Delist.ru

Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе (02.10.2007)

Автор: Астраков Сергей Викторович

При сопоставлении уровней тромбоцитов у выживших с ЧМТ, ГИ и ИИ достоверных различий между группами выявлено не было. Динамика уровня тромбоцитов у больных с неблагоприятным исходом также достоверно не отличалась между группами с ЧМТ, ГИ и ИИ. Это позволило объединить больных по признаку исхода для выявления закономерностей, присущих популяции в целом.

У всех больных вне зависимости от исхода уже в 1 сутки имела место тромбоцитопения, которая усугублялась к 3 суткам. Принципиальным отличием у выживших и умерших больных было то, что уровень тромбоцитов в популяции выживших больных не снижался менее 185х109/л (этот уровень был принят за стресс-норму нейрореанимационного периода). После 3 суток у выживших больных имел место устойчивый рост числа тромбоцитов и после 5 суток уровень тромбоцитов у них превышал исходный. Т.е. продолжительность периода тромбоцитопении не превышала у выживших больных 5 сут. Такая динамика была обусловлена санацией поврежденного эндотелия и прекращением потребления тромбоцитов в очагах мозгового повреждения.

У больных с неблагоприятным исходом уровень тромбоцитов продолжал снижаться и после 3 суток, достигая минимального уровня (165х109/л, он был расценен нами как предиктор неблагоприятного исхода) к 5 суткам. Критическая тромбоцитопения (менее исходного уровня) сохранялась более 7 суток. И даже к 10 суткам уровень тромбоцитов у умерших больных был ниже исходного. Такая динамика у умерших больных была обусловлена продолжающимся потреблением тромбоцитов в очагах повреждения, их большей площадью, отсутствием санации сосудистого эндотелия и наличием мозговой раны.

Наряду с потреблением тромбоцитов у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ отмечали рост уровня фибриногена крови. Гиперкоагуляция - типовой ответ на повреждение сосудистого эндотелия. Ввиду схожести (недостоверности отличий) уровней фибриногена и их динамики, мы также имели возможность объединить больных с ЧМТ, ГИ и ИИ для изучения этих закономерностей, разделив их по признаку исхода. В 1 сутки уровень фибриногена достоверно не отличался у выживших и умерших больных. Начиная с 3 суток, и далее во всех последующих контрольных точках уровень фибриногена был достоверно выше у больных с неблагоприятным исходом. У всех выживших больных уровень фибриногена не превышал значений 6,5 г/л. С неблагоприятными исходами ассоциировался уровень фибриногена >8,5 г/л. Больший гиперкоагуляционный потенциал у умерших больных в большей степени и активировал и систему фибринолиза: у умерших больных регистрировали достоверно большие уровни РФМК. После 7 суток РФМК достигал у умерших больных значений, патогномоничных для ДВС-синдрома (более 27 мг%). У выживших больных уровень РФМК был менее 23 мг%. Различия в уровнях РФМК были достоверными у больных с разными исходами, но достоверно не отличались в зависимости от этиологии повреждения мозга.

Поддержание избыточного гиперкоагуляционного потенциала имело естественные ограничения в виде истощения эндогенных факторов свертывания. Это находило отражение в динамике АЧТВ (рис.14). У умерших больных после периода выраженной гиперокагуляции наступала ее трансформация в гипокоагуляционное состояние после 5 суток. Такую динамику отмечали у всех умерших с ЧМТ, ГИ и ИИ без достоверных отличий, обусловленных этиологией повреждения головного мозга.

У больных с благоприятным исходом отсутствовало избыточное потребление факторов свертывания, гиперкоагуляционный потенциал не был избыточным (значит, и объем мозговой раны был меньше). У них в динамике достигалось состояние нормокоагуляции. Следует отметить, что при отдельном рассмотрении больных, выживших с хорошим и плохим функциональным восстановлением, установлено, что первым было присуще нормокоагуляционное состояние, вторым - гиперкоагуляционное. У больных с плохим функциональным восстановлением не развивалась коагулопатия потребления (объем поврежденной массы мозга не был критическим), но нарушения микроперфузии, обусловленные гиперкоагуляцией, привносили свой негативный вклад в развитие вторичной церебральной ишемии.

