ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

Сахар крови (ммоль/л) <6,05 <6,05 <6,05 >7,5 >7,5 >7,5

КФК в 1 сутки (ед/л) <800 <400 <400 >1100 >1100 >1100

КФК на 3 сутки (ед/л) <1200 <600 <600 >1700 >1700 >1700

Продолжительность некробиотического периода (сут.) <5 <5 <5 >7 >7 >7

Лактат крови (ммоль/л) <2,6 <2,6 <2,6 ?3,4 ?3,4 ?3,4

Тромбоциты (х109/л) >185 >185 >185 <165 <165 <165

Продолжительность периода тромбоцитопении (сут.) ?3 ?3 ?3 >5 >5 >5

РФМК (мг%) <22 <22 <22 >27 >27 >27

Фибриноген (г/л) <6,5 <6,5 <6,5 >8,5 >8,5 >8,5

АЧТВ (сек.) 34-37 34-37 34-37 >45 >45 >45

Лейкоциты (х109/л) <12 <12 <12 >14,5 >14,5 >14,5

Лимфоциты (%) >17 >17 >17 <12 <12 <12

Лимфоциты (х109/л) >1,5 >1,5 >1,5 <1,2 <1,2 <1,2

Температура тела (°С) <37 <37 <37 >37,5 >37,5 >37,5

Мочевина (ммоль/л) <7 <7 <7 >10 >10 >10

Альбумин (г/л) >29 >29 >29 <25 <25 <25

Натрий (ммоль/л) <152 <152 <152 >154 >154 >154

Продолжительность

гипернатриемии (сут.) ?5 ?5 ?5 >5 >5 >5

Объем инфузионной

терапии (мл/кг/сут) 30 30 30 <20 <20 <20

Количество пораженных долей мозга ?1 ?1 ?1 >2,5 >2,5 >2,5

В результате повреждения головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ), геморрагического инсульта (ГИ), ишемического инсульта (ИИ) у всех больных независимо от вида и исхода мозгового повреждения в острейшем периоде (1-10 сутки) формируются неспецифические постагрессивные, стереотипно текущие синдромы. Наиболее устойчивыми, клинически и прогностически значимыми в этом периоде являются синдром приспособительной артериальной гипертензии, приспособительной гипернатриемии, воспалительный синдром, синдром гемостазиологических нарушений, гиперферментемия и гиперлактатемия, катаболический синдром. Количественные и качественные характеристики синдромов однотипны у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ и различаются только в зависимости от исхода и степени повреждения мозга.

Постагрессивные реакции сохраняют адаптационный потенциал до 5 суток (точка невозвращения). После этого срока избыточное напряжение компенсаторных механизмов приводит к их истощению. Оптимальная продолжительность максимального напряжения компенсаторных реакций у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ составляет 3 суток. В эти сроки интенсивная терапия имеет наибольшую эффективность.

Неспецифические постагрессивные синдромы у больных с неблагоприятными исходами ЧМТ, ГИ и ИИ имеют идентичные морфологические эквиваленты, выявляемые при патолого-анатомических исследованиях, которые сопоставимы по степени выраженности распространенности, локализации и частоте встречаемости.

Общность патогенеза, патокинеза и танатогенеза, обусловленная стереотипностью течения неспецифических синдромов, позволяет рассматривать больных ЧМТ, ГИ и ИИ как единую популяцию нейрореанимационных больных, что делает возможным и необходимым унификацию и стандартизацию лечебно-диагностических и прогностических подходов к ведению больных с мозговыми повреждениями в острейшем периоде.

Зависимость течения неспецифических постагрессивных синдромов от степени мозгового повреждения и его исхода позволяет осуществлять ранее достоверное прогнозирование путем выделения предикторов благоприятных и неблагоприятных исходов и осуществлять планирование мероприятий интенсивной терапии. Неинвазивные расчетные (способы диагностики аксиальной дислокации головного мозга и прогнозирования исходов инсультов) и лабораторные диагностические и прогностические критерии пригодны для скринингового использования и воспроизведения во всей популяции нейрореанимационных больных

