Delist.ru

тактика хирургического лечения БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ иЛИ ПЕРФОРАЦИЕЙ язвы (02.10.2007)

Автор: АГЗАМОВ ФАНИЛЬ МАРСОВИЧ

4) подтекание крови из язвы или из-под тромба, покрывающего язву, является показанием к эндоскопическому гемостазу.

В этой ситуации применение комбинированного эндоскопического гемостаза по данным клиники является наиболее эффективным и безопасным методом.

Дальнейшая тактика определяется прогнозом рецидива кровотечения и прогнозом летального исхода.

Высокий риск рецидива кровотечения и низкая вероятность летального исхода является показанием к выполнению радикальной операции после стабилизации состояния больного и восстановления картины крови (через 12-36 часов). Подготовку больного к операции следует проводить на фоне блокаторов протонной помпы (losec в суточной дозе 80 мг) или препаратов соматостатина (octreotid в суточной дозе 450 мг). Высокая вероятность летального исхода у больных пожилого и старческого возраста является показанием к проведению программных (через каждые 6 часов) эндоскопических исследований (использование комбинированных препаратов – обкалывание язвенного дефекта 24% спиртом и нанесением аналога фибринового клея) в течение 36 часов с целью профилактики рецидива кровотечения;

5) видимый тромбированный сосуд при выполнении эндоскопического исследования является показанием к профилактическому эндоскопическому применению комбинированного метода с целью профилактики рецидива кровотечения и подготовки больного к срочному оперативному вмешательству на фоне в/в введения блокаторов протонной помпы или препаратов соматостатина.

У больных с высокой вероятностью летального исхода рекомендовано проведение консервативного лечения: внутривенное введение блокаторов протонной помпы (losec в суточной дозе 80 мг) или препаратов соматостатина (octreotid в суточной дозе 450 мг) и программные эндоскопические исследования с использованием комбинированного гемостаза в течение 3 суток после первичного эндоскопического исследования.

6) у больных с фиксированным тромбом или гематином в дне язвы проводится консервативное лечение с использованием блокаторов протонной помпы. У больных пожилого и старческого возраста с низким риском летального исхода может быть рекомендовано отсроченное оперативное вмешательство после заживления язвы;

7) у больных пожилого и старческого возраста с эндоскопической картиной язвенного дефекта и отсутствием гематина в желудке или двенадцатиперстной кишке (клинические признаки состоявшегося кровотечения) рекомендовано проведение отсроченного оперативного вмешательства после консервативной терапии (при низком риске летального исхода);

8) экстренные оперативные вмешательства необходимо выполнять после стабилизации состояния больного в отделении реанимации или на операционном столе.

Предложенная тактика лечения больных с пептическими язвами, осложненными кровотечением позволила в клинике уменьшить число рецидивов кровотечения, снизить послеоперационную летальность в 2 раза и сохранить высокое качество жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического вмешательства.

Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

По данным клиники в последние годы отмечается увеличение частоты перфоративных пептических язв.

В последние 10 лет в клинике отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа больных перфоративными язвами препилорического отдела желудка и пилорического канала. Причем, если в 1984-1994гг. преобладали перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, то к 2005 году значительно преобладают перфоративные язвы пилорического канала.

Абсолютное число больных с перфоративными язвами желудка с начала периода анализа (1984-1994гг.) по сравнению с периодом 1993-2005гг. возросло в 2,1 раза, с язвами двенадцатиперстной кишки – в 2,6 раза, а язв препилорического отдела и пилорического канала – в 4,9 раза.

Распространенный перитонит по тяжести течения в последние годы рассматривается на основании классификации сепсиса:

перитонит с отсутствием признаков сепсиса;

перитонеальный сепсис;

тяжелый перитонеальный сепсис;

септический шок (Е.А. Ерюхин, 2003).

В классификации сепсиса использована классификация на основании конференции по консенсусу Американской Коллегии грудных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (АССP/SCCM Consensus Conference Committee, США, 1992).

Анализу подвергнуты истории болезни 381 больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста. Распределение по тяжести течения перитонита представлено на рис. 7.

Рис. 7. Распределение по тяжести течения перитонита больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

Выбор метода операции у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией

Выбор метода оперативного вмешательства определяли на основании Мангеймского перитонеального индекса (MPI) (K.S. Lunder, 1987).

MPI позволяет прогнозировать летальный исход при перитоните: при

MPI < 20 баллов летальность составляет 0%; при 20 < MPI < 30 баллов – летальность 29%; при MPI > 30 баллов – летальность составляет 100%.

Ретроспективный анализ летальных исходов у больных с перфоративными пептическими язвами после паллиативных хирургических вмешательств показал, что у всех больных MPI был более 20 баллов, причем у 5 больных было 20-25 баллов, у 16 – 26-30 баллов и у 24 – более 30 баллов.

Представленные данные позволили обосновать выбор метода у больных с перфоративными пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Радикальные операции могут быть выполнены только у больных с MPI менее 20 баллов.

Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка I типа

В клинике 58 больным пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка I типа выполнены различные оперативные вмешательства (рис. 8).

Рис. 8. Характер оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка I типа

ВПЖВ – вариант проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы (17 больных)

РЖ – резекция желудка (16 больных)

ПХВ – паллиативные хирургические вмешательства (иссечение язвы) (25 больных)

Летальность у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка I типа составила после иссечения язвы – 25/9 (34,6%), ВПЖВ – 17/0(0,0%), резекции желудка – 16/1(6,25%). Общая летальность – 58/10(17,2%).

Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка III типа

В клинике различные оперативные вмешательства выполнены 214 больным пожилого и старческого возраста с перфоративными желудочными язвами III типа (рис. 9 и 10).

Рис. 9. Характер оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными желудочными язвами

III типа

ВПЖВ – вариант проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой

загрузка...