Delist.ru

Многокомпонентное лечение больных раком предстательной железы (02.10.2007)

Автор: Карнаух Петр Алексеевич

Б. В. Бухаркин (1995) при анализе результатов термолучевой терапии у больных с местнораспространенным РПЖ, половина из которых получала гормональное лечение, получил 5-ти летнюю выживаемость в 75,4 %, а С. И. Ткачев (1994) в аналогичной ситуации – 68 %. По данным В. В. Метелева (2005) уровень 5-ти летней выживаемости у больных с местнораспространенным РПЖ, получивших гормонотермолучевое лечение, составил 83,4 %.

Мы не ставили перед собой задачу проведения тщательного динамического наблюдения за больными без перечисленных вариантов лечения. Тем не менее, группа больных, отказавшихся от каких бы то ни было вариантов лечения, оказалась неожиданно большой и составила 15,2 % среди всех больных (124 пациента).

Результаты известных протоколов тщательного наблюдения (Chodak, 1994; Johanson, 1997; Albertsen, 1998) имели следующие результаты: 10-15-ти летняя онкоспецифическая выживаемость колебалась при высокодифференцированных опухолях в пределах 87-96 %, при умереннодифференцированных – 83-94 %, при низкодифференцированных – 13-44 %. Нами получены наилучшие результаты у больных с локализованным РПЖ – 5-ти летняя выживаемость 85,4 % (р>0,05, 95 % ДИ – 0,72-0,99, m- 0,07), 10-ти летняя – 50,4 % (р>0,05, 95 % ДИ – 0,29-0,71, m- 0,12). У больных с III стадией РПЖ 5-ти летняя выживаемость составила 50,7 % (р<0,05, 95 % ДИ – 0,35-0,67, m- 0,11) с медианой выживаемости 60,3 месяца, а при IV местнораспространенной стадии – 32,2 % (р>0,05, 95 % ДИ – 0-0,69, m- 0,19), медиана выживаемости – 22,2 месяца. Больные с отдаленными метастазами до 5 лет не дожили. Медиана выживаемости составила в этой группе 16,8 месяцев (р>0,05).

Одним из важнейших критериев эффективности любого метода лечения, в том числе и комбинированного, наряду с отдаленными результатами, является снижение уровня отрицательных реакций и осложнений (Соколов А. С. и соавт., 1993; Хмелевский Е. В. и соавт 1999; Збицкая И. В., 2000; Нестеренко В. С. и соавт., 2000; Титова Л. Н. и соавт., 2000).

Лучевые реакции зафиксированы у 389 пациентов (82,1 % больных, получивших лучевое лечение). Среди них у 100 проведена лучевая терапия в монорежиме, гормонолучевая – у 206, гормонотермолучевая – у 83. Количество реакций соответственно составило 79,2 %, 83,5 % и 82,2 %. Эти данные близки к аналогичным результатам В. В. Метелева (2005), установившим наличие реакций, не требующих лечения у 80,5 % - 83,0 %. Наиболее часто имели место осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта – у 32,7 % всех больных, получивших лучевую терапию. Причем, наиболее часто это случалось у больных после гормонолучевой терапии (36,9 %) и менее часто – после гормонотермолучевого лечения (21,8 %). Умеренно выраженный цистит, не требующий перерыва в лечении, имел место у 16,9 % всех больных. Частота его возникновения существенно не зависела от вида лечения и колебалась от 14,8 % при монотерапии до 18,0 % при гормонолучевом лечении. Гематологические проявления встретились у 11,8 % больных с максимальной частотой – после терморадиомодификации (23,8 %), кожные проявления – у 10,8 %, поверхностный ректит – 9,9 %. Таким образом, количество постлучевых реакций сопоставимо с результатами аналогичных исследований (Метелев В. В.,2005; Важенин А. В. и соавт., 1999; De Naeyer B. et al., 2000).

Частота лучевых осложнений при использовании термального компонента составила 18,8 %, а без него – 16,8 %. Обратило на себя внимание, что использование терморадиомодификации не сопровождалось кожными и осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встретившееся осложнение – постлучевой цистит, при использовании термального компонента имел место у 7,9 %, в то время, как без него – у 11,0 % пациентов. Это объяснялось, с нашей точки зрения, выраженным противовоспалительным эффектом нагревания перед лучевой терапией. Отмечено, что такое осложнение, как флебит геморроидальных узлов, встречающееся при трансректальной терморадиомодификации (Метелев В. В., 2005) до 16,2 %, в наших наблюдениях отсутствовало. В этом, с нашей точки зрения, одно из преимуществ трансуретрального метода терморадиомодификации по сравнению с трансректальным.

