Delist.ru

Гиперпластические процессы в молочных железах у женщин

Автор: Коган Игорь Юрьевич

Определено, что в патогенезе пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни имеют значение клинико-анамнестические факторы, недостаточность гормональной функции яичников, а также усиление кровоснабжения паренхимы молочных желёз. Показано, что недостаточность гормональной функции яичников наблюдается у двух третей больных с пролиферативной формой фиброзно-кистозной болезни во всех возрастных группах. Показано, что у женщин с пролиферативной формой ФКБ по сравнению с таковыми, имеющими непролиферативные её варианты, повышены концентрация в крови эстрадиола, величина отношения Э/П и снижено содержание в крови прогестерона.

На основании морфометрического и иммуногистохимического исследований определены особенности васкуляризации тканей молочных желёз при различных формах фиброзно-кистозной болезни. Выявлено, что при атипической гиперплазии эпителия наблюдается усиление ангиогенеза, о чем свидетельствует увеличение относительной площади сосудов и экспрессии в тканях молочных желёз фактора CD31. Показано, что степень васкуляризации паренхимы прямо коррелирует с пролиферативной активностью эпителия и наличием его криброзных пролифератов.

Выявлено, что развитие пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни сопровождается изменением содержания в тканях молочных желёз эстрогеновых рецепторов, активности пролиферации и апоптоза эпителия. Выявлена гетерогенность его молекулярно-биологических свойств при пролиферативной и непролиферативной формах заболевания. Доказано, что пролиферативные формы заболевания по сравнению с непролиферативными характеризуются формированием в тканях молочных желёз очагов с избыточным содержанием эстрогеновых рецепторов, повышенной пролиферативной активностью и усилением апоптоза эпителия. Выдвинуто положение о том, что активация апоптоза эпителия при пролиферативной форме заболевания, вызванная нарушением антиапоптозных механизмов с участием фактора Mcl-1, имеет адаптационный характер в ответ на усиление митотической активности.

Показано, что у больных фиброзно-кистозной болезнью сохранён физиологический механизм регуляции экспрессии эстрогеновых рецепторов, заключающийся в наличии обратной взаимосвязи между их содержанием в эпителии молочных желёз и концентрацией эстрадиола в крови.

Выявлено, что сочетание фиброзно-кистозной болезни с гиперпластическими процессами матки оказывает негативное влияние на течение патологического процесса в молочных железах. Наличие гиперплазии эндометрия приводит к увеличению содержания в их эпителии эстрогеновых рецепторов, а миома матки и генитальный эндометриоз сопровождаются повышением митотической активности млечного эпителия.

астическо й болезнью х активностью эпителия сопряжены с колебаниями его пролиферативной актелия кистозных изменений в моВыявлено, что с увеличением возраста больных происходит снижение активности антиапоптозных механизмов. При этом содержание протеина Mcl-1 имеет прямую взаимосвязь с концентрацией в крови больных прогестерона и обратную – со степенью пролиферации эпителия и наличием его солидных пролифератов.

Практическое значение результатов работы

На основании изучения ультразвуковых и гемодинамических характеристик тканей молочных желёз у здоровых женщин разного возраста созданы основы для неинвазивной диагностики в них гиперпластического процесса. Определены гормональные, биометрические и функциональные факторы, влияющие на интенсивность болевого синдрома при мастопатии. Доказано увеличение толщины паренхимы молочных желёз у больных фиброзно-кистозной болезнью во всех возрастных группах по сравнению со здоровыми женщинами. При этом показано, что для дифференциальной диагностики пролиферативной и непролиферативной форм фиброзно-кистозных изменений толщина их фиброгландулярной зоны не имеет диагностического значения.

Доказано, что с целью оценки течения фиброзно-кистозной болезни могут быть использованы допплерометрические показатели. Показано, что у больных с ФКБ величины показателей сопротивления кровотоку в паренхиматозных артериях молочных желёз ниже таковых у здоровых женщин. Определены диагностические критерии фиброзно-кистозной болезни с учётом возраста пациентки: толщина фиброгландулярной зоны, величины показателей сопротивления кровотоку в артериях паренхимы, концентрация прогестерона и величина отношения Э/П во вторую фазу менструального цикла.

Выявлены основные клинико-анамнестические факторы и функциональные параметры, определяющие вероятность развития пролиферативных форм заболевания. Доказано, что основными клинико-анамнестическими данными, определяющими вероятность их развития, являются нарушения менструального цикла и гиперпластические заболевания матки. Определено, что снижение концентрации прогестерона и увеличение отношения Э/П во вторую фазу цикла, а также величин качественных показателей кровотока в паренхиматозных артериях молочной железы повышают точность данного прогнозирования.

