Delist.ru

Оперативное лечение полисегментарных переломов при множественной и сочетанной травме (02.10.2007)

Автор: БОНДАРЕНКО АНАТОЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

Для облегчения проведения репозиции на «реконструктивном этапе» нами предложен ряд методик, позволяющих добиться удовлетворительного стояния отломков в АНФ при любых типах переломов. При устранении угловых деформаций часто отмечалось смещение базовых опор по отношению к сегменту конечности, вследствие чего они начинали давить на мягкие ткани. Для устранения этого осложнения разработан способ его профилактики (рац. предложение №680/2000). Для исключения прохода спиц, вызывающего смещение базовых опор, вначале в них проводили по одной спице с упорной площадкой в направлении навстречу репонирующим спицам, проводимым в промежуточных опорах для коррекции деформации. После чего их натягивали, а только затем начинали устранять деформацию спицами с упорными площадками, проведенными в промежуточных опорах.

Для репозиции оскольчатых ПСП, имеющих один большой клиновидный фрагмент и относительно небольшой контакт между основными отломками, мы разработали композицию АНФ, позволяющую добиться устойчивой фиксации промежуточного фрагмента к основным отломкам (рац. предложение №679/2000). С применением указанных методов было пролечено 36 открытых ПСП костей бедра и голени у пациентов I группы, что способствовало заживлению послеоперационной раны и позволяло в дальнейшем осуществить замену внешней фиксации на внутренний блокируемый остеосинтез.

На реанимационном этапе лечения умерло 6(13,0%) больных. Ни в одном случае ПСП не являлись непосредственной причиной гибели пострадавших, но они существенно влияли на общее состояние и осложняли уход, что было связано с увеличением кровопотери и развитием гипостатических осложнений (пневмонии, пролежни, флеботромбозы и пр.), вследствие обездвиженности и вынужденного положения больных.

2. Лечение пациентов с полисегментарными закрытыми переломами на реанимационном этапе (II группа). В отличие от открытых ПСП, закрытые переломы в большинстве случаев не являлись показаниями к экстренному оперативному лечению на реанимационном этапе. Всего во II гр. умерло 19(9,8%) пациентов, по сравнению с I гр. ГЛ снизилась на 3,2%. У пациентов II гр. на реанимационном этапе лечения в подавляющем большинстве случаев применялись консервативные методы лечения ПСП. Мы не считали, что все имеющиеся переломы конечностей на реанимационном этапе должны быть непременно временно стабилизированы модулями АНФ. Временная фиксация при закрытых переломах гипсовыми повязками гораздо проще и легче переносилась больными, чем несколько громоздких АНФ. Тяжесть общего состояния у пациентов с ПСП требовали особого подхода и максимально осторожной, щадящей тактики лечения.

Следует заметить, что вопрос о сроках остеосинтеза закрытых переломов при ПТ в настоящее время до конца не решен. Нами проведен анализ результатов лечения пациентов во II группе в зависимости от сроков остеосинтеза. Выделены 3 подгруппы: А - пациенты с ранним остеосинтезом (n=31), Б – с ранним отсроченным (n=109), В – с поздним (n=19). Статистически значимых различий между подгруппами по основным параметрам не было (p>0,5). При анализе результатов выяснилось, что частота осложнений у пациентов при раннем и раннем отсроченном остеосинтезе «основных переломов» статистически значимо ниже, чем при позднем остеосинтезе. С другой стороны, различий в частоте осложнений при раннем и раннем отсроченном остеосинтезе мы не обнаружили. Учитывая это, мы отказались от проведения остеосинтеза в экстренном порядке при закрытых переломах.

$ Всего у пациентов III гр. было 173 диафизарных перелома нижних конечностей, из них открытых - 131, закрытых - 142. У пациентов с открытыми переломами при поступлении использовали тактику оказания экстренной хирургической помощи описанную при лечении пострадавших I гр. При лечении закрытых переломов в подавляющем большинстве случаев временно применялись консервативные методы.

В ряде случаев на реанимационном этапе применяли остеосинтез по экстренным показаниям для облегчения ухода и предупреждения возможных осложнений: у пациентов с переломами позвоночника и позвоночно-спинальной травмой, нестабильных повреждениях таза и некоторых других ситуациях (психомоторное возбуждение, опасность перфорации кожи отломком кости изнутри и др.).

Анализ госпитальной летальности пациентов с ПСП на реанимационном этапе показал, что ни в одном случае сами по себе указанные переломы не являлись непосредственной причиной смерти больных.

ЛЕЧЕБНЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ НА ПРОФИЛЬНОМ КЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

1. Лечение пациентов с полисегментарными открытыми переломами на профильном клиническом этапе (I гр.). На профильном клиническом этапе осуществляли окончательный остеосинтез всех имеющихся переломов. Хирургическая тактика лечения пациентов с открытыми ПСП определялась характером течения послеоперационных ран. Если у пациента отмечалось заживление первичным натяжением, то использовали блокируемый остеосинтез, позволяющий больным самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, быть в большей мере независимыми от лечебного персонала. Замена АНФ на погружной остеосинтез гвоздями с блокированием позволяла быстрее активизировать пациентов, предупреждать развитие тяжелых контрактур смежных суставов, а также инфекционных осложнений в области чрескостных элементов. Если же у пациента имелись осложнения со стороны послеоперационных ран, то основным методом лечения оставался остеосинтез АНФ.

Однако использование АНФ в качестве основного метода требовало проведения длительных реабилитационных мероприятий, в результате чего общая продолжительность лечения была в два раза больше, чем при блокируемом остеосинтезе. Средние сроки стационарного лечения пациентов I группы (медиана и интерквартильный размах) составили 46 (от 23 до 69) суток.

2. Лечение пациентов с полисегментарными закрытыми переломами на профильном клиническом этапе (II гр.). В отличие от открытых ПСП, закрытые переломы в большинстве случаев не являлись показаниями к экстренному оперативному лечению на реанимационном этапе, поэтому большинство остеосинтезов у пациентов выполнены на профильном клиническом этапе. В экстренном порядке, в первые сутки после поступления, на реанимационном этапе проведено 6,7% остеосинтезов. В отсроченном порядке на профильном клиническом этапе – 93,3%. Средние сроки проведения остеосинтезов составили: медиана - 7 сут, интерквартильный размах - от 4 до 13 сут. Средние сроки лечения пациентов II гр. (медиана и интерквартильный размах) составили 26 (от 16 до 44) сут, что значительно ниже, чем у пациентов I гр.

3. Лечение на реанимационном этапе пациентов имеющих как открытые, так и закрытые полисегментарные переломы (III группа). При лечении пациентов III гр. на профильном клиническом этапе учитывали особенности ведения открытых переломов и показания к остеосинтезу закрытых. В экстренном порядке, в первые сутки после поступления, на реанимационном этапе проведено 22,1% остеосинтезов. В отсроченном порядке, на профильном клиническом этапе – 77,9%. Средние сроки проведения остеосинтезов составили: медиана - 6 сут, интерквартильный размах - от 2 до 13 сут. При сравнении III гр. с I и II гр., она занимает промежуточное положение, т.к. большинство остеосинтезов при закрытых переломах выполнено на профильном клиническом этапе, а при открытых – на реанимационном. Это же касается и средних сроков лечения в стационаре, которые составили (медиана и интерквартильный размах) - 35 (от 22 до 54) сут. Для того чтобы пациенты с ПСП имели возможность самостоятельно вставать с постели и активно передвигаться, требовалось выполнение следующих условий:

проведение остеосинтеза всех имеющихся переломов костей как нижних, так и верхних конечностей. Фиксаторы должны обеспечивать высокую прочность, стабильность и надежность остеосинтеза на весь период лечения с сохранением опорной и динамической функций конечностей. Нижние конечности должны выдерживать вес тела при ходьбе, а верхние – давать возможность пациентам свободно пользоваться средствами дополнительной опоры. Это позволяло больным равномерно распределять нагрузку веса тела на разные сегменты и защитить имплантаты от разрушения;

движения в смежных суставах должны осуществляться в максимально возможном объеме, гипсовая иммобилизация и фиксация АНФ не подходят для лечения ПСП, т.к. препятствуют свободным движениям в суставах и быстро приводят к развитию контрактур;

пациенты после устойчивого остеосинтеза должны чувствовать себя комфортно, свободно лежать на спине, боку, сидеть в кровати и на стуле. В противном случае проведение занятий ЛФК им в тягость. Как показали наши наблюдения, пострадавшие, испытывающие стресс от невозможности свободно сидеть, лежать, справлять естественные надобности не могли эффективно заниматься ЛФК.

Указанным условиям в наибольшей мере отвечал блокируемый остеосинтез. Подробнее следует остановиться на принципиальных вопросах тактики оперативного лечения у пациентов с ПСП.

1. Определяющими моментами тактики лечения ПСП являлись общее состояние пострадавшего. Применение блокируемого остеосинтеза давало возможность оперировать на двух и больше сегментах конечностей.

2. Важным являлось определение приоритета операций. Это зависело от локализации переломов и от того, в какой степени остеосинтез одного из них влиял на проведение остеосинтеза другого.

3. Остеосинтезы нескольких сегментов объединяли. Вначале восстанавливали ту конечность, где переломы проще и их сращение происходило быстрее, за исключением случаев, когда в составе ПСП имелись внутрисуставные переломы и не вправленные вывихи.

4. Погружной остеосинтез закрытого перелома при наличии инфекционных осложнений со стороны открытого перелома другого сегмента выполняли только при отсутствии признаков обострения инфекции.

5. При лечении ПСП без смещения или с небольшим смещением отломков остеосинтез выполняли в обязательном порядке. Так как все преимущества оперативного лечения одного из переломов исчезали при консервативном лечении другого.

