Delist.ru

Многокомпонентное лечение больных раком предстательной железы (02.10.2007)

Автор: Карнаух Петр Алексеевич

Стадия заболевания устанавливалась в соответствии с рекомендациями Международного Противоопухолевого Союза по TNM классификации злокачественных опухолей 6-го издания (New York, 2003).

В зависимости от стадии заболевания сформированы следующие группы наблюдения: 1. пациенты с локализованным раком – I и II стадии заболевания; 2. пациенты с III стадией заболевания; 3. пациенты с IV стадией заболевания без отдаленных метастазов; 4. пациенты с IV стадией заболевания с отдаленными метастазами (табл. 2).

Из 816 пациентов 139 (17,0 %) имели локализованную форму РПЖ (T1-2N0M0). Самую большую группу составили пациенты, имеющие 3 стадию заболевания - 381 (46,7 %). Местнораспространенный процесс при IV стадии заболевания (T4N0M0, T1-4N1M0) выявлен у 161 больного (19,7 %), а отдаленные метастазы имели место у 135 (16,6 %) пациентов.

Таблица 2

Группировка больных РПЖ по стадиям заболевания

Группа

наблюдения Стадия TNM Количество больных % Терминология

1(I – II)

T1N0M0 I стадия

T2N0M0 II стадия 139 17,0 Локализованный рак

2(III) T3N0M0 III стадия 381 46,7 III стадия

T4N0M0 IV стадия

T1-4N1M0 IV стадия 161 19,7 IV местно-распространенная стадия

T1-4N0-1M1 IVстадия 135 16,6 IV диссеминированная стадия

Результаты лечения оценивались в ближайшие и отдаленные сроки.

Диагноз устанавливался на основании проведения следующих диагностических мероприятий: сбор анамнеза с детализацией жалоб; общего осмотра больного; проведения ректального исследования, лабораторного исследования крови - общий анализ крови, биохимические показатели; определения уровня онкомаркера ПСА общей фракции; лабораторного исследования мочи: общего анализа, пробы по Нечипоренко, посева мочи. В исследование включались больные, имеющие гистологическую верификацию заболевания. Биопсия предстательной железы производилась трансректально и трансперинеально под контролем ультразвукового датчика. Кроме этого, некоторым больным диагноз устанавливался после проведения трансуретральной резекции предстательной железы. В перечень обязательных исследований входило рентгеновское исследование: рентгенография грудной клетки, рентгенография костей таза. Состояние верхних мочевых путей оценивалось с помощью экскреторной урографии. При необходимости функциональное состояние почек изучалось с помощью изотопной ренографии. Наличие метастазов в костной системе определялось по результатам проведения изотопной остеосцинтиграфии, рентгенографии любого отдела скелета. Ультразвуковое исследование предстательной железы с трансректальным датчиком использовалось у большинства больных. Для уточнения степени местного распространения процесса применялась компьютерная томография, магниторезонансная томография. Наличие сопутствующих соматических заболеваний подтверждалось обязательным заключение терапевта после проведения необходимого объема обследования: ЭКГ, ЭХОКГ, изучения функции внешнего дыхания, сахара крови и мочи, гликемического профиля. Качество мочеиспускания изучалось по международной шкале оценки качества мочеиспускания IPSS.

Пациентам проводились в различной последовательности и в различном сочетании следующие виды лечения: гормонотерапия, лучевая терапия, оперативное лечение (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по группам и методам лечения

Вид больных

лечения

Гормональное 31 92 50 33 206

Лучевое 8 5 36 29 126

Гормонолучевое 55 104 35 53 247

Гормонотермолучевое 4 66 30 1 101

Простатэктомия 12 - - - 12

Без лечения 29 66 10 19 124

Всего 127 381 161 135 816

Сравнение эффективности лечения проводилось между группами с различными вариантами лечения с учетом стадии заболевания.

Гормональная терапия назначалась сразу же после установления диагноза при согласии пациента на лечение. Обязательным видом данного варианта лечения в последние годы являлась максимальная андрогенная блокада, которая заключалась в сочетании хирургической или медикаментозной кастрации с приемом стероидных или нестероидных антиандрогенов. Наиболее часто применялись стероидные антиандрогены – андрокур-депо по 300 мг 1 раз в 2 недели. Нестероидные антиандрогены – флутамид, флуцином принимались ежедневно по 250 мг 3 раза.

