(n) Под-

группы Возраст

(лет) Муж.

(n) Жен.

3 (n=87)

70,93±1,12

55 3а (n=25) 70,5±1,44 7 18

3b (n=26) 69,15±2,67 7 19

3c (n=36) 72,5±1,63 18 18

При поступлении средняя оценка по ШКГ составила: у больных с ЧМТ - 6,79±0,32 балла, у больных с ГИ – 8,83±0,51 балла, у больных с ИИ – 9,36±0,31 балла. При прижизненных нейровизуализационных исследованиях и аутопсиях у умерших больных во всех случаях было зарегистрировано наличие отека головного мозга разной степени выраженности и аксиальной и латеральной дислокации.

У всех больных с ЧМТ имелся ушиб головного мозга тяжелой степени, сочетающийся с травматическим САК различной степени выраженности. Больным с ЧМТ выполнена 41 декомпрессивная операция черепа с удалением компремирующего субстрата. Средний объем внутричерепной гематомы у больных с ЧМТ составил 85,19±7,55 мл. У больных 1а и1b групп средний объем внутричерепной гематомы составил 77,18±6,39 мл. У больных 1c группы средний объем внутричерепной гематомы был достоверно больше – 96,2±9,54 мл. У больных с ГИ в 28 случаях паренхиматозное кровоизлияние сочеталось с прорывом крови в желудочковую систему мозга. Кровоизлияние в стволе головного мозга было зарегистрировано у 8 больных. В 5 случаях имела место обтурационная гидроцефалия. Было выполнено 3 операции удаления гипертензивных внутримозговых гематом и 1 операция наружного дренирования бокового желудочка мозга по Арендту. Остальные случаи гипертензивных кровоизлияний лечили консервативно. При нейровизуализационном исследовании у больных с ИИ обнаруживали зоны ишемии и ишемического некроза различной распространенности, сочетающиеся с дислокационным процессом. Оперативному лечению больные с ИИ не подвергались.

Характеристика методов исследования: Клинический диагноз устанавливали на основании клинических методов исследования, эхоэнцефалоскопии, рентгенографии, КТ, МРТ, лабораторных методов исследования. Контрольные точки исследования – 1, 3, 5, 7, 10 сутки наблюдения.

Компьютерную томографию головного мозга проводили на мультиспиральном компьютерном томографе «Siemens Somatom Emotion 16» (Germany) и томографе вычислительном рентгеновском СРТ-1010, (Украина). Магнитно-резонансную томографию проводили на магнитно-резонансном томографе «Brucer» (Germany) c программным обеспечением «Tomicon». Для проведения ультразвуковой эхоимпульсной локации использовали эхоэнцефалоскоп портативный ЭХ-ЭР «Сономед-315/р» (Россия). Рентгеновское обследование проводили на рентгеновском аппарате РДС/4 «Абрис» (Россия, лицензия Philips).

Мониторинг в палате реанимации осуществляли с помощью мониторов «Philips-M3046A» (Germany). Осуществляли регистрацию следующих параметров: неинвазивное измерение АД (систолическое, диастолическое, среднединамическое давление), ЧСС, ЧДД, ЭКГ с анализом аритмии, температура тела, насыщение артериальной крови кислородом. Кислотно-основное состояние крови и газы крови оценивали с помощью газоанализатора «Nova phOX» (USA). Внутричерепное давление и центральное венозное давление оценивали с помощью измерителя инвазивного низких давлений ИиНД «Тритон» (Россия). В 7 случаях измерение осуществляли в боковых желудочках мозга с помощью интраоперационно установленного катетера. В 18 случаях контроль ВЧД осуществляли в люмбальном канале после устранения фактора компрессии и при отсутствии разобщения ликворных путей.

Биохимический мониторинг включал следующие параметры. Исследование гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов кондуктометрическим способом, гемоглобина – нецианидным методом с переводом в метгемоглобин на гемоанализаторе «Hemolux-19» (China). Процентное содержание мононуклеаров и гранулоцитов определяли с помощью микроскопии окрашенных препаратов периферической крови. Время свертывания крови определяли по Сухареву; СОЭ – по микрометоду Панченкова. Концентрацию РФМК определяли с помощью ортофенантролинового теста (реактивы «Технология-Стандарт» (Россия). АЧТВ и концентрацию фибриногена - автоматическим определением оптическим методом на коагулометре «Sysmex» (Japan); реактивы фирмы «Behring» (Germany). Концентрацию калия и натрия определяли ионоселективным методом. Концентрацию КФК – реакцией с креатинфосфатом (активация NAC, имидазольный буфер); реактивы РОШ-диагностик (Switzerland). Концентрацию глюкозы крови определяли гексокиназным методом, мочевину – уреазным методом, креатинин – реакцией Яффе, кинетическим методом, лактат – ферментативным методом (Lox-PAP) – на биохимическом анализаторе «Cobas Integra 400 plus»; реактивы РОШ-диагностик (Switzerland). Альбумин определяли реакцией с бромкрезоловым зеленым; реактивы «Biocon» (Germany).

