Delist.ru

Оперативное лечение полисегментарных переломов при множественной и сочетанной травме (02.10.2007)

Автор: БОНДАРЕНКО АНАТОЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

Впервые показана роль нарушений магистрального кровотока нижних конечностей в возникновении осложнений и неудовлетворительных исходов у пациентов с полисегментарными переломами, выявлены пути их коррекции и профилактики.

Предложенный способ лечения переломов и разрывов тазового кольца с вертикальным и ротационным смещением (патент на изобретение №2277876 от 20 июля 2006 г.) позволяет стабилизировать как передний, так и задний комплексы таза и осуществлять раннюю активизацию пациенов с тяжелыми переломами.

Разработанные устройства и способы, позволяют облегчить осуществление репозиции и фиксации при переломах таза и конечностей, способствуют быстрой активизации пострадавших после травмы (рацпредложения №№678/2000, 679/2000, 680/2000, 727/2002 и 728/2002).

Практическая значимость работы

Предложенные схемы исследования и лечения пациентов с полисегментарными переломами использованы в работе травматологических стационаров, а также специалистов амбулаторного звена, занимающихся лечением переломов при политравме в Алтайском крае и других регионов РФ.

Выработанная тактика оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов, заключающаяся в использовании ранней активной мобилизации, позволила снизить количество осложнений, неудовлетворительных исходов и улучшить функциональные результаты лечения.

Разработанные режимы постепенного увеличения двигательной активности после блокируемого остеосинтеза являются основой раннего восстановительного лечения и могут быть использованы при лечении как полисегментарных, так и изолированных переломов.

Предложенная структурно-функциональная модель организации системы лечения и реабилитации при полисегментарных переломах в Алтайском крае позволила сконцентрировать пациентов в одном лечебном учреждении, осуществлять постоянный контроль на протяжении всего процесса лечения, тем самым улучшить его исходы.

Полученные при допплерографическом исследовании магистрального сосудистого кровотока результаты расширили существующие представления о характере гемодинамики нижних конечностей при переломах, позволили осуществлять коррекцию возникающих нарушений, предупреждать осложнения и неблагоприятные исходы.

Положения, выносимые на защиту

Полисегментарные переломы в условиях политравмы это особый вид повреждений, требующий проведения адекватного остеосинтеза и последующего восстановительного лечения.

На протяжении всего периода лечения с момента травмы и до его окончания пациенты с полисегментарными переломами должны находиться под наблюдением одного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.

Оперативное лечение и медицинская реабилитация пациентов с полисегментарными переломами неразрывно связаны между собой в звенья одного процесса, который необходимо осуществлять непрерывно с момента поступления больного в стационар и продолжать до окончания лечения, что возможно только при проведении остеосинтеза всех имеющихся переломов.

При закрытых повреждениях для остеосинтеза полисегментарных переломов следует использовать только малоинвазивный блокируемый остеосинтез, не утяжеляющий общего состояния пациентов, позволяющий прочно фиксировать отломки и осуществлять раннюю опорную и динамическую функции. При открытых переломах II – III ст. на реанимационном этапе следует использовать системы наружной фиксации, подлежащие дальнейшей замене блокируемыми штифтами на профильном клиническом этапе.

В возникновении осложнений при полисегментарных переломах ведущая роль принадлежит расстройствам региональной гемодинамики в поврежденных конечностях.

У больных с полисегментарными переломами главную роль в профилактике осложнений возникающих в результате вынужденной гиподинамии играет блокируемый остеосинтез.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы диссертации доложены на 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002), на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы, решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на семинаре «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой» (Москва, 2005), на Всроссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), на X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005), на 2-й научно-практической конференции травматологов и ортопедов «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на XIV съезде ортопедов-травматологов Украины (Одесса, 2006), на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), на Всроссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007).

Предложенная система оказания помощи больным с полисегментарными переломами при политравме используются в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского г. Москвы, в ряде крупных многопрофильных больниц Алтайского края, в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области; при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов в Алтайском государственном медицинском университете.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 37 печатных работах. Разработаны и изданы методические рекомендации для практических врачей Алтайского края и студентов Алтайского государственного медицинского университета. Получен патент №2277876 от 19 июля 2004 г. «Способ лечения переломов и разрывов тазового кольца с вертикальным и ротационным смещением». Внесено 5 рацпредложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация написана на русском языке. Ее объем составляет 284 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и приложения. Диссертация содержит 31 таблицу, иллюстрирована 74 рисунками. Указатель литературы содержит 326 источников, из них 182 отечественных и 144 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили результаты обследования и лечения 361 пациента с ПСП, включенных в исследование сплошным методом, в возрасте от 16 до 88 лет, находившихся на лечении с 2001 по 2006 гг. Преобладали лица молодого возраста (медиана – 37 лет, интерквартильный размах от 25 до 52 лет). Мужчин - 246(68,1%), женщин – 115(31,9%). В 82,8% причинами возникновения ПСП служили ДТП. Большинство пострадавших имели тяжелую ПТ. Согласно шкалы ISS, травма тяжестью менее 17 баллов отмечена у 124(34,4%), от 17 до 25 – у 97(26,8%), от 26 до 40 – у 79(21,9%), свыше 41 – у 61(16,9%). У 290(80,3%) пациентов отмечались ЧМТ, травмы грудной клетки – у 109(30,2%), повреждения внутренних органов брюшной полости – у 106(29,4%), раны кожных покровов - у 101(27,9%), травматические отрывы конечностей – у 10(2,8%).