Таким образом, синдром гемостазиологических нарушений развивался в острейшем периоде у всех больных с мозговыми повреждениями. Различия в его течении были обусловлены не видом повреждения головного мозга, а только степенью мозгового повреждения и исходом, что дало возможность установить стресс-нормы и предикторы благоприятного исхода, применимые ко всей популяции нейрореанимационных больных.

Учитывая постоянно присутствующие при мозговых повреждениях гиперкоагуляционный потенциал, адгезию и агрегацию, инициирующие коагулопатию потребления, генерализацию локального ДВС-синдрома и декомпенсацию гемостазиологического гомеостаза, ухудшение микроперфузии головного мозга и паренхиматозных органов, использование уже с конца первых суток после мозговой катастрофы дезагрегантов и антикоагулянтов в профилактической дозе представляется патогенетически оправданным и целесообразным при всех рассматриваемых видах мозгового повреждения.

В ходе настоящей работы мы попытались на основе биологической модели САК (гиперкоагуляции и вазоспазма, возникающих при деградации форменных элементов излившейся крови), создать полезную модель для достижения хирургического гемостаза при нейрохирургических операциях. Нами был разработан состав для остановки капиллярного кровотечения. Суть изобретения в том, что ex tempore в присутствии катализатора коагуляции кальция, в гипотонической среде получали продукты деградации форменных элементов аутокрови с максимальной гемостатической активностью. Задача остановки капиллярного кровотечения решалась за счет реализации принципа триггерного управления каскадно-комплексными реакциями свертывания крови. Гемостаз достигался индуцированием физиологических гемостатических реакций в физиологической последовательности. По заявке на изобретение № 97112333 получен патент на изобретение «Состав для остановки капиллярного кровотечения» № 2174001.

Воспалительный синдром как одну из ключевых реакций на повреждение регистрировали у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. Этот синдром относился к приспособительным и главной целью его при асептическом воспалении были дифференцированный фагоцитоз поврежденных тканей и регуляция репарации.

Типичным проявлением синдрома воспалительного ответа в острейшем периоде повреждения мозга было увеличение количества лейкоцитов в 1-3 сутки наблюдения у всех больных. Лейкоцитоз в этот период не был связан с инфекционными осложнениями. Во всех группах достоверно более высокий лейкоцитоз регистрировали у больных с неблагоприятным исходом вне зависимости от вида повреждения головного мозга. Динамика уровня лейкоцитов была схожей во всех группах за исключением 1 суток. В этой контрольной точке лейкоцитоз у больных с ЧМТ был достоверно выше, чем у больных с ОНМК, что отражало большее повреждающее действие травмы на головной мозг.

Течение воспалительного синдрома во всех последующих контрольных точках было стереотипным. Это дало возможность объединить больных с ЧМТ, ГИ и ИИ, разделив их по признаку исхода мозгового повреждения. Лейкоцитоз во всей популяции нейрореанимационных больных достигал максимальных значений к 3 суткам, что отражало динамику мозгового повреждения и подтверждало центральный (стрессорный) генез лейкоцитоза. В этот же период времени имели место и максимальные уровни стресса, КФК и лактата. После этого срока лейкоцитоз снижался у всех больных, достигая минимального уровня к 5 суткам. В последующих контрольных точках он увеличивался вследствие присоединения инфекционных осложнений (рис. 15). Исходя из необходимости установить прогностические критерии, обусловленные не инфекционными осложнениями, а повреждением мозга, мы определяли их в первые 5 суток (в период, когда лейкоцитоз имел центральный характер). Стресс-нормой лейкоцитоза для нейрореанимационных больных была величина 12х109/л. С неблагоприятными исходами ассоциировался уровень лейкоцитов, превышающий 14,5х109/л.

