При анализе структуры ФКБ выявлено, что во всех возрастных подгруппах преобладала непролиферативная форма заболевания по сравнению с пролиферативной: в 19-35 лет – 72,8% и 27,2% (p<0,001); в 36-45 лет – 57,6% и 42,4% (p<0,05); в 46-50 лет – 64,4% и 35,6% (p<0,01) соответственно. При этом установлено, что формирование долькового варианта непролиферативной формы ФКБ, при котором при сохранении структуры долек и протоков определяется усиленное развитие или гиалиноз соединительной ткани, по сравнению с протоковым и смешанным, характерно в более раннем возрасте (r = 0,32; р<0,05). Так, у пациенток 19-35 лет дольковый вариант встречался с частотой 66,7%, что было выше, чем в 36-45 лет (22,4%, р<0,01) и в 46-50 лет (21,9%, р<0,01). Напротив, у больных 36-45 и 46-50 лет наиболее часто диагностирован протоковый вариант (44,7% и 50,7% соответственно), при котором наблюдалось склерозирование внедольковой стромы и расширение внедольковых протоков.

Среди пролиферативных форм заболевания у больных всех возрастных групп преобладала умеренная степень пролиферации эпителия. Наиболее часто в патологический процесс были вовлечены как внутри-, так и внедольковые протоки (смешанный тип пролиферации). С увеличением возраста больных наблюдалось возрастание их доли, имеющей выраженную и атипическую гиперплазию эпителия. Так, в 46-50 лет атипическая форма встречалась чаще (19,2%, р<0,01), чем в 19-35 лет (4,9%) и 36-45 лет (3,5%). Обнаружена прямая взаимосвязь между возрастом женщины и солидной пролиферацией эпителия в дольках (r = 0,35; р<0,05).

Выявлена прямая корреляция между возрастом женщины и наличием кист в структуре молочных желёз (r = 0,32; р<0,01). Определено, что фиброзирование внутридольковой стромы встречалось чаще у больных 46-50 лет (36,2%) по сравнению с 19-35 годами (15,3%) и 36-45 годами (18,4%) (р<0,05). Таким образом, полученные результаты позволили установить хронологические особенности морфогенеза фиброзно-кистозных изменений. Так, с увеличением возраста больных наблюдается нарастание выраженности морфологических изменений тканей молочных желёз, заключающееся в возрастании частоты тяжёлых степеней гиперплазии эпителия с формированием его солидных пролифератов, кистообразовании и фиброзировании внутридольковой стромы.

Результаты морфометрии микроциркуляторного русла и исследования содержания фактора CD31 в паренхиме молочных желёз

у больных фиброзно-кистозной болезнью

Морфометрия микроциркуляторного русла и иммуногистохимическое выявление в паренхиме молочных желёз фактора CD31 проведена у 105 больных ФКБ (у 67 – с непролиферативной формой, у 31 – с пролиферативной (без атипии) и у 7 – с атипической гиперплазией млечного эпителия). Выявлены различия между величиной относительной площади сосудов при непролиферативной и пролиферативной форме (без атипии) ФКБ (0,58±0,07 и 1,01±0,18 соответственно, p<0,01). При этом количество сосудов не различалось. При атипической гиперплазии эпителия по сравнению с непролиферативной формой заболевания отмечалось большее количество сосудов (19±1,0 и 11,25±0,53 соответственно; p<0,05) при одинаковой их площади. Получена прямая взаимосвязь между количеством сосудов в паренхиме и степенью пролиферации эпителия (r = 0,36; р<0,01), а также наличием его солидного типа (r = 0,3; р<0,05). Относительная площадь сосудов имела прямую взаимосвязь со степенью пролиферации (r = 0,32; р<0,05), наличием солидных (r = 0,33; р<0,01), криброзных (r = 0,31; р<0,05) пролифератов.