У пациентов отмечено 132 перелома костей верхних конечностей и 802 нижних. Переломов плеча – 50, костей предплечья – 64, костей кисти – 9, ключицы и лопатки – 9, бедра - 370, костей голени - 432. Переломы двух диафизарных сегментов нижних конечностей - у 293 пациентов, трех – у 56, четырех – у 12. Переломы и разрывы сочленений таза – у 106(29,4%). Переломы позвоночника и позвоночно-спинальная травма - у 13(3,6%). У 201(55,7%) пациента были переломы только нижних конечностей, у 96(26,6%) – нижних и верхних конечностей, у 85 (23,5%) – нижних конечностей и костей таза, у 21(5,8%) – нижних, верхних конечностей и таза.

Закрытых диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей было 554(69,1%), открытых – 248(30,9%). Среди закрытых переломов преобладали оскольчатые переломы (В и С типов по классификации АО), на долю которых приходилось более 80%. Среди открытых, согласно классификации АО, преобладали переломы II степени (62,5%), переломов I ст. было меньше (24,6%), III ст. – еще меньше (12,9%). Наиболее часто встречались ипсилатеральные переломы (39,7%), реже билатеральные переломы костей голеней (18,8%) и бедер (12,2%), несколько реже контрлатеральные (10,5%), еще реже переломы трех сегментов – бедра и обеих голеней (9,7%), обоих бедер и голени (5,8%) и четырех сегментов (3,3%) нижних конечностей.

Для стандартизации клинического материала все пострадавшие были разделены на группы: I – пациенты с открытыми ПСП нижних конечностей (n=46), II – с закрытыми ПСП (n=193), III – как с открытыми, так и закрытыми ПСП (n=122). В I гр. было 117 открытых переломов (бедра - 48, костей голени - 69). Во II гр. было 412 закрытых переломов (бедра - 210, костей голени - 202). В III гр. был 131 открытый перелом (бедра - 42, костей голени - 89) и 142 – закрытых (бедра - 70, костей голени – 72). Пациенты I гр. составили 12,8% от общего числа, II – 53,4%, III – 33,8%.

Сравнительный анализ эффективности оперативного лечения ПСП различными методами проведен в 4-х группах пациентов. В 1-й группе (n=70) основным методом лечения являлся остеосинтез АНФ, во 2-й (n=37) – погружной остеосинтез винтами и пластинами, в 3-й (n=78) – блокируемый остеосинтез, в 4-й (n=121) – гибридные методы (сочетание чрескостного, накостного и внутрикостного остеосинтеза при лечении переломов разных сегментов у одного пациента). В группах оценивали госпитальную летальность (ГЛ), частоту послеоперационных осложнений, длительность и число госпитализаций, общую продолжительность лечения с периодом амбулаторного наблюдения, первичный выход на инвалидность, отдаленные результаты. Статистически значимых различий по основным параметрам (полу, возрасту, роду профессиональной деятельности, видам травм, степени тяжести ПТ, локализации ПСП, соотношению закрытых и открытых переломов) между группами не отмечалось (p>0,5), они являлись сопоставимыми.

Для диагностики, оценки общего состояния пациента и контроля эффективности лечебных мероприятий применяли общие клинические, рентгенологические, ультразвуковые, клинико-экспертные и статистические методы исследования. У 196 человек изучены отдаленные анатомо-функциональные и трудовые исходы, качество жизни и социальная адаптация в сроки от 1 года до 3-х лет после травмы.

Скорой помощью с места происшествия в стационар доставлены 274(75,9%) пациента с ПСП, попутным транспортом – 20(5,5%), переведены из других лечебных учреждений – 67(18,6%). С 2001 по 2006 годы с территории г. Барнаула в больницу доставлено 3878 пациентов с ПТ, из них ПСП конечностей и таза отмечены - у 299, что составило 7,7% от общего числа. В течение указанного периода, ежегодно, отмечалось увеличение числа таких пострадавших. Так в 2001 г. госпитализировано 36 пациентов с ПСП, в 2002 – 42, в 2003 – 47, 2004 – 54, 2005 – 57, 2006 – 63.