Предложенная методика оценки эффективности лечения больных раком предстательной железы – «коэффициент эффективности лечения» - является интегральным, объективным, простым способом определения результатов лечения.

Комплексный подход является основным в лечении как локализованных, так и распространенных форм рака предстательной железы.

При планировании терморадиомодификации объединение пациентов с III стадией РПЖ и IV, местнораспространенной формой (T3N0M0, T4N0M0 и T1-4N1M0) в одну группу для определения лечебной тактики не целесообразно, поскольку они имеют различные результаты лечения.

Разработанный и внедренный в широкую лечебную практику метод терморадиомодификации значительно улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты гормонолучевого лечения у больных с I, II и III стадией РПЖ, увеличивая 5-ти летнюю выживаемость при локализованном раке на 10,2 %, а при III стадии – на 20,6 %, медиана выживаемости увеличивается более чем на 14,5 месяцев. 5-ти лентяя выживаемость достигает 86,5 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,759 – 0,970, m – 0,018), а 8-ми летняя – 76,8 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,613 – 0,923, m – 0,036).

Термальный компонент комплексного лечения РПЖ является хорошо переносимым, не увеличивает количество нежелательных эффектов лучевой терапии (р<0,05). При этом необходимо отдавать предпочтение трансуретральному методу нагревания предстательной железы.

Применение терморадиомодификации у пациентов с наличием метастазов, прорастанием опухоли в соседние органы и структуры (T4N0M0, T1-4N1M0) не должно применяться, поскольку не улучшает результатов лечения (р?0,05).

Использование лучевой терапии в монорежиме при локализованном РПЖ не целесообразно в связи с наименьшей ее эффективностью среди других методов лечения. При наличии противопоказаний к многокомпонентному лечению допустимо назначение гормонального лечения в монорежиме.

При IV стадии РПЖ, местнораспространенной форме наиболее эффективным вариантом лечения является гормонолучевое, что увеличивает 10-ти летнюю выживаемость до 21,3 % (р<0,05, 95 % ДИ 0 – 0,47).

Гормональное лечение является наиболее эффективным у больных при наличии отдаленных метастазов, увеличивая 10-ти летнюю выживаемость до 4,9 % (р<0,05, 95 % ДИ 0 – 0,15).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для лечения локализованного рака предстательной железы следует использовать гормонолучевую терапию как наиболее эффективный метод. Терморадиомодификация улучшает его результаты. Не целесообразно использование дистанционной гамма-терапии в монорежиме в связи с низкой ее эффективностью. При наличии противопоказаний к комплексной терапии возможно применение гормональной терапии в монорежиме. В исключительных случаях (тяжелые соматические заболевания, отказ больного от лечения) возможно тщательное динамическое наблюдение.

Использование гормонолучевой терапии на фоне терморадиомодификации у больных с III стадией рака предстательной железы наиболее предпочтительно. При отсутствии возможности проведения термотерапии, сочетание дистанционной гамма-терапии с гормональной должно быть ведущим методом лечения. Использование любого вида лечения в монорежиме, как и динамическое наблюдение, не целесообразно.

При наличии регионарных метастазов основным методом лечения должен быть избран гормонолучевой. Следует учитывать, что терморадиомодификация значительно ухудшает результаты лечения, в связи с чем, она не должна применяться у пациентов в данной стадии заболевания.

Гормональный метод лечения должен использоваться как основной у больных с отдаленными метастазами. Для повышения эффективности, улучшения качества жизни больных возможно применение лучевой терапии как на основной очаг, так и на зоны метастазирования.

При наличии показаний терморадиомодификацию необходимо использовать шире, поскольку она не увеличивает количество постлучевых реакций и осложнений, а в ряде случаев – является методом, снижающим их количество. Предпочтение следует отдавать трансуретральному способу нагревания.

Для оценки ближайших результатов лечения рака предстательной железы целесообразно использовать интегральный показатель эффективности лечения – «коэффициент эффективности лечения», который рассчитывается по степени изменения объема предстательной железы, уровня простатспецифического антигена, количества остаточной мочи, изменению качества мочеиспускания по шкале IPSS в процессе лечения.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Карнаух П. А. Догоспитальная диагностика рака предстательной железы / Важенин А. В., Карнаух П. А. // Справочник врача общей практики. – 2006. - № 4. – С.82-85.

