Delist.ru

тактика хирургического лечения БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ иЛИ ПЕРФОРАЦИЕЙ язвы (02.10.2007)

Автор: АГЗАМОВ ФАНИЛЬ МАРСОВИЧ

ПЖВ – проксимальная желудочная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой

РЖ – резекция желудка

СВ – стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой

ПХВ – паллиативные хирургические вмешательства

Рис. 10. Характер пилоропластик у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка III типа при выполнении радикальных хирургических вмешательств(n=116)

Летальность у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка III типа составила после паллиативных хирургических вмешательств (иссечение язвы с пилоропластикой) – 80/20(25,0%), стволовой ваготомии в сочетании с иссечением язвы и пилоропластикой – 28/2(7,1%), проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой – 4/0(0%), передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка – 84/4(4,8%), резекции желудка – 18/2(11,1%). Общая летальность составила 214/32(14,9%).

Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки

В клинике у 109 больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией язвы, выполнены следующие оперативные вмешательства: ушивание перфоративной язвы сальником – 21(19,3%), иссечение перфоративной язвы в сочетании с пилоропластикой – 15(13,7%), стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой – 17(15,6%), резекция желудка в различных модификациях – 2(1,8%), проксимальная желудочная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы сальником – 15(13,7%), проксимальная желудочная ваготомия с иссечением язвы и дуоденопластикой – 2(1,8%), задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардиофундального отдела желудка, иссечением язвы и пилоропластикой (поперечная – 7(6,4%), продольная – 14(12,8%)) – 21(20,5%), задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардиофундального отдела желудка, иссечением язвы и дуоденопластикой – 16(14,8%).

Летальность у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки составила после паллиативных хирургических вмешательств (ушивание перфоративной язвы сальником; иссечение язвы с пилоропластикой; иссечение язвы с дуоденопластикой) – 36/12(33,3%), стволовой ваготомии в сочетании с иссечением язвы и пилоропластикой – 19/1(5,2%), проксимальной желудочной ваготомии в сочетании с дуоденопластикой или ушиванием сальником – 17/0(0%), передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией в сочетании с дуоденопластикой – 37/1(2,7%). Общая летальность составила – 109/14(12,8%).

Таким образом, выбор метода радикальных оперативных вмешательств, особенно у больных с перфоративными язвами пожилого и старческого возраста имеет принципиальное значение для снижения послеоперационной летальности и сохранению качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Органосохраняющие операции должны быть доминирующими вмешательствами, причем передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией (вариант проксимальной желудочной ваготомии) и иссечением язвы желудка; иссечением язвы и поперечной пилоропластикой или иссечением язвы и дуоденопластикой являются наиболее эффективным методом лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ушивание перфоративных язв двенадцатиперстной кишки показано при локализации язвы дистальнее 1 см от привратника, диаметре перфорации менее 0,5 см, отсутствии стеноза; кровотечения; сочетания перфорации, стеноза и кровотечения.

Выполнение радикальных оперативных вмешательств следует обосновывать на основании Мангеймского перитонеального индекса (менее 20 баллов – летальность стремится к 0).

Сравнительный анализ количественных показателей у больных с перфоративными язвами желудка I типа после резекции желудка и варианта проксимальной желудочной ваготомии (передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией) и иссечением язвы показал преимущества органосохраняющей операции.

Операцией выбора у больных с желудочными язвами III типа может являться вариант проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы, поперечной пилоропластикой и реконструкцией привратника. Проксимальная желудочная ваготомия или ее вариант в сочетании с иссечением язвы и продольной пилоропластикой не имеет преимуществ перед стволовой ваготомией с иссечением язвы и пилоропластикой.

На основании сравнительного анализа количественных операцией выбора у больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки (при расположении язвы не менее 1,5 см от привратника) является вариант проксимальной желудочной ваготомии с ушиванием язвы или поперечной дуоденопластикой. Проксимальная желудочная ваготомия с ушиванием язвы или иссечением язвы и дуоденопластикой не имеет преимуществ перед вариантом проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и дуоденопластикой.