Рисунок 15. Динамика лейкоцитоза у выживших и умерших

больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

Появляющийся в эти же сроки палочкоядерный сдвиг влево отражал процесс истощения лейкоцитарного ростка в связи с активизацией микро- и макрофагальной реакций в головном мозге и паренхиматозных органов. Его выраженность была прямо пропорциональна лейкоцитозу и ассоциировалась с неблагоприятными исходами. Величина палочкоядерного сдвига была больше у умерших больных, чем у выживших: с ЧМТ – в 1,67 раза, с ГИ – в 1,7 раза, с ИИ - в 1,45 раза.

Патогномоничным проявлением мозговых повреждений была относительная и абсолютная лимфопения в острейшем периоде. Динамика ее была идентичной у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. Различия в уровнях относительной и абсолютной лимфопении были высокодостоверны у выживших и умерших во всех контрольных точках исследования (рис. 16, 17).

Рисунок 16. Динамика относительной Рисунок 17. Динамика относительной

лимфопении у выживших с ЧМТ, ГИ и ИИ лимфопении у умерших с ЧМТ, ГИ и ИИ

Лимфопеническая реакция при повреждениях головного мозга реализовывалась как общебиологическая неспецифическая закономерность. Относительная лимфопения носила перераспределительный характер, отражала стрессорный компонент мозгового повреждения в острейшем периоде и была прямо пропорциональна степени мозгового повреждения. Подтверждением этому служила и динамика показателя активности гипофизарно-надпочечниковой системы – НЛИ (он был достоверно выше у умерших больных) и постоянно присутствовавшая при неблагоприятных исходах гипергликемия. При сравнительном анализе динамики относительной лимфопении установлено, что различия были обусловлены только исходом мозгового повреждения. Имелось высокодостоверное отличие (р?0,000076) между выжившим и умершими больными во всех контрольных точках. Отличий, обусловленных этиологией повреждения мозга, зарегистрировано не было. Стресс-норма относительной лимфопении для нейрореанимационных больных - >17% , предиктор неблагоприятного исхода – уровень относительной лимфопении <12%. У умерших больных отмечали увеличение относительного количества лимфоцитов до 5 суток, после чего лимфопения вновь прогрессировала.

Лимфопения имела не только перераспределительный характер. У всех больных отмечено снижение и абсолютного количества лимфоцитов (рис. 18, 19).

Рисунок 18. Динамика абсолютной Рисунок 19. Динамика абсолютной

лимфопении у выживших с ЧМТ, ГИ и ИИ лимфопении у умерших с ЧМТ, ГИ и ИИ

Динамика абсолютной лимфопении также была идентичной у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ и различалась только в зависимости от исхода мозгового повреждения. Принципиальным отличием между выжившими и умершими больными было то, что у выживших больных лимфопения в динамике регрессировала. Увеличение количества лимфоцитов к 7-10 суткам наблюдения было у них статистически значимым (р<0,009). Это означало, что выраженность патологических реакций уменьшалась, миграция лимфоцитов в очаги повреждения (в связи с их санацией) уменьшалась и продукция лимфоцитов превышала их стрессорное потребление.

В популяции больных с неблагоприятным исходом увеличение абсолютного числа лимфоцитов было статистически незначимым (р?0,43), т.е. фактически лимфопения не корригировалась. Следовательно, сохранялся активный процесс миграции лимфоцитов в очаги повреждения и тенденции к их санации не было.

Исходя из полученных данных, можно считать стресс-нормой абсолютного числа лимфоцитов уровень >1,5х109/л. С неблагоприятным исходом ассоциировался уровень абсолютного количества лимфоцитов <1,2х109/л.

Таким образом, лимфопения должна рассматриваться как один из наиболее значимых прогностических факторов при повреждениях головного мозга.