Медикаментозная кастрация осуществлялась агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ): золадекс 3,6 мг, диферелин 3,75 мг, бусерелин-депо 3,75 мг 1 раз в 28 дней.

Условиями для перерыва в лечении при интермиттирующей варианте являлись: длительность предшествующего гормонального лечения не менее полугода, отсутствие клинических проявлений заболевания, отсутствие признаков прогрессирования заболевания по результатам объективных методов обследования (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ), снижение уровня общей фракции ПСА ниже 4 нг/мл. Возобновление гормональной терапии начиналось не зависимо от длительности паузы при появлении объективных признаков прогрессирования (по результатам УЗИ, рентгенографии, КТ, МРТ, остеосцинтиграфии), увеличении уровня общей фракции ПСА более 4-10 нг/мл.

Развитие гормонорезистентности (первичной или вторичной) констатировалось при неэффективности проводимой терапии в течение 2-3 месяцев. При этом методом выбора являлась эстрогенотерапия. Наиболее часто применялся эстрадурин – 160-320 мг 1 раз в 28 дней. При неэффективности данного варианта лечения использовались различные схемы полихимиотерапии, включающие цисплатин, метотрексат, циклофосфан, 5-фторурацил, доксорубицин в сочетании со стероидными гормонами и без.

Гормональное лечение в монорежиме проводилось 206 больным (25,2 % всех больных). Вариант максимальной андрогенной блокады использовался у 158 пациентов (77,7 %). Он заключался в проведении хирургической (122 пациента – 77,2 %) или медикаментозной кастрации аналогами ЛГРГ (36 пациентов – 22,8 %) в сочетании с назначением стероидных или нестероидных антиандрогенов. Только кастрация выполнялась 16 пациентам (7,8 %). Только антиандрогены получили 32 больных (15,5 %).

Предлучевая топометрия выполнялась c использованием специализированного рентгеновского аппарата Philips Simulator SLR-23, компьютерного томографа Philips Tomoscan SR-5000, аппарата УЗИ экспертного класса Hewlett Packard Image Point HX. Это дало возможность выполнить компьютерный расчет полей облучения и дозных распределений с помощью планирующей системы Philips 3D и программного пакета Focus HP-UX (Computing Medical Systems, USA).

Облучение выполнялось на линейных ускорителях Philips SL-15, SL-20, гамма-терапевтических аппаратах РОКУС-М, АГАТ-Р. Радикальный курс лечения осуществлялся секторным качанием 240°. В облучаемый объем включали регионарные тазовые лимфатические узлы и семенные пузырьки. Доза на таз составляла 44 Гр и на предстательную железу 68 Гр. Использовалась четырехпольная методика с сокращением размеров полей, на телекобальтовой установке. Для паллиативного облучения таза использовалась дозу 44 Гр за 22 фракции в течение 4,5 недель, затем 24 Гр на предстательную железу за 12 фракций в течение 2,5 недель.

Лучевая дистанционная гамма-терапия без сочетания с другими видами лечения проводилась 126 больным (15,4 % всех больных). Воздействие производилось на первичный очаг и пути лимфооттока – 103 пациентам (81,7 %), на отдаленные метастазы – 23 пациентам (18,3 %).

Сочетание гормонального лечения с лучевым проводилось 247 больному (30,3 % всех пациентов). Назначались оба вида лечения, как правило, одновременно. Гормональная терапия продолжалась после окончания лучевой не менее 6-9 месяцев. Затем в течение последних лет стандартом лечения являлся интермиттирующей вариант гормонотерапии.

Нами была разработана методика проведения терморадиомодификации, суть которой заключалась в следующем. Нагревание предстательной железы проводилось на аппарате «Радиотерм» до температуры 43-47° в течение 60 минут за 1 час до сеанса лучевой терапии 2 – 3 раза в неделю. Излучение осуществлялось в радиочастотном диапазоне с длиной волны 40,68 МГц комбинированным способом. Во время процедуры нагревания производился температурный контроль органа в 4-х точках уретры. Для производства излучателей – датчиков, использовался материал – радиокерамика, обладающий высокой радиопроницаемостью, в результате чего нагревание происходило на заданной глубине без термического повреждения слизистой уретры или прямой кишки.

Предпочтение отдавалось трансуретральному варианту нагревания как более эффективному, однако не во всех случаях удавалось установить уретральный излучатель. В этом случае использовался трансректальный излучатель. Имея различные форму и размеры, они не отличались по техническим характеристикам.

загрузка...