Показано, что в качестве дополнительного критерия для верификации пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни следует использовать иммунногистохимическую методику выявления в эпителии эстрогеновых рецепторов, а также протеинов, регулирующих пролиферацию и апоптоз. При этом разработана комплексная количественная оценка их содержания с использованием следующих показателей: удельного веса иммунопозитивных долек и протоков молочной железы, относительной площади иммунопозитивных ядер/клеток и относительной плотности иммуногистохимического окрашивания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Биометрические и функциональные показатели состояния паренхимы молочных желёз у здоровых женщин зависят от возраста, фазы менструального цикла и показателей гормональной функции яичников. Толщина паренхимы молочных желёз обратно коррелирует с величиной сопротивления кровотоку в её артериях.

2. У больных фиброзно-кистозной болезнью, по сравнению со здоровыми женщинами, наблюдается увеличение толщины фиброгландулярной зоны молочных желёз, а также снижение параметров сопротивления кровотоку в артериях их паренхимы. При пролиферативных формах заболевания толщина фиброгландулярной зоны не зависит от степени и формы пролиферации эпителия, а величины параметров сосудистого сопротивления ниже таковых при непролиферативной форме.

3. В патогенезе пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни имеют значение: клинико-анамнестические факторы, недостаточность гормональной функции яичников и усиление васкуляризации паренхимы молочных желёз. Выраженность васкуляризации прямо зависит от пролиферативной активности эпителия. Развитие пролиферативных форм заболевания сопровождается изменением содержания в эпителии молочных желёз эстрогеновых рецепторов, факторов пролиферации и апоптоза.

4. Диагностическими критериями фиброзно-кистозной болезни являются: увеличение толщины фиброгландулярной зоны молочных желёз, отношения Э/П и снижение – концентрации прогестерона в крови и показателей сопротивления кровотоку в артериях её паренхимы.

5 Вероятность развития пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни выше у женщин с наличием гиперпластических процессов в матке, нарушениями менструального цикла, изменением показателей гормональной функции яичников (снижением концентрации прогестерона в крови, увеличением отношения Э/П) и снижением резистентности кровотоку в паренхиматозных артериях молочных желёз.

Апробация и внедрение результатов в практику. Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях (Конгресс «Здравоохранение Северо-Западного Федерального округа», Санкт-Петербург, 2004; VII Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2004; II Российский симпозиум по химии и биологии пептидов, Санкт-Петербург, 2005; Научно-практическая конференция «Физиология и патология молочных желёз в практике акушера-гинеколога», г. Калининград, 2006; VIII Российский Форум «Мать и дитя», Москва, 2006); на международных симпозиумах (Международная научная конференция молодых учёных «Актуальные проблемы современной медицины», г. Минск, Белоруссия, 2004; I Международная конференция «Молекулярная медицина и биобезопасность», Москва, 2004; Международный молодёжный медицинский Конгресс, Санкт-Петербург, 2005; 2-й Конгресс Российского и немецкого обществ акушеров-гинекологов, Москва, 2005; IV Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы», Санкт-Петербург, 2007), на заседании Научного совета СПб ГМУ им.акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург, 2005; научно-практических семинарах для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ (Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007). Основные положения диссертации внедрены в работу лаборатории физиологии и патологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики, отдела эндокринологии репродукции и патологоанатомического отделения ГУ НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН, Санкт Петербург; в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии и факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Материалы диссертации представлены в виде главы в руководстве «Нейроиммуноэндокринология молочной железы» (М., Медицина, 2006), рекомендованном МЗСР РФ в качестве учебника для студентов медицинских ВУЗов, в учебно-методическом пособии, рекомендованном Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона.

По теме диссертации опубликованы 28 научных работ, в том числе 8 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, клинической характеристике обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 152 отечественных и 271 зарубежный источник. Материалы диссертации изложены на 330 страницах машинописного текста, иллюстрированы 75 таблицами и 68 рисунками.

CОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Для выполнения поставленных задач обследована 571 пациентка. Исследование проводилось на базе ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и Городского онкологического диспансера. В основную группу вошли 516 больных фиброзно-кистозной болезнью: 233 (45,2%) – в возрасте 19-35 лет; 168 (32,4%) – 36-45 лет; 115 (22,3%) – 46-50 лет. Критериями включения в неё являлись: возраст 19-50 лет; наличие клинических, ультразвуковых, морфологических признаков фиброзно-кистозной болезни; индекс массы тела не более 29,9 кг/м?. Критериями исключения из исследования служили: подозрение или подтверждение злокачественного процесса в молочной железе, беременность, послеродовый период, лактация, использование в течение последних 6 месяцев гормональных средств. 238 (46,3%) пациенткам основной группы была выполнена секторальная резекция молочной железы, показанием для которой являлось наличие очагового образования в молочной железе. При гистологическом исследовании операционного материала у 155 (65,1%) больных были выявлены гистологические признаки непролиферативной, у 83 (34,9%) – пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни. Группу сравнения составили 55 женщин: 9 (16,4%) - в возрасте 16-18 лет; 26 (47,3%) – 19-35 лет; 12 (21,8%) – 36-45 лет; 8 (14,6%) – 46-50 лет. Критериями включения в неё являлись: возраст 16-50 лет, отсутствие клинических симптомов заболевания молочных желез, отсутствие гиперпластических процессов в других органах репродуктивной системы, регулярный менструальный цикл.

Обследование включало в себя, наряду с общепринятыми методами, физикальное и ультразвуковое исследования молочных желёз, допплерографию с цветным допплеровским картированием (ЦДК) кровотока в артериях паренхимы, гормональное исследование, интраоперационную биопсию и морфологические методики. С целью количественной оценки интенсивности мастальгии использовали визуально-аналоговую шкалу, данных пальпации – балльную оценку (Л.Н. Сидоренко, 1990). Радиоиммунным и иммунноферментыми методами с использованием стандартных наборов на 5-7 день менструального цикла определяли содержание в крови женщин фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, эстрадиола, на 20-23 день –пролактина, прогестерона и эстрадиола. Для оценки соотношения между концентрацией эстрадиола (Э) и прогестерона (П) на 20-23 день менструального цикла вычисляли величину их отношения (Э/П): Э/П=содержание эстрадиола (пмоль/л)/содержание прогестерона (нмоль/л) (10??.

Ультразвуковое исследование молочных желёз проводилось на ультразвуковом диагностическом аппарате «Aloka SSD-1700» с использованием линейного датчика с частотой 7,5-10 МГц согласно стандартной методике. С целью количественного анализа изображения молочной железы с использованием модифицированной методики И.А.Солнцевой осуществляли измерение толщины паренхимы (фиброгландулярной зоны – ФГЗ). Измерение проводили в области её наибольшей выраженности, то есть в верхнем наружном квадранте молочной железы вдоль радиальной линии, разделяющей данный квадрант пополам. Измерение осуществляли от наружного контура переднего до наружного контура заднего листка расщеплённой фасции. После определения толщины ФГЗ в правой и левой молочной железе вычисляли её среднюю величину. Для выяснения степени циклических изменений данного показателя вычисляли разницу между средней толщиной ФГЗ на 20-23 день и 5-7 день менструального цикла. При выявлении очагового образования в молочной железе измеряли его средний диаметр и величину соотношения между поперечным и передне-задним размерами.

В верхнем наружном квадранте молочных желез с помощью допплерографии и цветного доплеровского картирования (ЦДК) осуществляли регистрацию кривых скоростей кровотока (КСК) в артериях паренхимы. Оценку КСК производили при помощи качественного анализа. Для этого использовали величины систоло-диастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ). После определения величин качественных показателей в правой и левой молочных железах вычисляли их средние величины. Пульсационный индекс (ПИ) рассчитывали как отношение разницы максимальной систолической и конечно-диастолической скоростями кровотока к средней скорости кровотока. Индекс резистентности (ИР) представляет собой отношение разности максимальной систолической (А) и конечно-диастолической скорости к максимальной систолической скорости кровотока.

Пациенткам с наличием очагового образования в молочной железе производилась операционная биопсия. Полученный материал подвергался морфологическому исследованию. При гистологической оценке биоптата использовали рекомендации гистологической классификации опухолей молочных желёз (ВОЗ, 2003). Выделяли непролиферативную, пролиферативную (без атипии клеток) и пролиферативную (с атипией клеток) формы ФКБ. Определяли дольковый, протоковый и смешанный типы пролиферации эпителия. При непролиферативной форме фиброзно-кистозной болезни, в зависимости от преобладающих морфологических изменений в тканях молочных желёз, диагностировали дольковый, протоковый или смешанный её варианты. Учитывали также наличие в тканях молочных желёз фиброаденом, кист, лимфоцитарной инфильтрации стромы, миоэпителиальной гиперплазии, фиброзирования внутридольковой стромы, криброзных, солидных пролифератов, ложных и истинных сосочков в протоках.

При морфометрическом исследовании сосудов паренхимы молочной железы определяли их количество и относительную площадь. Относительную площадь сосудов вычисляли как отношение между площадью поперечного среза всех визуализируемых сосудов к площади поля зрения. Расчет производился в пяти полях зрения, после чего вычисляли среднюю величину вышеперечисленных показателей.