Относительная площадь CD31-позитивных клеток при непролиферативной (0,08±0,07) и пролиферативной без атипии (0,13±0,05) формах ФКБ была ниже (p<0,01) таковой при атипической гиперплазии (0,68±0,28). Имелась прямая взаимосвязь между содержанием CD31 и факторов пролиферации (с PCNA r = 0,97; р<0,002; с Ki-67 r = 0,88; р<0,05), степенью пролиферации эпителия (r = 0,44; р<0,05), наличием его криброзных пролифератов (r = 0,58; р<0,01), лимфоцитарной инфильтрацией стромы (r = 0,58; р<0,01). Таким образом, прогрессирование патологического процесса в направлении развития атипической гиперплазии ассоциировано с усилением ангиогенеза в паренхиме молочных желёз.

Содержание эстрогеновых рецепторов в эпителии молочных желёз

у больных фиброзно-кистозной болезнью

У больных ФКБ эстрогеновые рецепторы (ЭР) содержались в эпителии более чем 50% общего числа долек и протоков молочных желёз. При пролиферативной форме заболевания (без атипии) их содержание не отличалось от такового при непролиферативной форме. Только развитие атипической гиперплазии эпителия характеризовалось увеличением их экспрессии. Так, оптическая плотность иммуногистохимического окрашивания при данной форме патологии была меньше, чем при непролиферативном её варианте (2,09±0,02 и 2,16±0,01 соответственно; р<0,01). При этом, по сравнению с пролиферативной формой (без атипии), наблюдалось снижение доли ЭР-иммунопозитивных долек и протоков (78,01±6,45% и 55,88±2,84% соответственно; р<0,01). Таким образом, в эпителии молочных желёз у больных с пролиферативной формой ФКБ (с атипией) формируются очаги с избыточным содержанием ЭР, что приводит к увеличению их чувствительности к эстрадиолу и реализации его митогенного эффекта.

У больных ФКБ выявлена обратная взаимосвязь между концентрацией в крови эстрадиола и относительной площадью ЭР-иммунопозитивных ядер эпителия (r = –0,68; р<0,001 и r = –0,39; р<0,05 на 5-7 и 20-23 дни менструального цикла соответственно), что указывает на сохранение у них физиологического механизма регуляции экспрессии эстрогеновых рецепторов.

Сочетание ФКБ с гиперпластическими процессами в эндометрии было сопряжено с увеличением содержания ЭР в эпителии молочных желёз. Это подтверждается наличием обратной корреляции между наличием данной патологии эндометрия и оптической плотностью иммуногистохимического окрашивания на ЭР (r = –0,39; р<0,05).

Содержание факторов пролиферации в эпителии молочных желёз

у больных фиброзно-кистозной болезнью

При анализе содержания ядерного антигена пролиферирующих клеток (протеина PCNA) в эпителии молочных желёз у больных ФКБ выявлены отличия в величине удельного веса PCNA-иммунопозитивных железистых структур между пролиферативной (без атипии) и непролиферативной формами (22,1±5,33% и 58,6±9,21% соответственно, р<0,01), а также между пролиферативной (без атипии) и атипической гиперплазией эпителия (22,1±5,33% и 60,72±7,23% соответственно, р<0,001); в показателях относительной площади PCNA-иммунопозитивных ядер – между пролиферативной (без атипии) и непролиферативной формами ФКБ (44,94±6,17 и 23,26±5,4% соответственно, р<0,05). Кроме этого, были обнаружены отличия в величине относительной площади Ki-67-иммунопозитивных ядер – между пролиферативной (без атипии) и непролиферативной формами (31,35±3,57% и 20,27±2,81% соответственно, р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о том, что при развитии пролиферативной формы ФКБ (без атипии) в эпителии формируются очаговые пролифераты с повышенной митотической активностью клеток. При этом пролиферативная форма заболевания (с атипией) по сравнению с другими его вариантами характеризуется увеличением их количества.

Сочетание фиброзно-кистозной болезни с миомой матки, генитальным эндометриозом оказывает негативное влияние на течение патологического процесса в молочных железах, что подтверждается наличием прямой корреляционной связи этих заболеваний с содержанием протеина PCNA в млечном эпителии (r = 0,48; р<0,05 – для миомы матки; r = 0,49; р<0,05 – для генитального эндометриоза).