Для уточнения динамики патологического процесса осуществляли сравнительное исследование проб крови из периферической вены и крови из внутренней яремной вены. Оттекающую от мозга кровь забирали на исследование путем пункции внутренней яремной вены по методу Лейбзона И.Д. и Зотова Ю.В. (1965).

Оценку системной гемодинамики проводили неинвазивным способом. Расчет показателей системной гемодинамики: среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема сердца (УО), сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), выполняли по стандартным формулам: САД (мм Hg)=диаст.АД+(сист.АД–диаст.АД)/3; СИ (л/мин/м2)=СВ/S тела; СВ (л/мин)=УОхЧСС. Ударный объем рассчитывали по формуле Старра: УО (мл)=100+Пульс.АД/2-0,6хДиаст.АД–0,6 х возраст.

Для оценки уровня стресса (УС) использовали расчетный показатель – уровень стресса (Шейх-Заде Ю.Р.,1998): УС (ед) = Масса тела 1/3 х ЧСС х пульс.АД х 0,000126 (нормальное значение показателя: 1,5-2,0 ед.; умеренному стрессу соответствует значение 2,0-2,5 ед., выраженному стрессу – значение более 2,5 ед.).

Для выявления преобладания парасимпатического или симпатического тонуса нервной системы использовали индекс Кердо (ИК): Индекс Кердо (ед) = (1-диастол.АД /ЧСС) x 100 (нормальное значение показателя: +5+7 ед.; положительное значение индекса указывало на преобладание симпатического, отрицательное значение - парасимпатического тонуса) (Корячкин В.А. с соавт., 2001).

Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ) определяли по В.М. Угрюмову (1978) (НЛИ = нейтрофилы / лимфоциты). Значение НЛИ в пределах 2-3 рассматривали как норму. Увеличение НЛИ до 5-7 считали стресс-нормой, значение более 7 свидетельствовало об избыточном возбуждении гипофиз-надпочечниковой системы, уменьшение менее 2 являлось признаком ее истощения.

Всех умерших больных подвергали патологоанатомическому (при сосудистых поражениях головного мозга) или судебно-медицинскому (при травматических поражениях головного мозга) исследованию с гистологическим исследованием тканей головного мозга и экстрацеребральных органов.

Методы обработки полученной информации: Результаты обработаны с использованием показателей базовой статистики программы «STATISTICA 6», и в электронных таблицах Microsoft Excel. Все значения представлены в виде M±m (средней ± ошибка средней). Для оценки достоверности различий применяли следующие методы статистической обработки полученных данных: параметрический (t-критерий Стьюдента) и непараметрический критерий Уилкоксона. Взаимовлияние изучаемых факторов оценивали при помощи корреляционного анализа, при непараметрических данных по Spearman. Различия сравниваемых величин считали достоверными при p<0,05. Все математические операции и графические построения проведены с использованием программных пакетов «Microsoft Office»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате повреждения головного мозга вследствие ЧМТ, ГИ, ИИ немедленно инициируются постагрессивные реакции, объединенные совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать их и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, т.е. синдромы. Они являлись взаимовлияющими, взаимоотягощающими, могли действовать триггерно, на протяжении одного временного периода, создавая сложнейшую палитру многофакторного повреждения головного мозга. Поэтому с методической точки зрения целесообразно рассмотреть их отдельно.

Синдромы тканевой гипоксии и тканевой деструкции формировались вследствие повреждения нейронов и глии, нарушения энергетического гомеостаза и имели констатирующий характер. Источником маркеров тканевой гипоксии и деструкции - лактата и КФК - был поврежденный головной мозг. Это подтверждалось более высоким концентрациями лактата и КФК в оттекающей от мозга крови, чем в периферической венозной крови (лактат: в 1 сутки на 8-10%, на 3 сутки – на 18-20%; КФК: в 1 сутки на 5-7%, на 3 сутки – на 25%). Достоверных различий между концентрациями лактата и КФК с гомолатеральной и ипсилатеральной сторон не было.

У всех больных вне зависимости от исхода и вида повреждения мозга максимальный уровень лактата зарегистрирован в 1 сутки наблюдения. После этого срока он снижался у всех больных, оставаясь, тем не менее, до 10 суток выше верхней границы нормы. Что свидетельствовало об активности гипоксических процессов в течение всего острейшего периода мозгового повреждения.

Уровень лактата у выживших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ достоверно не различался (0,42<эр<0,87) во всех контрольных точках исследования. У умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ значения лактата крови также не отличались (0,58<эр<0,88). Это объяснимо, т.к. процессы аэробного окисления и анаэробного гликолиза не имеют нозологической принадлежности (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Динамика лактата у выживших Рисунок 2. Динамика лактата у умерших

больных с ЧМТ, ГИ и ИИ больных с ЧМТ, ГИ и ИИ.