Изучение иммунологического статуса (снижение фракций Т-лимфоцитов (CD5+, CD4+, CD8+) в крови, снижение иммуноглобулинов в сыворотке крови и повышение относительной аффинности антител) у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки может иметь важное значение в прогнозировании гнойных послеоперационных осложнений.

Результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с осложненной язвенной болезнью

Выбор метода оперативного вмешательства у больных с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от многих факторов.

В отдаленные сроки после операции (от 3 до 5 лет) обследовали 237 больных амбулаторно и в клинике. Средние сроки обследования по всей группе составили 5,6 лет после оперативных вмешательств. Все больные заполняли стандартную анкету для выявления признаков болезни оперированного желудка и оценки эффективности операции. В последующем в клинике выполняли инструментальное обследование.

Интегративная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.

При обследовании после операции больные заполняли стандартную анкету, отвечали на вопросы, связанные с наличием жалоб, обусловленных расстройством функций желудочно-кишечного тракта, и оценивали результаты операции по 4 бальной системе – A.H.Visick (отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо).

Оценка вариантов хирургического лечения по шкале Visick выгодно отличает органосохраняющие операции от различных вариантов резекций желудка.

Более объективной интегративной оценкой эффективности хирургического лечения обладает шкала D.Johnston.

В клинике лучшую интегративную оценку по модифицированной шкале D.Johnston получили органосохраняющие операции (146,3 баллов). И значительно хуже эти показатели были после различных вариантов резекций желудка (1139,6-1212,8 баллов). На основании индекса D.Jonston резекция желудка по Billroth-I, имеет предпочтение перед резекцией желудка по Billroth-II вероятно, за счет отсутствия рефлюкс-гастрита, значительно ухудшающего трудоспособности больных. Рассмотренные резекции желудка по индексу D.Jonston были почти в 10 раз хуже, чем после варианта проксимальной желудочной ваготомии в различных модификациях.

В настоящее время важное значение в оценке оперативных вмешательств принадлежит определению уровня качества жизни, который является основным критерием эффективности лечения.

Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после оперативных вмешательств.

Цветок «качества жизни» у больных после варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы приближался к форме контура круга, что соответствовало форме и площади диаграммы здоровых лиц (рис. 11).

Рис. 11. Критерии индекса качества жизни после различных видов резекции желудка и варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у больных пожилого и старческого возраста в отдаленном послеоперационном периоде

Абсолютное значение ИКЖ после резекции желудка было значительно ниже, чем у здоровых. Среднее значение индекса качества жизни у больных с осложненными пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки после различных типов оперативных вмешательств представлено на рис. 12.

Рис. 12. Качество жизни больных пожилого и старческого возраста с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки после оперативных вмешательств в отдаленные сроки

ВПЖВ – вариант проксимальной желудочной ваготомии (передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка с задней стволовой ваготомией) с иссечением язвы

ПЖВ – проксимальная желудочная ваготомия и иссечение язвы

ВПЖВ-ПП – вариант проксимальной желудочной ваготомии, иссечение язвы и поперечная пилоропластика

ВПЖВ-ПР – вариант проксимальной желудочной ваготомии, иссечение язвы и продольная пилоропластика

ВПЖВ-ДП – вариант проксимальной желудочной ваготомии, иссечением язвы и дуоденопластика

СВП – стволовая ваготомия, иссечение язвы и пилоропластика

Итоговое ранжирование, включенных в исследование видов операций позволяет построить следующую последовательность: вариант проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы (ВПЖВ) (114 баллов) ( Pauchet – резекция по Billroth-I (89,5 балла) ( резекция по Billroth-II (82,5 балла).

Таким образом, анализ полученных результатов с применением критерия Стьюдента позволяет выделить переднюю серомиотомию тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и иссечением язвы как наиболее эффективную операцию по оценке показателей качества жизни.

Патологические синдромы после оперативных вмешательств оказывали влияние на качество жизни пациентов.

загрузка...