Delist.ru

Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе (02.10.2007)

Автор: Астраков Сергей Викторович

Учитывая, что на протяжении всего нейрореанимационного периода уровни лактата и КФК были выше нормальных (в т.ч. и у выживших больных), использование в максимально ранние сроки терапии, направленной на улучшение микроциркуляции и перфузии органов, и способной остановить или уменьшить гипоксические и деструктивные процессы является патогенетически оправданным.

Большинство последующих постагрессивных неспецифических синдромов, развивающихся в ответ на повреждение мозга, имели приспособительный характер (пока адаптационное значение их не утрачивалось).

Постагрессивный стрессорный синдром разворачивался уже в первые минуты после мозговой катастрофы и изначально носил приспособительный компенсаторный характер. Цель его – путем увеличения симпато-адреналовой активности обеспечить быструю адаптацию к внезапно возникшей чрезвычайной патологической ситуации, каковой являлось повреждение головного мозга любого генеза.

Интегральными расчетными показателями стрессорного синдрома были уровень стресса и тонус вегетативной нервной системы. Объективность отражения ими степени активации симпато-адреналовой системы основывалась на учете прямо измеряемых параметров системной гемодинамики (пульсовое АД, диастолическое АД, ЧСС). Они в свою очередь формировались эффекторными механизмами в соответствии с действительным метаболическим состоянием головного мозга. Естественно, что эти механизмы, будучи типовой биологической реакцией, не могут зависеть от этиологии повреждения головного мозга и являются общими для ЧМТ, ГИ и ИИ.

Общность патогенетических стрессорных механизмов позволила установить единые для нейрореанимационных больных патогномоничные прогностические признаки аксиальной дислокации. Установлено, что уровень стресса менее 2,5 ед., сочетающийся с парасимпатикотонией (ИК менее минус 5 ед.) свидетельствовал о развитии аксиальной дислокации (по заявке на изобретение «Способ диагностики аксиальной дислокации головного мозга в острейшем периоде повреждения» получена приоритетная справка № 2007119525 от 25 мая 2007 г.). Обоснованность этой диагностики имела анатомо-топографические предпосылки. Как уже было подчеркнуто уровень стресса и тонус вегетативной нервной системы - расчетные величины. Компоненты расчетных формул – показатели системной гемодинамики; а сосудодвигательный центр, формирующий эти показатели, находится в стволе головного мозга. Именно ствол мозга подвергается механическому воздействию при аксиальной дислокации. Тогда совершенно логично, что изменения в виде аномально низкого УС и парасимпатикотонии, возникающие при дислокации ствола головного мозга являлись высокочувствительными и высокоспецифичными маркерами данного процесса. Важно, что изменения УС и ИК предшествовали клиническим проявлениям дислокации, и это делало возможным проведение упреждающей терапии.

Дислокационный процесс оказывал влияние на течение стрессорных реакций, в течение всего острейшего периода. Поэтому при сопоставлении стрессорного синдрома у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ, а также при анализе его течения у выживших и умерших больных необходимо учитывать наличие или отсутствие исходной аксиальной дислокации. Среди умерших больных (n=117) аксиальная дислокация имела место у 44 больных (37,6%): в группе с ЧМТ - 44%; в группе с ГИ - 45,16%; в группе с ИИ - 22,22%. Удельный вес больных с аксиальной дислокации среди больных с благоприятным исходом (n=135) был существенно меньшим (n=28, 20,7%): в группе с ЧМТ - 19,14%; в группе с ГИ – 27,02%; в группе с ИИ – 17,64%.

При анализе динамики УС и ИК у умерших больных достоверных различий между группами с ЧМТ, ГИ и ИИ не было во всех контрольных точках исследования (0,19<р<0,72 по критерию Уилкоксона). Это дало возможность объединить больных с разными видами повреждения мозга для изучения закономерностей танатогенеза во всей популяции нейрореанимационных больных (рис. 5, 6).

