Delist.ru

тактика хирургического лечения БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ иЛИ ПЕРФОРАЦИЕЙ язвы (02.10.2007)

Автор: АГЗАМОВ ФАНИЛЬ МАРСОВИЧ

Патологические синдромы влияют на такие компоненты качества жизни, как «физическое состояние», «эмоциональная функция», «влияние лечения» и «симптомы болезни», что находит отражение на уменьшении конечного значения ИКЖ.

Таким образом, влияние методов операции на уровень качества жизни, по-видимому, опосредовано его последствиями, функциональными результатами. После каждого вида операции складываются строго определенные анатомо-функциональные взаимоотношения между внутренними органами, обуславливающие с определенной долей вероятности спектр проявлений болезни оперированного желудка. Поэтому патологические синдромы после оперативных вмешательств влияют на показатели качества жизни пациентов.

Изучение отдаленных результатов и качества жизни после различных оперативных вмешательств показывает значительные преимущества органосохраняющих операций по сравнению с резекцией желудка в лечении больных с перфоративными пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

На основании проведенного исследования выявлено, что отдаленные результаты после варианта проксимальной желудочной ваготомии практически не отличаются от результатов традиционной проксимальной желудочной ваготомии.

Результаты после варианта проксимальной желудочной ваготомии без дренирующего желудок вмешательства существенно не отличаются от результатов варианта проксимальной желудочной ваготомии с пилоропластикой или дуоденопластикой.

Таким образом, передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией (вариант проксимальной желудочной ваготомии) в сочетании с поперечной дуоденопластикой или поперечной пилоропластикой является эффективным методом лечения перфоративных пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

1. Хронические язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста характеризуются большой протяженностью рубцовых изменений, изменением структуры и функции артерий стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, изменением нервных волокон, находящихся в области этих рубцовых изменений, что снижает качество заживления язвенного дефекта и способствует развитию осложнений (кровотечение, перфорация язвы).

Морфологические исследования хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволили уточнить эндоскопические критерии Forrest для прогноза риска рецидива кровотечения, что позволило определить объем иссечения язвы.

2. Корреляционный и дисперсионный анализы позволяют выявить факторы, достоверно (р<0,05) повышающие риск рецидива кровотечения и вероятность летального исхода (число сопутствующих заболеваний, возраст, активность кровотечения при эзофагогастродуоденоскопии по критериям Forrest, систолическое артериальное давление при поступлении, окраска кожи при поступлении, отсутствие язвы в анамнезе, локализация язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке).

На основании полученных данных в клинике разработана математическая модель прогнозирования риска рецидива кровотечения и прогнозирования вероятности летального исхода поступивших в клинику больных.

3. Биологический адгезив (аналог фибринового клея) является эффективным препаратом для эндоскопической остановки язвенного кровотечения у больных пожилого и старческого возраста.

Многократное применение аналога фибринового клея или комбинированного эндоскопического гемостаза (аналога фибринового клея в сочетании с инъекциями 24% раствора этанола), а также программные эндоскопические исследования позволяют отказаться от оперативного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода, подготовить больного к срочной операции при высоком риске рецидива кровотечения и низком риске вероятности летального исхода, что позволило снизить послеоперационную летальность в 2 раза.

4. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью, осложненной кровотечением, должна основываться по эндоскопической картине активности кровотечения и применения методов гемостаза (аналога фибринового клея или комбинированного эндоскопического гемостаза), прогнозе риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием математической модели.

5. Показания к выполнению радикальных оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией следует основывать на бальной оценке Мангеймского перитонеального индекса (MPI). Радикальные операции могут быть

выполнены только у больных с MPI менее 20 баллов, у которых

прогноз летального исхода стремится к 0.

6. Снижение фракций Т-лимфоцитов в крови, снижение иммуноглобулинов в сыворотке крови и повышение относительной аффинности антител у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки являются важным фактором в прогнозировании гнойных осложнений.

7. Анализ отдаленных результатов показывает, что вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) с иссечением язвы у больных с желудочными язвами I типа сопровождается значительно меньшим числом патологических синдромов, чем резекция желудка (р(0,01).

Частота патологических синдромов у больных с желудочными язвами III типа после варианта проксимальной желудочной ваготомии с продольной пилоропластикой была значительно выше, чем с поперечной пилоропластикой (р(0,01) и существенно не отличалась от частоты патологических синдромов после стволовой ваготомии (р(0,01).

