Задачи исследования:

Изучить в острейшем периоде изолированной черепно-мозговых травм (ЧМТ), геморрагических инсультов (ГИ) и ишемических инсультов (ИИ) течение постагрессивных реакций и выявить неспецифические синдромы, присущие большинству больных с повреждениями головного мозга, имеющие устойчивые клинические и лабораторные признаки и характеризующие степень и объем повреждения.

Сопоставить в острейшем периоде повреждения у больных с изолированной ЧМТ, ГИ и ИИ течение выявленных неспецифических постагрессивных синдромов и их качественные и количественные характеристики.

Сопоставить морфологические макроскопические и гистологические церебральные и экстрацеребральные проявления неспецифических постагрессивных синдромов у умерших от ЧМТ, ГИ и ИИ по их локализации, встречаемости и распространенности по данным патолого-анатомического и судебно-медицинского исследований тканей умерших больных.

Установить взаимосвязь между течением постагрессивных неспецифических синдромов в острейшем периоде повреждения и исходом мозгового повреждения и степенью функционального восстановления. Выявить клинические и лабораторные характеристики неспецифических синдромов, ассоциирующиеся с благоприятными и неблагоприятными исходами.

Установить временные пределы и степень безопасной активации адаптационных реакций и срок и условия трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза в острейшем периоде мозгового повреждения.

На основании полученной информации разработать методы прогнозирования исходов мозговых повреждений и осложнений, пригодные для скринингового использования и своевременной коррекции ИТ.

Обосновать основные принципы базовой неспецифической терапии мозговых повреждений в острейшем периоде, исходя из количественных, качественных и временных характеристик неспецифических постагрессивных синдромов.

Научная новизна: Впервые показано, что постагрессивные реакции у больных с различными по этиологии повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе являются неспецифичными и стереотипными; что течение их определяется не видом повреждения мозга, а только интенсивностью стрессорных реакций, степенью дезинтеграции и/или патологической интеграции функции мозга.

Установлено, что постагрессивные реакции при благоприятных исходах ЧМТ, ГИ и ИИ имеют на нейрореанимационном этапе практически одинаковые количественные и качественные характеристики, что обуславливает общность патогенеза и патокинеза мозговых повреждений. Установлено, что у больных с неблагоприятными исходами на нейрореанимационном этапе также имеется схожесть в течении постагрессивных реакций и сопоставимость выявляемых на аутопсии морфологических изменений по их локализации, встречаемости и распространенности, что обуславливает общность танатогенеза в острейшем периоде.

Впервые установлена безопасная продолжительность максимальной активации адаптационных механизмов и сроки когда вероятность трансформации реакций патогененза в реакции танатогенеза резко возрастает. Впервые установлены предикторы благоприятных и неблагоприятных исходов инсультов и предложен неинвазивный способ диагностики аксиальной дислокации головного мозга, пригодные для скринингового использования.

Разработан способ остановки капиллярных кровотечений при хирургических операциях и способ общей анестезии, обеспечивающий нейропротективное действие в острейшем периоде мозгового повреждения.

На основе выявления и изучения неспецифических синдромов нейрореанимационного этапа сформулирована концепция стереотипного неспецифического ответа на повреждение головного мозга разной этиологии и обоснованы в соответствии с этим принципы неспецифической интенсивной терапии на нейрореанимационном этапе, пригодные для всей популяции нейрореанимационных больных. Определены сроки, когда мероприятия интенсивной терапии являются максимально эффективными и сроки, когда их эффективность резко снижается.

Практическая значимость: На основании выявления и изучения неспецифических синдромов, присущих острейшему периоду повреждении головного мозга при ЧМТ, ГИ и ИИ разработан комплекс клинико-лабораторных показателей, позволяющих объективно судить о состоянии компенсаторных реакций и об эффективности проводимой терапии, а также о вероятном прогнозе. Анализ уровня стресса и индекса Кердо дает возможность неинвазивно, в реальном масштабе времени, диагностировать аксиальную дислокацию мозга и оценивать эффективность проводимой интенсивной терапии. Предложенный анализ симпатической активности и ее изменения в динамике позволяет прогнозировать исход инсультов. Установлена неблагоприятная роль избыточного возбуждения симпато-адреналовой системы и в соответствии с этим обоснована целесообразность стресс-модулирующей терапии в острейшем периоде мозгового повреждения. Установлен временной интервал, когда прогноз еще не определен. Показано, что именно в этот интервал (первые 3-5 суток) необходимо максимально интенсивное терапевтическое воздействие, имеющее в этом случае наибольшую эффективность. Установлены целевые уровни системной гемодинамики и инфузионной терапии, обеспечивающие соответствие перфузии возможностям церебральной микроциркуляции и переживаемость острейшего периода повреждения головного мозга. Предложена концепция лабораторной диагностики на основе учета параметров, характеризующих динамику постагрессивных реакций и прогноз. Внедрение разработанных положений позволяет экономически эффективно, патогенетически целесообразно и синергично генетически детерминированным саногеным процессам оказывать эффективную помощь больным в острейшем периоде мозгового повреждения.

Основные положения, выносимые на защиту:

В острейшем периоде повреждения головного мозга реализуются неспецифические постагрессивные синдромы, течение которых не зависит от вида и этиологии повреждения головного мозга и которые стереотипны в соответствии с биологическими законами.

Не только патогенез и патокинез, но и также танатогенез и морфологические проявления неспецифических синдромов при ЧМТ, ГИ и ИИ однотипны и подчиняются общим для этих состояний закономерностям.