Различие между выжившими и умершими больными всех групп наблюдения состояло в том, что у них имелась существенная разница (р<0,0001) в концентрации лактата крови в 1 сутки в зависимости от исхода. Следовательно, прогностическое значение имел уровень лактата в 1 сутки. С 3 суток и далее достоверных различий в его уровне в зависимости от исхода и вида повреждения мозга не было (хотя имелась тенденция к более выраженной тканевой гипоксии у умерших больных). Динамика лактата демонстрировала стереотипное неспецифическое течение синдрома тканевой гипоксии у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. Идентичность его количественных и временных характеристик позволяла установить единые прогностические критерии для нейрореанимационных больных. С благоприятными исходами изолированных мозговых повреждений ассоциировался уровень лактата крови в 1 сутки <2,6 ммоль/л. С неблагоприятными исходами - уровень лактата крови >3,4 ммоль/л. Имелась сильная коррелятивная связь между уровнем лактата крови >3,4 ммоль/л и вероятностью летального исхода (при ЧМТ r=0,76; при ГИ r=0,77; при ИИ r=0,72).

Разрушение нейронов и глии закономерно приводило к увеличению плазменной концентрации КФК. При рассмотрении динамики КФК у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ установлено, что уровни его различались в силу разницы в объеме разрушения ткани головного мозга (в порядке убывания уровней КФК): ЧМТ?ГИ? ИИ. Несмотря на некоторую разницу в количественном выражении, течение синдрома тканевой деструкции у выживших и умерших больных с ЧМТ и инсультами имело идентичные пространственно-временные характеристики и строго подчинялось общим закономерностям. К их числу относились следующие: повышение уровня КФК в первые сутки; достижение максимального уровня КФК к 3 суткам; последующее снижение уровня КФК в течение острейшего периода; продолжительность некробиотического периода у больных с благоприятным исходом менее 5 суток; продолжительность некробиотического периода у умерших больных 7 суток и более.

Различия в уровне КФК были присущи выжившим больным. Они заключались в том, что ферментемия в 1 сутки была достоверно выше у больных с ЧМТ, чем у больных с ГИ (р=0,02) и ИИ (р=0,002). Различие сохранялось до 7 суток. У больных с ГИ и ИИ уровни КФК не отличались (р>0,05). Таким образом, для выживших больных с травматическими и сосудистыми повреждениями мозга были характерны разные уровни ферментемии. Однако, общим для них было выраженное снижение интенсивности деструктивных процессов после 5 суток (КФК снижался менее 600 ед.). К 10 суткам различия в уровне КФК у больных всех групп нивелировались (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика КФК у выживших Рисунок 4. Динамика КФК у умерших

больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. больных с ЧМТ, ГИ и ИИ.

При сопоставлении уровней КФК у умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ установлено, что они достоверно не отличались в 1-3 суток (рис. 4). У всех больных уже в 1 сутки имелось существенное повышение КФК. Уровень его резко возрастал к 3 суткам у всех больных вне зависимости от вида повреждения мозга. Некробиотические процессы у больных с неблагоприятным исходом были активны более длительное время (>7 суток).

Динамика КФК демонстрировала развитие во времени процесса мозговых повреждений и подтверждала, что первичный мозговой инцидент только начальная точка каскада последующих патологических событий и вторичного повреждения.

Различие количественных характеристик деструктивного процесса сделало необходимым определить для выживших с ЧМТ и ОНМК различные уровни стресс-нормы. Для больных с ЧМТ: ?800 ед/л в 1 сутки и ?1200 ед/л на 3 сутки. Стресс-норма КФК для больных с ГИ и ИИ: ?400 ед/л в 1 сутки и ?600 ед/л на 3 сутки. Стресс-норма продолжительности некробиотического периода как для ЧМТ, так и для ОНМК была ?5 суток.

У больных с неблагоприятным исходом количественные и временные характеристики синдрома тканевой деструкции были идентичными, что дало возможность унифицировать прогностические критерии. С неблагоприятными исходами ЧМТ и ОНМК ассоциировались уровни КФК ?1100 ед/л в 1 сутки наблюдения и ?1700 ед/л на 3 сутки и продолжительность некробиотического периода ?7 суток.

Прогностическое значение имела не изолированная, а совместная оценка уровней и динамики лактата и КФК.

При сравнении динамики процессов тканевой гипоксии и деструкции у больных, выживших с хорошим и плохим функциональным восстановлением, установлено, что уровни лактата у первых были недостоверно ниже, чем у вторых, а уровни КФК достоверно ниже. Это означало, что нейродеструктивные процессы оказывали большее влияние на функциональный исход мозгового повреждения, чем процессы тканевой гипоксии.