Для благоприятных исходов ЧМТ, ГИ и ИИ характерны: умеренный уровень стресса и преобладание парасимпатического тонуса (эустресс); стабильный, умеренно повышенный уровень САД; нормокоагуляционное состояние; спонтанно купирующаяся исходная гипернатриемия; умеренные уровни лимфопении, гиперлактатемии и ферментемии; быстрое (в течение 3 суток) купирование тромбоцитопении. Наиболее значимое влияние на степень функционального восстановления оказывают: тонус вегетативной нервной системы, выраженность коагуляционных нарушений, степень тканевой деструкции. С неблагоприятными исходами ассоциируются: высокий уровень стресса и прогрессирующая симпатикотония (дистресс); снижение САД и СИ; высокий уровень лактата в первые сутки, сочетающийся с прогрессирующим увеличением уровня КФК; высокий, нарастающий в динамике лейкоцитоз; прогрессирующая гиперазотемия; гипернатриемия без тенденции к снижению, трансформация гиперкоагуляционного состояния в гипокагуляционное; некупирующаяся лимфопения, прогрессирующая длительная тромбоцитопения.

Так как постагрессивные неспецифические синдромы формируются в первые часы после мозговой катастрофы, адаптационный потенциал приспособительных реакций ограничен во времени, всем больным с ЧМТ, ГИ и ИИ с первых суток показано проведение базовой неспецифической терапии, направленной на коррекцию этих синдромов: стресс-модулирующей, противовоспалительной, дезагрегантной и антикоагулянтной (в профилактических дозах), антиоксидантной терапии. При необходимости проведения инотропной поддержки следует использовать препараты с минимальным хронотропным эффектом.

Использование разработанного способа анестезиологической защиты на основе активации антиноцицептивных систем опиоидами и альфа-2-адреноагонистами позволяет увеличить продолжительность жизни у наиболее тяжелых больных почти на 2 суток, что увеличивает возможности интенсивной терапии и вероятность выздоровления. Использование для остановки капиллярного кровотечения при нейрохирургических операциях разработанного на основе биологической модели САК гемостатического состава обеспечивает снижение количества интра- и после операционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оценке тяжести состояния и прогнозировании исходов ЧМТ, ГИ и ИИ в острейшем периоде мозгового повреждения (1-10 сутки) следует ежедневно оценивать наиболее значимые расчетные (оценка по ШКГ, нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, уровень стресса, индекс Кердо, сердечный индекс), лабораторные (уровни лактата, КФК, тромбоцитов, РФМК, АЧТВ, лимфоцитов, натрия, сахара) и прямо измеряемые параметры (САД, ЧСС) для своевременной коррекции интенсивной терапии.

При оценке состояния и прогнозировании необходимо учитывать продолжительность активации патологических признаков: активации стрессорных механизмов, некробиотического периода, периода тромбоцитопении, гипернатриемии.

Уровни фибриногена, мочевины, альбумина, температуры тела, СОЭ, неинвазивные показатели кислородного статуса и инвазивные, измеряемые в артериальной крови следует использовать в комплексной оценке состояния больных как вспомогательные прогностические критерии.

Необходимо с первых суток в комплексе интенсивной терапии у всех больных с мозговыми повреждениями использовать стресс-модулирующую, противовоспалительную, дезагрегантную, антиоксидантную терапию, что позволит уменьшить вероятность истощения адаптационного потенциала приспособительных реакций, предотвратить развитие гиперкатаболизма-гиперкатаболизма, предотвратить развитие коагулопатии потребления, ускорит санацию мозговой раны и уменьшит вероятность и выраженность вторичного повреждения головного мозга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Астраков, С.В. Состав для остановки капиллярного кровотечения / Г.К. Глейм, И.П.Верещагин, С.С. Рабинович, С.В. Астраков // Патент на изобретение № 2174001 по заявке № 97112333.

Астраков, С.В. Способ анестезиологического обеспечения операций при тяжелой черепно-мозговой травме / С.В. Астраков, И.П. Верещагин, С.С.Рабинович // Патент на изобретение № 2173989 по заявке № 97103279

Asrakov, S.V. Importance of PetCO2 monitoring in emergency neuroanesthesiology / S.S.Rabinovich, S.V.Astrakov, I.P. Vereshagin, D.E.Groshev, V.K.Makukha // 5 th International conference on actual problems of electronic instrument engineering proceedings /APEIE - 2000. - Novosibirsk, Russia. - 2000. - Vol. 5. - P. 62-63.