Рисунок 5. Динамика УС у умерших Рисунок 6. Динамика ИК у умерших

больных с ЧМТ, ГИ и ИИ с наличием больных с ЧМТ, ГИ и ИИ с наличием

и без аксиальной дислокации и без аксиальной дислокации

В зависимости от наличия или отсутствия исходной аксиальной дислокации у больных с неблагоприятным исходом регистрировали разные УС в 1 сутки наблюдения. Однако независимо от этого величина УС нарастала или оставалась на исходных, чрезвычайно высоких значениях (>3,3 ед.) до 5 суток. После этого срока у всех умерших больных величина УС снижалась, что свидетельствовало об истощении компенсаторных механизмов после их избыточного стойкого напряжения. Этот момент был «точкой невозвращения», трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза. У большинства больных развивалась артериальная гипотензия, мало чувствительная или рефрактерная к введению вазопрессоров.

Тонус вегетативной нервной системы также изменялся однотипно у всех умерших больных, хотя и имелись исходные отличия, обусловленные дислокационным процессом. У больных с исходной аксиальной дислокацией к 3 суткам отмечали стремительную «взрывоподобную» активацию симпатического тонуса вегетативной нервной системы и трансформацию парасимпатического тонуса в симпатический. Прирост величины ИК к 3 суткам составлял от 30 до 50 ед. (в среднем в 8-28 раз!), ИК приобретал положительные значения и продолжал нарастать в динамике. У больных без исходной аксиальной дислокации продолжала нарастать симпатикотония. К 5 суткам ИК у всех больных был >10 ед., а к 7 суткам >15 ед. без достоверных отличий между группами с ЧМТ, ГИ и ИИ (0,09<р<0,47) и между группами с наличием или без исходной аксиальной дислокацией. На этот «Способ прогнозирования исхода инсульта» получено положительное решение о выдаче патента.

Количественные и временные характеристики стресса были идентичными у умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. Для них было характерно быстрое, выраженное и стойкое увеличение тонуса симпатической нервной системы. Это свидетельствовало об активации срочной, аварийной, а, следовательно, истощающей регуляции гомеостаза, трансформации стресса в дистресс, патогенеза в танатогенез. Сохранение уровня стресса и симпатикотонии на максимальных уровнях ?5 суток было неблагоприятным прогностическим признаком. Предикторами неблагоприятного исхода ЧМТ и ОНМК был УС >3,3 ед., трансформация парасимпатического тонуса в симпатический к 3 суткам наблюдения или нарастание ИК >10 ед.

В этой связи использование в острейшем периоде повреждения мозга любого генеза методов интенсивной терапии, направленных на купирование и/или ограничение выраженности стресса, являлось патогенетически оправданным и целесообразным. В наших наблюдениях продолжительность жизни больных с неблагоприятным исходом, получавших в комплексе интенсивной терапии стресс-модулирующую терапию в соответствии с разработанным нами способом, была больше чем у больных, которым не проводили фармакологическое ограничение стрессорных реакций, в среднем на 1,96±0,6 сут. Больным проводили нейровегетативную блокаду в соответствии с разработанным нами «Способом анестезиологического обеспечения операций при тяжелой черепно-мозговой травме» (патент на изобретение № 2173989 по заявке № 97103279): опиоидными анальгетиками и центральными альфа-2-адреноагонистами.

У больных с благоприятным исходом (как и у умерших больных) течение стрессорных реакций не зависело от вида повреждения головного мозга. Величина УС во всех контрольных точках достоверно не отличалась у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ (р>0,05), что позволило объединить этих больных для изучения стрессорных реакций (рис. 7, 8).

У выживших больных величина УС не превышала 3 ед. На максимальных значениях УС сохранялся не более 3 суток, после чего снижался, приближаясь к границе между выраженным и умеренным стрессом. Таким образом, продолжительность безопасной активации симпато-адреналовой системы у больных в острейшем периоде мозгового повреждения не превышает 3 суток.

ние на степень функционального восстановления.

Рисунок 7. Динамика УС у выживших Рисунок 8. Динамика УС у выживших

больных с ЧМТ, ГИ и ИИ с наличием больных с ЧМТ, ГИ и ИИ с наличием

и без аксиальной дислокации и без аксиальной дислокации

Тенденции в изменении тонуса вегетативной нервной системы были однотипными у всех выживших больных. Отмечали либо уменьшение степени парасимпатикотонии, либо снижение незначительно повышенного симпатического тонуса (у больных с ЧМТ). Во всех случаях ИК был отрицательным или близким к нулю.