Содержание факторов регуляции апоптоза

в эпителии молочных желёз у больных ФКБ

Наиболее значимые различия между гистологическими вариантами ФКБ обнаружены в показателях экспрессии фактора Mcl-1. Так, при пролиферативной форме заболевания (без атипии) удельный вес Mcl-1-иммунопозитивных железистых структур и относительная площадь Mcl-1-иммунопозитивных клеток были в 7 раз ниже таковых при непролиферативной форме. Это указывает на значительное ослабление антиапоптозных механизмов при развитии гиперпластического процесса в молочных железах. Пролиферативная форма ФКБ (с атипией) по сравнению с пролиферативной без таковой отличается увеличением количества очагов со сниженной антиапоптозной активностью клеток (рис. 2).

Сопоставление данных о содержании маркеров пролиферации и апоптоза в эпителии молочных желёз показывает, что при ФКБ наблюдаются однонаправленные изменения активности этих процессов. Активация программированной клеточной гибели при пролиферативных формах заболевания может иметь адаптационный характер в ответ на усиление митотической активности клеток.

С увеличением возраста больных происходит снижение активности антиапоптозных механизмов, на что указывает наличие обратной корреляции между возрастом пациенток и показателями содержанием в эпителии протеина Mcl-1 - долей Mcl-1-иммунопозитивных железистых структур молочной железы (r = –0,73; р<0,01) и относительной площадью Mcl-1-иммунопозитивных клеток (r = –0,71; р<0,01). На содержание протеина Mcl-1 оказывает влияние уровень прогестерона в крови. Выявлена сильно выраженная прямая взаимосвязь между его концентрацией и долей Mcl-1-иммунопозитивных железистых структур молочной железы (r = 0,93; р<0,001), а также относительной площадью Mcl-1-иммунопозитивных клеток эпителия (r = 0,86; р<0,001).

* -р<0,001 по сравнению с пролиферативной формой (с атипией);

**-р<0,001 по сравнению с непролиферативной формой

* -р<0,001 по сравнению с пролиферативной формой (с атипией); ** - р<0,05 по сравнению с пролиферативной формой (с атипией); ?- р<0,001 по сравнению с непролиферативной формой

Рис. 2 Показатели содержания протеина Mcl-1 в эпителии молочных желёз

А – величина относительной площади Mcl-1-позитивных клеток; В – удельный вес Mcl-1-позитивных железистых структур

Различий в содержании проапоптозного протеина р53 в эпителии молочных желёз у больных с разными формами ФКБ обнаружено не было.

Полученные данные позволяют считать ослабление антиапоптозного механизма в эпителии важным патогенетическим фактором развития и прогрессирования гиперпластического процесса в молочных железах.

Таким образом, в основе развития фиброзно-кистозной болезни лежит ряд сопряжённых механизмов. К ним относятся: клинико-анамнестические факторы, свидетельствующие о нарушении генеративной и менструальной функций женщины и морфо-функционального развития молочных желёз; недостаточность гормональной функции яичников, приводящая к избыточной эстрогенной стимуляции их тканей в условиях недостатка прогестерона; активация ангиогенеза и усиление кровоснабжения паренхимы органа; повышение чувствительности эпителия к эстрадиолу; избыточная митотическая активность эпителия, сопряжённая с компенсаторным ослаблением антиапоптозного механизма в его клетках (рис. 3).

Рис. 3. Клинико-патогенетические факторы развития фиброзно-кистозной болезни молочных желёз

Биометрические и функциональные характеристики паренхимы молочных желёз у женщин разного возраста с различными формами