В процессе лечения пациентов с ПСП выделяли несколько этапов: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. Учитывая то, что ПСП отмечались только в рамках ПТ, работа специалистов при оказании помощи была организована соответствующим образом. При поступлении, на реанимационном этапе, все пострадавшие с ПСП через приемное отделение доставлялись в экстренную операционную, где на операционном столе проводились необходимые реанимационные мероприятия, интенсивная терапия шока, выполнялись диагностические процедуры и весь спектр операций по экстренным показаниям. В операционную вызывались все основные специалисты необходимые при оказании помощи пациенту с ПТ: анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, полостной хирург, травматолог, а в ряде случаев врачи других специальностей. После установки диагноза, на фоне интенсивной терапии шока, с учетом ведущего повреждения проводили неотложные оперативные вмешательства. В течение первых 6 часов с момента травмы приоритет принадлежал операциям на внутренних органах и черепе. Всего у пациентов с ПСП выполнено 308 экстренных оперативных вмешательства на черепе и внутренних органах.

При лечении ПСП на реанимационном этапе придерживались тактики «damage control», согласно которой, оперативное лечение повреждений разделяли на 2 этапа. В 1-е сутки выполняли жизнеспасающие непродолжительные операции по поводу травм внутренних органов, остановке наружного кровотечения, затем проводили интенсивную терапию до полной стабилизации состояния, а уже после этого, в среднем, через 5 – 8 суток – остеосинтез переломов. Учитывая то, что большинство пострадавших при поступлении находились в пограничном или нестабильном состоянии, при лечении 537 закрытых переломов нижних конечностей из 554, на реанимационном этапе мы применили консервативную тактику лечения. При открытых переломах, с целью остановки наружного кровотечения и профилактики развития угрожающих жизни гнойных осложнений применяли активную хирургическую тактику. Выполняли ПХО ран, открытых переломов, ампутации при травматических отрывах сегментов конечностей. Операции проводили по традиционной схеме с обязательным вакуумным дренированием послеоперационных ран, использовали экстренный остеосинтез. На ОДС выполнено всего 683 экстренных оперативных вмешательства.

Операции остеосинтеза выполняли преимущественно на профильном клиническом этапе. Сроки их проведения колебались от одного часа, с момента поступления, до 81 дня. Медиана составила 7 суток, интерквартильный размах от 3 до 13 суток. При проведении остеосинтеза использовали большинство современных методов: компрессирующие винты, стандартные пластины и с угловой стабильностью, канюлированные винты, блокируемый остеосинтез, различные АНФ. Всего у больных выполнено 911 остеосинтезов, из них 866 первичных и 45 повторных. При переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей остеосинтез АНФ выполнен в 288 случаях, погружной остеосинтез пластинами и винтами – в 132, интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием – в 263, без блокирования – в 33.

Из стационара на амбулаторное лечение выписано 320 больных, что составило 88,6% от первичного контингента. После выписки следовал самый длительный этап лечения - реабилитационный. Для улучшения результатов все пациенты, прошедшие лечение в Краевом центре политравм оставались под наблюдением специально организованной службы долечивания пациентов. Всего на амбулаторном наблюдении в отделении множественной и сочетанной травмы находились 258 пациентов с ПСП, что составило 71,5% от первичного контингента.

Таким образом, для обследования и контроля эффективности лечения применялись современные диагностические методы исследования. Материал работы представлен сплошным контингентом пострадавших, поступивших с ограниченной территории за определенный период времени. Методы лечения пациентов, использованные в работе, стандартные и легко воспроизводимы, доступны большинству клиник осуществляющих лечение ПСП. Следовательно, полученные результаты могут быть перенесены на большинство ЛПУ, которые находятся в соответствующих условиях.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ - РЕГИОНЕ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

ПСП являются разновидностью ПТ, в связи с чем, требуют специального подхода к организации лечебного процесса. Существующая в настоящее время система организации специализированной помощи таким пациентам в большинстве крупных городов далека от совершенства, в сельских районах уровень еще ниже, отсутствуют преемственность в лечении и наблюдении больных, необходимые силы и средства. Для этого в Барнауле и Алтайском крае проведен ряд мероприятий по совершенствованию оказания помощи при ПСП.

Для оценки существующего уровня оказания помощи нами совместно с ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю» была изучена структура инвалидности при ПТ в крае с 1996 по 1998 гг.

загрузка...