимические окраски: толуидиновый синий при разных значениях рН, альциановый синий, окраска по Хейлу и реактивом Шиффа. Кислую фосфатазу выявляли реакцией азосочетания.

Выделение протеогликанов юкстаканаликулярной ткани проводили в гомогенатах операционного материала. Содержание гликозаминогликанов оценивали по содержанию уроновых кислот и сульфатированных гликозаминогликанов по реакции с 1,9-диметил-метиленовым голубым и рассчитывали в мкг на мг сырого веса ткани (Farndale R.W. et al., 1986; Theocharis A.D. et al., 2001). В качестве стандарта использовали хондроитинсульфат С фирмы ICN.

Патоморфологическое исследование операционного материала. Исследованы образцы склеры, юкстаканаликулярной ткани и наружной стенки шлеммова канала 55 пациентов с глаукомой: 25 – с первичной ювенильной (в том числе 5 человек – с врожденной) и 30 – с первичной открытоугольной глаукомой. В 1-й группе было 13 мужчин, 12 женщин в возрасте от 11 до 35 лет (24,8±4,6 лет). Во 2-й группе – 21 мужчина и 9 женщин в возрасте от 50 до 78 лет (63,8±14,2 года) с I, II, и III стадиями процесса (по 10 человек с каждой стадией глаукомы).

Операционный материал делили на части, большую из которых использовали для светооптического исследования парафиновых срезов, меньшую (объемом не более 1 мм3) заливали в смесь эпоксидных смол для приготовления полутонких и ультратонких срезов. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию (Меркулов Г.А., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Светооптические исследования проводили с помощью универсального микроскопа Leica DM 4000B с цифровой фотокамерой Leica DFC 320.

Для электронно-микроскопического исследования меньшую часть биоптата фиксировали в охлажденном до 4оС 4%-м растворе параформальдегида, приготовленном на фосфатном буфере Миллонига (рН 7,2 – 7,4), дофиксировали в 1%-м растворе четырехокиси осмия и после стандартной обработки (обезвоживание в спиртах возрастающей концентрации и ацетоне) заключали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие и ультратонкие срезы получали на ультрамикротомах Tesla и LKB III. Полутонкие срезы окрашивали реактивом Шиффа и 1%-м раствором азура II; ультратонкие срезы, контрастированные насыщенным спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца в парах щелочи натрия (Уикли Б., 1975), исследовали в электронном микроскопе JEM 1010 при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Метод хирургической коррекции. Технической задачей модифицированной операции (заявка на изобретение № 2006116992, приоритет от 18.05.2006 «Способ лечения глаукомы молодого возраста», автор Кулешова О.Н., решение о выдаче патента от 24.04.2007) является повышение стабильности гипотензивного эффекта операции за счет создания стабильных субконъюнктивальной и интрасклеральной полостей.

Математическую обработку полученных данных проводили с помощью средств статистического анализа MS Excel XP. Применяли методы корреляционного и дисперсионного анализа. Различия сравниваемых параметров считали значимыми, если вероятность ошибки Р была меньше 0,05 (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании анализа 26133 историй болезни пациентов со стабильной и прогрессирующей миопией в возрасте до 21 года (Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий») в период с 1990 по 1999 г. нами определена частота накопленной по обращаемости первичной ювенильной глаукомы у близоруких лиц. Первичная ювенильная глаукома выявлена у 265 больных (1,06%).

Особенностью начала первичной ювенильной глаукомы являлся длительный латентный период, основным клиническим проявлением глаукомы было прогрессирование осевой близорукости. При анализе клинических данных сравнение проводилось между I (первичная ювенильная преглаукома) и III (прогрессирующая приобретенная осевая близорукость) группами, так как на начальной стадии глаукомы наблюдается флюктуация основных признаков заболевания (табл. 2, 3). Диагноз преглаукомы выставлялся при наличии двух основных и косвенных признаков заболевания, а также наследственной предрасположенности.

Большее количество случаев анизометропии фиксировали в I (41%) и II (41,3%) группах (в III группе – 16,6%). Разница в длине передне-задней оси между двумя глазами была более очевидной также в I (34,7%) и II (26%) группах (в III группе – 14,4%); тонкая роговица (менее 520 мкм) чаще наблюдалась в I группе (65,2% случаев) и во II группе (51,7%) против 23,8% случаев III группы. У 61% пациентов внутриглазное давление различалось между глазами. Во всех случаях анизометропии имела место асимметрия внутриглазного давления.

Таблица 2. Характеристика больных по стадиям глаукомы и виду рефракции

Клинические

признаки I группа

(n=92) II группа (n=170) III группа

(n=84) IV группа