В основе благоприятного течения заболевания или травмы в острейшем периоде лежало ограничение выраженности стресса в пределах физиологической дозволенности, отсутствие истощающей симпатикотонии и реализация долговременной экономной адаптации, связанной с преобладанием парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы. Стресс в этих случаях можно было охарактеризовать как эустресс.

При сопоставлении течения стрессорных реакций у больных, выживших с хорошим и плохим функциональным восстановлением, установлено, что с плохим восстановлением ассоциировались более высокие уровни стресса и более выраженная симпатикотония. Исходя из анализа достоверности различий можно заключить, что симпатикотония оказывала большее негативное влияние на степень функционального восстановления, чем повышенный уровень стресса.

У больных с неблагоприятным исходом во всех группах имела место более выраженная гипергликемия и отличие ее от уровня, зарегистрированного у выживших больных, было статистически достоверным. Стресс-нормой гликемии в наших наблюдениях был уровень сахара крови ?6,05 ммоль/л, предиктором летального исхода – уровень гликемии >7,5 ммоль/л. При анализе динамики нейтрофильно-лимфоцитарного индекса (НЛИ) выявили достоверные отличия в его уровнях у выживших и умерших. Значение НЛИ ?5 ед. было стресс-нормой для нейрореанимационного периода, значение НЛИ > 7 ед. ассоциировалось с избыточным напряжением симпато-адреналовой системы и с неблагоприятными исходами ЧМТ и ОНМК.

Синдром приспособительной артериальной гипертензии формировался у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ когда возможности реципрокного регулирования внутричерепных объемов (в соответствии с концепцией Монро-Келли) в ответ на появление дополнительного патологического объема исчерпывались. Для преодоления повышенного ВЧД требовались соответствующие изменения системной гемодинамики, описываемые известной формулой (ПДМ=САД-ВЧД). Следует отметить, что в 1 сутки уровень САД был выше у умерших больных, что подтверждало большие величины дополнительного патологического внутричерепного объема у них и, соответственно, большей степени ВЧГ.

Уровень САД у больных с инсультами был достоверно выше, чем у больных с ЧМТ, что объяснялось возрастными факторами и сопутствующей патологией. У больных с ГИ и ИИ параметры гемодинамики не отличались. Поэтому гемодинамические стресс-нормы и предикторы летального исхода для больных с сосудистыми и травматическими повреждениями мозга были разными (рис. 9, 10).

Рисунок 9. Динамика САД у выживших Рисунок 10. Динамика САД у умерших

больных с ЧМТ, ГИ и ИИ больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

При определении величины стресс-нормы САД мы ориентировались на уровень, ниже которого артериальное давление у больных с благоприятным исходом не снижалось, и при котором в динамике возрастала оценка по ШКГ, следовательно, обеспечивалась адекватная перфузия мозга. Исходя из анализа полученного материала, установлено, что стресс-нормой САД для больных с ЧМТ была величина ?95 мм рт. ст., а для больных с ОНМК - ?110 мм рт. ст. Инвазивный контроль ПДМ подтвердил адекватность этих уровней САД.

Во всех случаях летального исхода САД снижалось менее величины стресс-нормы к 5 суткам (точка невозвращения). Далее САД продолжало снижаться даже на фоне инотропной поддержки, адекватная перфузия мозга не обеспечивалась, летальный исход становился непредотвратимым. Это подтверждало, что продолжительность максимальной активации приспособительных реакций была ограничена. Снижение САД сопровождалось пропорциональным снижением оценки по ШКГ. Между уровнем САД и оценкой по ШКГ у всех умерших больных вне зависимости от вида повреждения мозга имелась сильная коррелятивная связь: у больных с ЧМТ – r = 0,9; с ГИ – r = 0,9; с ИИ – r = 0,95.