Возможности блокируемого остеосинтеза позволяли производить в один операционный день две и более операции. Это значительно облегчало физическое и моральное состояние пострадавших, позволяло стать им более самостоятельными, сокращало сроки постельного режима и экономические затраты на лечение. Последовательность одномоментных операций имело большое значение, при правильном ее выбре производство одной операции не мешало выполнению другой и не нарушало уже сделанного остеосинтеза.

Билатеральные переломы (два диафиза бедра или два диафиза костей голени). Остеосинтез начинали с того сегмента, где не ожидалось технических трудностей при выполнении закрытой репозиции перелома.

Ипсилатеральные переломы (диафизы бедра и диафизы костей голени на одной стороне, диафизы плеча и диафизы костей предплечья на одной стороне). При ипсилатеральных переломах на нижней конечности первым делали остеосинтез дистального сегмента. Так как без этого тракцией за дистальные отделы конечности устранить смещение на бедре не представлялось возможным. При ипсилатеральных переломах диафизов верхней конечности не требовавших больших усилий для репозиции и с учетом особенностей расположения лучевого нерва поступали наоборот.

Переломы трёх диафизарных сегментов нижних конечностей. Вначале выполняли остеосинтез переломов костей голени и бедра на одной стороне как это описано выше, затем остеосинтез перелома костей голени или бедра – на другой.

Переломы четырёх диафизарных сегментов нижних конечностей. Блокируемый остеосинтез проводили последовательно на каждой конечности, начиная с остеосинтеза большеберцовой кости по следующей схеме: правая голень – правое бедро, левая голень – левое бедро или наоборот. Начинали с той стороны, где остеосинтез бедра предполагался более лёгким (многооскольчатый перелом).

Разрыв лобкового симфиза и перелом диафиза бедра. Вначале выполняли блокируемый остеосинтез бедра, затем устраняли диастаз между лонными костями и осуществляли остеосинтез пластинами или с помощью АНФ.

Перелом или переломо-вывих головки бедра с перелом диафиза бедра на этой же стороне. Вначале выполняли закрытый блокируемый остеосинтез перелома бедра. Затем разрез над вертелом расширяли, выделяли головку бедра, верхний и задний края вертлужной впадины. Вывих бедра вправляли, репонировали отломки вертлужной впадины и синтезировали.

Около- и внутрисуставные переломы области коленных суставов. Переломы бедер синтезировали при помощи дистальных бедренных гвоздей (DFN), переломы большеберцовых костей – проксимальных блольшеберцовых гвоздей (PTN, PTNL), вводимых из разреза длиной до 4 см в области внутреннего края собственной связки надколенника. Для остеосинтеза внутрисуставных переломов при затруднениях точной репозиции суставной поверхности использовали стандартные мыщелковые пластины или пластины с угловой стабильностью.

Ипсилатеральные около и внутрисуставные переломы дистального конца бедра и диафизарной перелом голени на той же стороне. Блокируемый остеосинтез выполняли из одного разреза. Вначале проводили блокируемый закрытый остеосинтез большеберцовой кости штифтом UTN, а затем из этого же разреза закрытый остеосинтез околосуставного перелома дистального конца бедра дистальным бедренным штифтом DFN.

Одновременные переломы верхних и нижних конечностей. Приоритетными в данной ситуации являлись переломы крупных сегментов нижних конечностей, так как они приносили пострадавшему наибольший функциональный и психологический ущерб.

На профильном клиническом этапе уделялось большое внимание лечению повреждений таза. В зависимости от типа перелома тазового кольца и вертлужной впадины применяли погружной остеосинтез, различные компоновки аппаратов и способы репозиции, как известные, так и специально разработанные нами (Пат. №2277876; рац. предложение №727/2002: рац. предложение №728/2002). Использование малоинвазивных погружных фиксаторов, а также разработанных нами способов остеосинтеза позволяло во всех случаях провести раннюю активную мобилизацию, обеспечивающую оптимальные условия процессам сращения и подготовку пациентов к переводу на реабилитационный этап лечения.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА

При лечении ПСП у пациентов применяли различные виды остеосинтеза: чрескостный – при помощи АНФ, погружной - стандартными металлконструкциями, блокируемыми гвоздями, а также комбинации различных методов. Каждый из них имел свои преимущества и недостатки, была проведена сравнительная оценка эффективности их использования при лечении ПСП.

У пациентов в процессе лечения отмечено 343 локальных осложнения. Среди них наиболее часто встречались гнойно-септические – 101(29,4%), связанные с процессом консолидации – 68(19,8%), периферические венозные тромбозы – 62(18,1%), контрактуры суставов – 60(17,5%), формирование гематомы потребовавшей эвакуации – 11(3,2%), ятрогенные повреждения периферических нервов – 6(1,7%).

Таблица 3.

Число и структура локальных осложнений в группах пациентов

Вид осложнения 1-я группа

(n=70) 2-я группа

загрузка...