Схожесть количественных и качественных характеристик постагрессивных реакций у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ позволяет рассматривать их как единую популяцию нейрореанимационных больных, к которой применимы общие лечебно-диагностические и прогностические подходы.

Учет и анализ уровня стресса и тонуса симпатической нервной системы позволяют диагностировать аксиальную дислокацию, оценивать эффективность терапии и определять прогноз при острых повреждениях головного мозга травматического и сосудистого генеза.

Безопасное максимальное напряжение адаптационных реакций ограничено временным промежутком в 5 суток. В течение этого срока решается вопрос об обратимости мозгового повреждения. Терапия, проводимая после этого срока, либо не приведшая к этому сроку к коррекции признаков, ассоциирующихся с летальными исходами, может обеспечить длительное поддержание жизни, однако летальный исход или глубокая инвалидизация будут в этих ситуациях высоковероятными.

Наиболее значимым для оценки тяжести мозгового повреждения, течения нейрореанимационного периода и прогноза являются исследование маркеров тканевой деструкции, тканевой гипоксии и катаболизма, воспалительной реакции, гемостазиологических маркеров.

Коррекция признаков, ассоциирующихся с летальными исходами, купирование стрессорных реакций, активация ведущих антиноцицептивных наряду с противовоспалительной, дезагрегантной, антикоагулянтной и антиоксидантной терапией патогенетически целесообразны и должны применяться с первых суток мозговой катастрофы.

Апробация работы: Основные положения диссертации докладывались: на больничных конференциях в МУЗ ГКБ №34 г. Новосибирска совместно с кафедрой нейрохирургии и неврологии в (2001, 2004, 2006, 2007); на III съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург (2002); на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Омск (2002); на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы», Новокузнецк (2003); на 1ом Сибирском конгрессе «Человек и лекарство», г. Красноярск (2003); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск (2004); на VII научно-практической конференции «Современные технологии в медицине», г. Нягань, Ханты-Мансийского автономного округа (2005); на 10ом Всероссийском съезде федерации анестезиологов-реаниматологов, г. Санкт-Петербург (2006); на заседании проблемной комиссии в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2006); на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий (2006); на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2006, 2007); на заседание научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Кузбасса, г. Новокузнецк (2006); на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения», Санкт-Петербург (2006, 2007); на четвертой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», г. Новосибирск (2007); на IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», Украина (2007); на IV съезде Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, г. Санкт-Петербург (2007).

Внедрение работы: Основные положения работы внедрены в практику работы МУЗ «ГКБ №1», «ГКБ №11», «ГКБ №34», г. Новосибирска, ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии», ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина», ФГУ «Российский НИИ нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова».

Публикации: По теме диссертации опубликованы 50 печатных работы, получено два патента на изобретение, одно положительное решение о выдаче патента и одна приоритетная справка по заявке на изобретение.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 358 страницах машинописного текста, включает 122 рисунка и 82 таблицы. Состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 469 источников (282 отечественных и 187 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика наблюдений: Настоящая работа является клиническим исследованием течения острейшего периода повреждения головного мозга у больных с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой (ЧМТ), геморрагическими инсультами (ГИ) и ишемическими инсультами (ИИ). Период исследования: с 2004 по 2007 г.г. Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям в отделение нейрореанимации ГКБ №34 г. Новосибирска.

Дизайн исследования – проспективное. Критерии включения в исследование: 1. Наличие изолированной ЧМТ, ИИ, ГИ в стадии клинической субкомпенсации или декомпенсации с оценкой по ШКГ 12 б. и менее. 2. Отсутствие сочетанной травмы или выраженной экстрацеребральной патологии, имеющей самостоятельное или доминирующее значение. 3. Давность травмы или заболевания не более 24 ч. 4. Возраст более 16 лет. Критерии исключения: 1. Давность заболевания или травмы более 24 ч. 2. Наличие сочетанной травмы. 3. Выраженная сопутствующая (церебральная и/или экстрацеребральная) патология, имеющая самостоятельное клиническое значение и требующая специализированного лечения. 4. Смерть в первые 36 часов после поступления. 5. Наличие атонической комы при поступлении в клинику. 6. Оценка по ШКГ при поступлении > 12 б, стадия клинической компенсации.

Таким образом, в исследование было включено 252 больных в острейшем периоде повреждения головного мозга. Кроме этого проанализированы результаты 243 вскрытий (50 судебно-медицинских исследований умерших от ЧМТ; 89 патолого-анатомических исследований умерших от ГИ и 104 патолого-анатомических исследований умерших от ИИ), а также результаты гистологических исследований тканей мозга и внутренних органов.

Для сравнительного изучения особенностей течения нейрореанимационного периода больных разделили на группы: группа 1 (n=97) - больные с тяжелой ЧМТ; группа 2 (n=68) - больные с ГИ; группа 3 (n=87) - больные с ИИ. Внутри каждой группы было произведено разделение больных на подгруппы. Разделение проводили после наступления окончательного исхода заболевания или травмы: смерти или выписки из клиники. Принципы распределения и критерии включения представлены в таблице 1. Все больные получали сопоставимую интенсивную терапию.

Таблица 1

Характеристика групп и подгрупп больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

Признак n Подгруппа Исход n Конечная

точка исследования n

97 1а Выжившие 47 Хорошее функц-ное восстановление * 31

Плохое функц-ное восстановление ** 16

1c Умершие 50 Летальный исход *** 50

68 2а Выжившие 37 Хорошее функц-ное восстановление * 17

Плохое функц-ное восстановление ** 20