Delist.ru

тактика хирургического лечения БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ иЛИ ПЕРФОРАЦИЕЙ язвы (02.10.2007)

Автор: АГЗАМОВ ФАНИЛЬ МАРСОВИЧ

IB – подтекание крови из псевдоаневризмы cосуда дна язвы или подтекание крови из мелкого сосуда грануляционной ткани основания язвы (подтекание крови из-под рыхлого красного тромба).

Состоявшееся кровотечение:

IIA – видимая тромбированная псевдоаневризма сосуда дна язвы с полным перекрытием кровотока,;

IIA – видимая тромбированная псевдоаневризма сосуда дна язвы с частичным перекрытием кровотока;

IIA – пенек мелкого тромбированного сосуда грануляционной ткани основания язвы (видимый тромбированный некровоточащий сосуд в дне язвы);

IIB – Фиксированный черный тромб в язве;

IIB – Гематин в дне язвы.

Морфологические исследования, проведенные в клинике, позволяют заключить, что выявленные до операции определенные морфологические критерии (диаметр язвенного дефекта более 2см, большая протяженность рубцовых изменений вокруг язвы, формирование артерий замыкательного типа, выраженность атрофического гастрита), должны являться показателем к плановому хирургическому вмешательству. Для дальнейшего прогресса в осуществлении эндоскопического гемостаза необходимо использовать современные методы исследования кровотока в дне язвы. Использование допплерографии при эндоскопическом исследовании позволяет определить вариант тромбированного сосуда и с большей вероятностью прогнозировать риск рецидива кровотечения.

Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением

По данным клиники в последние годы отмечается увеличение числа осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, особенно у больных пожилого и старческого возраста, которое составляет 34% от поступивших больных (рис. 2).

Рис. 2. Число госпитализированных больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

различные годы

Наиболее часто у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением, наблюдали язвенные поражения желудка (тип III по классификации Johnston, 1964).

В пожилом и старческом возрасте чаще, чем у больных в возрасте до 60 лет встречается кровотечение из «гигантских язв» (p<0,05).

У больных пожилого и старческого возраста значительно чаще, чем у больных в возрасте до 60 лет встречаются сопутствующие заболевания (p<0,05).

Больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением, значительно чаще, чем больные в возрасте до 60 лет поступают в клинику с активным кровотечением при эндоскопическом исследовании (Forrest-IA и Forrest-IB); у больных пожилого и старческого возраста чаще возникает рецидив кровотечения и чаще наблюдается персистирующее кровотечение (рис. 3).

Рис. 3. Динамика гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (n=1035)

Эндоскопический гемостаз аналогом фибринового клея у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста,

осложненной кровотечением

Для остановки кровотечения и предупреждения рецидива кровотечения необходимо использовать новые методы эндоскопического гемостаза.

На кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (на базе городской клинической больницы №7 г. Москвы) был разработан аналог фибринового клея в виде официнального препарата тромбина и высококонцентрированного раствора фибриногена (Т.В. Хоробрых, 1995).

Экспериментальные исследования, проведенные в клинике показали, что аналог фибринового клея способен стимулировать заживление ран (язвенного дефекта) и отсутствие каких-либо побочных эффектов при его использовании (Т.В. Хоробрых, 2005).

Сравнительный анализ полученных результатов показывает более высокую эффективность аналога фибринового клея у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненными активным кровотечением по сравнению с другими методами эндоскопического гемостаза.

На основании проведенных исследований установлено, что активная хирургическая тактика, заключающаяся в динамическом эндоскопическом мониторинге и проведении пролонгированного эндоскопического гемостаза с использованием аналога фибринового клея, позволяет добиться надежной остановки язвенного кровотечения, своевременно выявить его рецидив и провести повторный эндоскопический гемостаз, сократив тем самым число экстренных операций на высоте язвенного кровотечения.

Пролонгированный эндоскопический гемостаз с использованием аналога фибринового клея в комплексном лечении больных с высокой вероятностью летального исхода позволяет в 92% наблюдений добиться устойчивого гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении и избежать вынужденного оперативного вмешательства.

Эффективный комбинированный пролонгированный эндоскопический гемостаз с использованием аналога фибринового клея позволяет подготовить больного к плановому оперативному вмешательству и создает условия для радикального хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с длительным язвенным анамнезом.

Предложенная методика лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением, с применением комбинированного пролонгированного эндоскопического гемостаза позволила уменьшить количество оперативных вмешательств на высоте

кровотечения в 1,5 раза и снизить послеоперационную летальность

в 2 раза (Я.Ч.Уракова, 2006).

В настоящее время активная тактика хирургического лечения у больных с кровоточащими пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки после остановки кровотечения определяется прогнозированием риска рецидива кровотечения и вероятностью летального исхода.

Прогнозирование риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением

Для выявления клинических и эндоскопических признаков, влияющих на рецидив кровотечения и летальный исход, проведен статистический анализ 567 историй болезни больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением (у 180 больных наблюдали рецидив кровотечения и 47 умерли).

Рецидив кровотечения оценивали по следующим признакам:

а) активное кровотечение при повторном эндоскопическом исследовании;

б) эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения при отсутствии кровотечения при предыдущем исследовании;

в) активное кровотечение, выявленное на операции при отсутствии кровотечения при эндоскопическом исследовании до операции;

г) наличие крови в желудке при патологоанатомическом вскрытии и эндоскопических признаках состоявшегося кровотечения до летального исхода;

д) появление рвоты алой кровью при отсутствии признаков активного кровотечения при предыдущем эндоскопическом исследовании (у больных с потерей сознания, головокружением, появлении мелены, рвоты кофейной гущей) выполняли повторное эндоскопическое исследование и относили кровотечение к рецидивному на основании пунктов «а» и «б».

При эндоскопических исследованиях рыхлые тромбы, прикрывающие язву, не разрушали. При наличии множественных язв анализировали язву – источник кровотечения.

Линейная регрессионная модель для прогнозирования рецидива кровотечения и вероятности летального исхода построена на 8 факторах (окраска кожи, активность кровотечения по критериям Forrest, возраст, локализация язвы, систолическое АД, количество сопутствующих заболеваний, отсутствие язвы в анамнезе, диаметр язвы), а значение прогноза вычисляется по следующей формуле:

загрузка...