фиброзно-кистозной болезни

Толщина фиброгландулярной зоны (ФГЗ) молочных желёз у больных с фиброзно-кистозной болезнью превышала таковую у здоровых женщин. Так, в течение первой фазы менструального цикла у пациенток группы сравнения и с ФКБ она составляла 11,0±0,5 мм и 17,0±0,3 мм соответственно (р<0,001); в 36-45 лет – 9,3±0,5 мм и 15,3±0,4 мм (р<0,001); в 46-50 лет – 7,9±0,5 мм и 12,3±0,7 мм (р<0,01). В течение второй фазы цикла толщина ФГЗ у пациенток группы сравнения и с ФКБ составляла 12,4±0,6 мм и 18,7±0,4 мм соответственно (р<0,001); в 36-35 лет – 10,4±0,6 мм 16,6±0,4 мм (р<0,001); в 46-50 лет 8,3±0,5 мм и 13,3±0,8 мм (р<0,01). Полученные нами данные согласуются с результатами исследования И.А. Солнцевой (2002), в котором было доказано наличие достоверного эхографического признака диффузного фиброаденоматоза –увеличения толщины паренхимы относительно возрастных норм. У пациенток в возрасте 19-35 лет, имеющих пролиферативную форму заболевания, толщина паренхимы молочной железы на 20-23 день цикла была выше таковой у больных с непролиферативной формой (20,4±0,9 мм и 18,1±0,7 мм соответственно; р<0,05). В других возрастных подгруппах не было выявлено различия в толщине ФГЗ у больных с пролиферативной и непролиферативной формами ФКБ, что не позволяет рассматривать данный биометрический показатель в качестве дифференциально-диагностического критерия пролиферативной формы заболевания.

У больных всех возрастных подгрупп с ФКБ величины показателей сопротивления кровотоку (ПИ, ИР, СДО) в паренхиматозных артериях молочных желёз были ниже таковых в группе сравнения. Это наблюдалось при ановуляции, НЛФ и при овуляторном цикле без НЛФ. При этом изменения величин гемодинамических показателей на протяжении менструального цикла выявлено не было. Значения СДО у пациенток, имеющих пролиферативную форму ФКБ, были ниже таковых при непролиферативной форме в 19-35 лет (на 5-7 день цикла – 2,4±0,16 и 3,54±0,27; р<0,05; на 20-23 день – 2,4±0,26 и 3,17±0,15 соответственно; р<0,05); в 36-45 лет (на 5-7 день – 2,76±0,09 и 3,59±0,15; р<0,001; на 20-23 день – 2,42±0,09 и 3,09±0,25 соответственно; р<0,05); в 46-50 лет (на 5-7 день – 2,73±0,14 и 3,92±0,2; р<0,01; на 20-23 день – 2,84±0,29 3,77±0,18 соответственно; р<0,05). Достоверные отличия выявлены также во всех возрастных группах для ИР и ПИ.

Таким образом, при ФКБ снижается сопротивление кровотоку в артериях паренхимы молочных желёз по сравнению с таковым у женщин группы сравнения. Характер васкуляризации сопряжён с пролиферативной активностью эпителия, и наиболее интенсивное кровоснабжение тканей наблюдается при пролиферативной форме ФКБ.

Результаты проведённого исследования позволили дополнить используемые в настоящее время методики для диагностики ФКБ высокоинформативными, неинвазивными биометрическими и функциональными показателями состояния паренхимы молочных желёз в разные фазы менструального цикла. Для определения вероятности развития пролиферативных форм ФКБ применен комплекс клинико-анамнестических данных, результатов гормонального исследования, биометрических и функциональных показателей состояния паренхимы молочных желёз. Показано, что их комплексное использование позволяет эффективно оценивать течение фиброзно-кистозной болезни и прогнозировать развитие её пролиферативных форм.

1. С помощью комплексного исследования выявлены биометрические и функциональные характеристики развития паренхимы молочных желёз у здоровых женщин 16-50 лет:

а) толщина и циклическая трансформация паренхимы в течение менструального цикла; их значения обратно коррелируют с возрастом женщины; толщина паренхимы во вторую фазу менструального цикла выше таковой в первую фазу;

б) сопротивление кровотоку в артериях паренхимы; её кровоснабжение во вторую фазу менструального цикла усилено по сравнению с первой; показатели сосудистого сопротивления прямо зависят от возраста женщины и обратно коррелируют с развитием паренхимы.

2. Толщина паренхимы имеет прямую взаимосвязь с содержанием эстрадиола, пролактина, а параметры сопротивления кровотоку в её артериях обратно зависят от содержания эстрадиола, пролактина и прогестерона в крови женщин.