В отдаленные сроки у больных с осложненными дуоденальными язвами наблюдали более низкую частоту патологических синдромов при выполнении варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной дуоденопластикой, чем после варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой (р(0,01).

8. После применения задней стволовой ваготомией в сочетании с передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией, в отдаленном периоде наблюдается более высокое качество жизни, по сравнению с резекцией желудка или стволовой ваготомией с дренирующими желудок вмешательствами.

Цветок «качества жизни» у больных после варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы приближался к форме контура круга, что соответствовало форме и площади диаграммы здоровых лиц. Абсолютное значение индекса качества жизни после резекции желудка было значительно ниже, чем у здоровых.

Практические рекомендации

1. Многофакторную модель прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода необходимо использовать в практической медицине для обоснования тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

2. Аналог фибринового клея может быть рекомендован к более широкому применению для эндоскопического гемостаза у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением. Кроме того преимуществом препарата, по сравнению с другими методами эндоскопического гемостаза, является возможность его многократного применения у больных с высоким риском рецидива кровотечения через каждые 6 часов для его профилактики.

Многократное применение аналога фибринового клея или комбинированного эндоскопического гемостаза (аналога фибринового клея в сочетании с инъекциями 24% раствора этанола), а также программные эндоскопические исследования могут быть рекомендованы в практической медицине у больных пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода, что позволит снизить число экстренных оперативных вмешательств и послеоперационную летальность.

3. Количественные показатели (интраоперационные, ранние послеоперационные осложнения, частота патологических синдромов, нарушение трудоспособности, оценочные модифицированные шкалы A.H.Visick и D.Johnston), используемые для анализа эффективности хирургического лечения больных осложненной язвенной болезнью пожилого и старческого возраста не позволяют достоверно оценить преимущества и недостатки оперативных вмешательств. Для более объективной оценки оперативных вмешательств необходимо изучение качества жизни, что отражает не только физическое здоровье, но и эмоциональную, интеллектуальную, социальную и другие функции после оперативного вмешательства.

4. Передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и иссечением язвы (вариант проксимальной желудочной ваготомии) может быть рекомендована для оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с желудочными язвами I типа, осложненными кровотечением. Иссечение язвы является обязательным для этих больных для исключения первично-язвенной формы рака желудка или изъязвленной лимфомы (МАLТ-омы)

5. Для улучшения результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с желудочными язвами III типа необходимо более широкое внедрение варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой.

6. Применение передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка с задней стволовой ваготомией у больных пожилого и старческого возраста с дуоденальными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией язвы необходимо сочетать с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой или поперечной дуоденопластикой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Наумов Б.А., Исаков В.А., Алексеев В.С., Агзамов Ф.М., Алексеевских Ю.Г., Белых Е.Н., Яковченко А.В. Выбор метода операции у больных с «высокими» язвами желудка. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005, №3, С. 51-57.

2. Агзамов Ф.М., Наумов Б.А., Яковченко А.В. Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией язвы (обзор литературы). // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005, №5, С. 89-92.

3. Агзамов Ф.М., Чувилин О.А., Наумов Б.А., Яковченко А.В., Ересько Ф.А. Выбор метода операции у больных с перфоративными пептическими язвами. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006, №2, С.96-101.

4. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Агзамов Ф.М., Белых Е.Н., Алексеев В.С., Яковченко А.В., Волков Д.А. Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006, №1, С. 79-80.

5. Агзамов Ф.М., Наумов Б.А., Хоробрых Т.В., Уржумцева Г.А. Выбор метода операции у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. // Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России – Москва, 2006, С. 193.

6. Агзамов Ф.М., Наумов Б.А., Чувилин О.А., Яковченко А.В. Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией язвы. // Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России – Москва, 2006, С. 193-194.

7. Агзамов Ф.М., Наумов Б.А., Яковченко А.В. Выбор метода операции у больных с перфоративными пептическими язвами желудка I типа. // Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России – Москва, 2006, С. 194-195.

8. Агзамов Ф.М., Хоробрых Т.В., Наумов Б.А., Белых Е.Н. Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением. // Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России – Москва, 2006, С. 195.

9. Белых Е.Н., Агзамов Ф.М., Хоробрых Т.В., Уржумцева Г.А. Выбор метода операции у больных с язвами I типа, осложненными кровотечением. // Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России – Москва, 2006, С. 198.

загрузка...