Сохранение достаточного уровня САД (выше стресс-нормы) приводило к повышению уровня сознания, но столь значимой корреляции между этими параметрами (как у умерших больных) у выживших больных отмечено не было. Это означало, что нижняя граница допустимого САД являлась очень жесткой константой. И поддержание системного АД выше нее одна из наиболее важных задач на нейрореанимационном этапе.

Анализ расчетных показателей системной гемодинамики (УО, СВ, СИ) показал, что больным с ЧМТ, ГИ и ИИ были присущи схожие гемодинамические приспособительные механизмы. Как и в случае с САД, возрастные факторы и сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы обуславливали различие количественных характеристик патогенеза при сохранении идентичности временных характеристик. Соответственно у больных с ЧМТ и ОНМК были разные значения стресс-нормы и предикторов неблагоприятного исхода (рис.11, 12)

Рисунок 11. Динамика СИ у выживших Рисунок 12. Динамика СИ у умерших

больных с ЧМТ, ГИ и ИИ больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

Общим для всех выживших больных было постепенное увеличение сердечного индекса при стабильной нормокардии, т.е. имелся нормодинамический тип кровообращения (СИ у больных с ЧМТ >3 л/мин/м2, у больных с ОНМК - >1,9 л/мин/м2). Всех умерших с ЧМТ, ГИ и ИИ объединяло наличие гиподинамического типа кровообращения и достоверно более низкий СИ в 1 сутки, чем у выживших больных: с ЧМТ - <2,5 л/мин/м2, с ОНМК <1,7 л/мин/м2. Использование инотропной поддержки приводило к увеличению СИ, но за счет увеличения тахикардии (параллельно отмечали рост индекса Кердо), что было наиболее неэкономичным вариантом компенсации. Такая компенсация не могла быть длительной и эффективной (во всех контрольных точках уровни лактата крови были выше у умерших больных). У всех больных с неблагоприятным исходом во всех группах (ЧМТ, ГИ, ИИ) к 7 суткам, даже на фоне возрастающей инотропной поддержки, сердечный индекс снижался до исходно низких критических величин или ниже их. Параллельно продолжало снижаться и САД, эффективность вазпрессорной поддержки резко снижалась.

Учитывая повреждающее действие артериальной гипотензии на морфо-функциональное состояние головного мозга, использование инотропной поддержки для обеспечения адекватной церебральной перфузии необходимо проводить в упреждающем режиме. Показанием к началу инотропной поддержки должна быть не наступившая артериальная гипотензия, а снижающийся в динамике уровень сознания. Это нейропротективный подход к инотропной поддержке. Принимая во внимание сроки трансформации реакций патогенеза в танатогенез (5 сутки), максимально активная ИТ должна проводиться до этого времени. Ввиду истощающего действие тахикардии на кардиальные резервы в условиях симпатического стресса, для инотропной поддержки необходимо использование средств с минимальным хронотропным эффектом. Эти рекомендации применимы ко всем больным с повреждением головного мозга.

Синдром гемостазиологических нарушений формировался в ответ на повреждение/активацию сосудистого эндотелия, образование мозговой раны (источник тканевого тромбопластина), активацию системы антисвертывания. Эти феномены не имеют нозологической принадлежности, что и обуславливало неспецифичность рассматриваемого синдрома у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. Синдром гемостазиологических нарушений был приспособительным: с одной стороны путем активации гиперкоагуляции, агрегации, адгезии предотвращались дальнейшие кровоизлияния и плазморрагии и достигалась санация мозговой раны и ГЭБ, с другой стороны – обеспечивалось жидкое агрегатное состояние крови. Триггером локального ДВС-синдрома была мозговая рана. В наших наблюдениях установлено, что уровни фибриногена и РФМК в оттекающей от мозга крови были в первые 3 суток выше, чем в периферической венозной крови.

Наиболее постоянным признаком повреждения головного мозга у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ была тромбоцитопения. Причиной ее было потребление тромбоцитов в местах повреждения/активации сосудистого эндотелия. Следовательно, степень и динамика тромбоцитопении позволяли прямо судить о выраженности повреждения мозга и его продолжительности (рис.13).

Рисунок 13. Динамика уровня тромбоцитов Рисунок 14. Динамика уровня АЧТВ

у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

загрузка...