У больных с ЧМТ, ГИ и ИИ отмечали однотипный характер изменений температуры тела. Лихорадка изначально имела центральный генез. Это было объяснимо, принимая во внимание тот факт, что центры терморегуляции находятся в головном мозге. При ЧМТ, ГИ и ИИ были в той или иной степени задействованы практически все неспецифические механизмы инициации лихорадки (повреждение ткани мозга, макро- и микрофагальная реакция, повышение тонуса симпатической нервной системы, увеличение концентрации адреналин и норадареналина, гипернатриемия, анаэробный гликолиз). Следовательно, лихорадка - неспецифическая и типовая реакция в ответ на повреждение мозга любого генеза. Неспецифичность этой реакции обуславливала единство величин стресс-нормы и предикторов летального исхода у больных с разными по этиологии повреждениями головного мозга. Во всех контрольных точках температура тела была выше у больных с неблагоприятным исходом. В первые трое суток температура тела у выживших и умерших больных достоверно не различалась (р=0,17 в 1 сутки и р=0,051 на 3 сутки). После этого срока темп увеличения температуры тела у больных с неблагоприятным исходом резко возрастал и во всех последующих контрольных точках она была выше температуры тела у выживших больных (р=0,0005 на 5 сутки, р=0,00001 на 7 сутки и р=0,00001 на 10 сутки). В абсолютных цифрах разница в температуре тела в популяции выживших и умерших больных была менее 1 градуса. Однако, температура тела относится к очень жестким физиологическим константам и такое различие было существенным и оказывало влияние на исход. Следует отметить, что у всех больных лихорадка имелась до присоединения инфекционных осложнений и, следовательно, имела центральный характер, обусловленный повреждением головного мозга. Однако, самостоятельное прогностическое значение имела только гиперпиретическая лихорадка либо глубокая центральная гипотермия.

Таким образом, на нейрореанимационном этапе у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ формировался неспецифический воспалительный синдром, максимально проявлявшийся в первые 3 суток после мозгового повреждения. Развитие его было обусловлено центральными механизмами и неразрывно связано с повреждением эндотелия, тканевой деструкцией, гипоксией и стрессом. Умеренная выраженность воспалительного синдрома отражала его приспособительный характер (отграничение патологических очагов, лизис некротических масс, восстановление поврежденной ткани) и ассоциировалась с благоприятными исходами. Избыточная выраженность воспалительного синдрома оказывала повреждающее действие на головной мозг как путем развития энцефалитической реакции, так и путем формирования системной воспалительной реакции и ассоциировалась с неблагоприятными исходами.

Течение воспалительных реакций, динамика и уровни маркеров воспаления были идентичны у выживших и умерших больных с изолированной ЧМТ, ГИ и ИИ. Следовательно, патогенез, патокинез и танатогенез мозговых повреждений в части реализации воспалительной реакции были идентичным, а сама она стереотипной.

Учитывая повреждающее действие неконтролируемого воспалительного процесса на морфо-функциональное состояние мозга и экстрацеребральных органов, использование в острейшем периоде мозгового повреждения противовоспалительной терапии патогенетически оправданно и целесообразно. Учитывая стрессорный характер лимфопении и лейкоцитоза, всем больным с повреждением головного мозга показана и максимально ранняя стресс-ограничительная терапия.

Метаболические нарушения, обусловленные повреждением мозга, развивались вследствие увеличения метаболических потребностей как самого мозга, так и паренхиматозных органов. Реакции пато- и саногенеза не только энерго-, но и структурнозатратны. Необходимость выработки острофазовых белков, иммуноглобулинов, необходимость реализации пластических процессов и саногенетических реакций закономерно изменяли биохимический профиль.

Одним из наиболее ярких проявлений мозгового повреждения являлся катаболический синдром, быстро приводящий к истощению и потере массы тела. При сравнительной оценке течения катаболических реакций в острейшем периоде повреждения головного мозга у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ было установлено, что оно не имело отличий, обусловленных видом повреждения головного мозга (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровня мочевины

у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (ммоль/л), (M±m)

Сут. ЧМТ (n=97) ГИ (n=68) ИИ (n=87)

Выжившие

(n=47) Умершие

(n=50) Выжившие

(n=37) Умершие

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13