Карнаух П. А Оценка эффективности современных методов лечения рака предстательной железы / Важенин А. В., Карнаух П. А. // Проблемы клинической медицины. - № 2(6), 2006. – С.36 – 41.

Карнаух П. А. Клиника и ранняя диагностика злокачественных новообразований / Важенин А. В., Фокин А. А., Карнаух П. А. и др.// Учебно-методическое пособие для врачей общей практики и участковых врачей. (Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Челябинской области от 23.06.2006г. № 284). – Челябинск, 2006. – 112с.

Карнаух П. А. Совместное развитие онкологической службы крупного региона и наукоемких центров ВПК на основе реальной высокотехнологичной конверсии / Важенин А. В., Карнаух П. А. // Украинский рад. журнал.– 2003. – Том 11, выпуск 2. – С.157-160..

Карнаух П. А. Применение локальной трансуретральной термотерапии в сочетании с лучевой терапией при распространенных формах рака предстательной железы / Чернаков Р. Н., Важенин А. В., Карнаух П. А. и др. // Украинский рад. журнал. - 2003. – Том 11, выпуск 2. – С.239-243.

Карнаух П. А. Обобщение трехлетнего опыта термолучевого лечения рака простаты / Таскаев О. В., Важенин А. В., Карнаух П. А. и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2005. - № 4. – С. 48-51.

Карнаух П. А. Рак предстательной железы: возможности многокомпонентного лечения / Важенин А. В., Карнаух П. А. // Академический журнал Западной Сибири. – 2006. - № 1. – С. 22 – 27.

Карнаух П. А. Эффективность лечения больных раком предстательной железы в III – IV стадиях / Важенин А. В., Карнаух П. А. // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2007. - № 1. – С..

Карнаух П. А. Терморадиомодификация: место в лечении рака предстательной желзы в III и IV стадиях / Важенин А. В., Карнаух П. А. // Сибирский онкол. журнал. – 2007. - № 1. – С..

Карнаух П. А. Эффективность терморадиомодификации рака предстательной железы в ближайшие и отдаленные сроки / Важенин А. В., Карнаух П. А. // Пермский медицинский журнал. – 2006. - № 6. – С..

Карнаух П. А. Место терморадиомодификации в лечении рака предстательной железы / Важенин А. В., Карнаух П. А.// Онкоурология. – 2007. - № 1. – С..

Карнаух П. А. Терморадиомодификация в многокомпонентном лечении рака предстательной железы / Важенин А. В., Карнаух П. А.// Вестник Южно-Уральского Государственного уриверситета. - 2007 - № - С..

Карнаух П. А Первый опыт сочетанного лечения местно-распространенного рака предстательной железы – ДГТ и локальная трансуретральная термотерапия / Важенин А. В., Карнаух П. А., Чернаков Р. Н. и др. // V Всероссийская конференция «Паллиативная помощь в онкологии»: материалы конф., Москва, 2001. – М., 2001.- № 2-3. – С. 50-51.

Карнаух П. А. Первый опыт лечения местнораспространенного рака предстательной железы с использованием ДГТ и локальной трансуретральной термотерапии / Важенин А. В., Васильченко М. В., Карнаух П. А. // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды…: матералы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. – Челябинск-Москва, 2001.- С. 10-11.

Карнаух П. А. Первый опыт сочетанного лечения местнораспространенного рака предстательной железы – ДГТ и локальная трансуретральная термотерапия / Карнаух П. А., Важенин А. В., Чернаков Р. Н. и др. // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы: материалы Всерос. Научн.-практ. конф., г. Уфа, 25-27 июня, 2001г. – Уфа, 2001. – С. 42-43.

Карнаух П. А. Оптимизация температурных и временных режимов локальной термотерапии при раке простаты по данным допплерографии / Карнаух П. А., Важенин А. В., Таскаев О. В. и др. // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы: материалы Всерос. Научн.-практ. конф., г. Уфа, 25-27 июня, 2001г. – Уфа, 2001. – С. 52-53.

Карнаух П. А. Первый опыт сочетанного лечения местнораспространенного рака предстательной железы – ДГТ+локальная трансуретральная термотерапия / Карнаух П. А., Важенин А. В., Чернаков Р. Н. и др.// Приоритетные направления противораковой борьбы в России: материалы Международного симпозиума, Екатеринбург, 14-16 ноября 2001г. - Екатеринбург, 2001. – С. 270-271.

загрузка...