С помощью иммуногистохимического метода исследования производилось определение содержания в эпителии молочных желёз эстрогеновых рецепторов, факторов пролиферации (ядерного антигена пролиферирующих клеток PCNA и ядерного антигена Ki-67), апоптоза (р53 и Mcl-1), а также в тканях органа фактора CD31. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к PCNA (Anti-Prolifеrating Cell Nuclear Antigen), Clone PC-10 (1:300, Dako); Ki-67, Clone Ki-67 (1:25, Dako); p-53, Clone DO-7 (1:25, Dako); Mcl-1, Clone 38G3 (1:100, Novocastra); ER, Clone 6F11 (1:40, Dako), CD31, Сlone JC 70A (1:20, Dako). В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные анти-мышиные и анти-кроличьи иммуноглобулины. Для визуализации реакции применяли комплекс авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином. При исследовании использовали световой микроскоп Nikon Eclipse E400, цифровую фотокамеру Nikon Dxm 1200, персональный компьютер на базе Intel Pentium 4 и программное обеспечение АСТ-1, версия 2.12. Оценку результатов иммуногистохимических реакций осуществляли с помощью программы «Видеотест-мастер» (версия 4.0), используя стандартную методику «Подсчет и измерения». При оценке результатов использовали следующие показатели: долю иммунопозитивных долек и протоков; относительную площадь иммунопозитивных ядер или клеток; оптическую плотность иммуногистохимического окрашивания. Долю иммунопозитивных долек и протоков рассчитывали как отношение числа иммунопозитивных железистых структур (ИЖС) к их общему количеству (ЖС): % ИЖС = (ИЖС/ЖС)(100. Относительную площадь (S, %) Mcl-1-позитивных клеток вычисляли как отношение площади иммунопозитивных эпителиоцитов (S позитив.) к общей площади эпителия (S общая ): S Mcl-1 (%) = S позитив. / S общая ( 100. Относительную площадь ER-, р53-, PCNA- и Ki-67 иммунопозитивных ядер эпителия определяли как отношение площади иммунопозитивных ядер эпителия (S позитив.) к общей площади его ядер (S общая): S ER (%) = S позитив. / S общая ( 100; S р53 (%) = S позитив. / S общая х 100; S PCNA (%) = S позитив./S общая ( 100; S Ki-67 (%) = S позитив. / S общая ( 100. Относительную площадь СD 31-иммунопозитивных клеток рассчитывали как отношение площади СD 31-иммунопозитивных клеток к общей площади поля зрения: S CD31(%) = S позитив. / S общая ( 100. Величина оптической плотности вычислялась автоматически. При выраженной реакции её значение было близко к 0, а при отсутствии окрашивания - соответствовало 2,41 ед. Расчет показателей производился в пяти полях зрения, после чего вычислялась их средняя величина.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) – для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - ??-критерий Пирсона и точный метод Фишера. Использовали также методы множественных межгрупповых различий: Н-критерий Краскела- Уоллиса, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При сравнении парных выборок использовали парный td-критерий. Зависимость толщины паренхимы молочных желёз, содержания гормонов в крови, гемодинамических показателей от возраста пациенток устанавливали с помощью r-критерия Пирсона, rs-критерия Спирмена и нелинейного регрессионного анализа. Для оценки комплексного характера изменений использовали линейный дискриминантный, кластерный и факторный (метод главных компонент) анализ. Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Биометрические и функциональные параметры развития молочных желёз

у здоровых женщин

Средние значения толщины паренхимы молочных желёз у женщин 46-50 лет ниже таковых в 16-18 и 19-35 лет (на 5-7 день цикла в 1,3 и 1,4 раза, а на 20-23 день – в 1,3 и 1,5 раз соответственно). Выявлена также достоверная разница в толщине паренхимы на 5-7 день менструального цикла у женщин 19-35 в сравнении с 36-45 годами, на 20-23 его дни – в 19-35 лет в сравнении с 46-50 годами, а также в 36-45 лет в сравнении с 46-50-ю годами (табл. 1). Определена обратная взаимосвязь между толщиной паренхимы на 5-7 (r = –0,43; р<0,001) и 20-23 дни цикла (r = –0,44; р<0,001) и возрастом пациенток. На рис. 1 представлена динамика снижения толщины паренхимы с увеличением возраста женщин. Полученные результаты обусловлены возрастной инволюцией тканей молочных желёз, их жировой трансформацией и фиброзированием.

Таблица 1

Толщина фиброгландулярной зоны (ФГЗ) молочной железы у женщин различного возраста (М±m; min-max; мм)

Возраст,

п/п ФГЗ

на 5-7

день м.ц.

загрузка...