Delist.ru

тактика хирургического лечения БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ иЛИ ПЕРФОРАЦИЕЙ язвы (02.10.2007)

Автор: АГЗАМОВ ФАНИЛЬ МАРСОВИЧ

Скорость опорожнения желудка определялась по времени, за которое объем (или площадь) антрального отдела возвращались к исходному уровню (до приема пищи).

Исследование показателей иммунитета

Для уточнения возможности прогнозирования гнойных осложнений у 60 больных пожилого и старческого возраста осложненной язвенной болезнью изучили некоторые показатели иммунитета.

Забор крови проводили натощак из локтевой вены в две центрифужные пробирки, одна из которых содержала 0.4 мл гепарина (25 ед/мл), по 3 мл в каждую, кровь с гепарином тщательно перемешивали.

Подсчет абсолютного количества лимфоцитов проводили в камере Горяева с краской.

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммуноффузии Mancini. Использовали бараньи моноспецифические сыворотки против иммуноглобулинов человека.

Для определения антител к клеточной стенке бактерий использовали твердофазный иммуноферментный метод.

Аффинность антител оценивали с помощью относительной величины RHAV (Relative High Affinity Vallue).

Оценка эффективности хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста

Для оценки количественных показателей оперативных вмешательств изучали интраоперационные осложнения, ранние послеоперационные осложнения, летальность, частоту рецидивов язв, патологические синдромы, интегративную оценку по шкалам A. H. Visick и D. Johnston.

Интегративная оценка по модифицированной шкале A. H. Visick

Критериями эффективности хирургического вмешательства при оценке по данной шкале является частота рецидива язвы, частота и степень выраженности патологических синдромов после различных операций. Для этого использовали IV ранговую шкалу A. H. Visick в модификации факультетской хирургической клиники ММА им. И. М. Сеченова

(Н.Н.Крылов, 1997).

Интегративная оценка по модифицированной шкале D. Johnston

Шкала предполагает количественный метод определения каждого из наиболее распространенного проявления болезни оперированного желудка, частоты рецидивов язв, летальных послеоперационных исходов, развития стойкой утраты трудоспособности, субъективной оценки результатов операции самим пациентом. В исследованиях использовали шкалу D. Johnston, модифицированную в факультетской хирургической клинике ММА им. И. М. Сеченова (Н.Н.Крылов, 1997).

Кроме количественных показателей в отдаленные сроки после операции изучали качество жизни пациентов.

Оценка качества жизни

Качество жизни, изученное у больных после оперативных вмешательств, позволяет судить о достоинствах или недостатках той или иной операции.

Для изучения качества жизни использовали анкету E. Eypasch (GIQLI – gastrointestinal quality of life index), модифицированную Н.Н. Крыловым (1997) – индекс качества жизни факультетской хирургической клиники ММА им. И.М.Сеченова (ИКЖ ФХК), который состоит из 38 вопросов и предназначен для изучения, как общего уровня качества жизни, так и его отдельных компонентов.

Анкеты с вопросами качества жизни рассылали по почте, что позволило изучить эффективность хирургического метода лечения больных, которым в клинике были выполнены различные хирургические вмешательства. В последующем этих больных обследовали в клинике в различные сроки после операции (4-8 лет), средний срок – 5,6 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патоморфология хронических осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки больных пожилого и старческого возраста

Для обоснования тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста выполнили 77 морфологических исследований осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Осложненные язвы желудка (18 исследований) при H.pylori-ассоциированной язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста (средний возраст 68±4года) характеризуются наличием обычной для язв желудка структурой, состоящей из 4 слоев: 1) зона «деструкции» или тканевого детрита, 2) зона фибриноидного некроза; 3) зона грануляционной ткани; 4) зона рубца. Особенностью их является большая протяженность рубцовых изменений в стенке желудка, которая в значительной мере определяется глубиной язвенного дефекта. Важнейшим их отличием является изменение структуры и функции артерий стенки желудка, находящихся в области рубцовых изменений. Для них характерен целый комплекс нарушений, приводящий в итоге к полной их облитерации, замещению соединительной тканью или формированию артерий замыкающего типа, которые не способны обеспечить адекватное кровоснабжение этой зоны. Окружающая язвенный дефект слизистая оболочка также испытывает целый комплекс нарушений, связанный с основным заболеванием (хроническим атрофическим хеликобактерным гастритом), и поэтому, не способна обеспечить защитные функции в полной мере.

Возможно, H.pylori тормозят начальные этапы репарации, нарушают функцию факторов роста, затрудняют неоангиогенез и формирование экстрацеллюлярного матрикса. За счет этого они снижают качество заживления, что у больных пожилого и старческого возраста может способствовать не только рецидивированию язв, но и развитию кровотечения или перфорации язвы.

Для уточнения эндоскопических критериев кровотечения в клинике проведен ретроспективный анализ морфологических исследований 59 препаратов хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

В артериях и венах, расположенных в зоне некроза нередко отмечается воспалительная инфильтрация стенок, фибринозный некроз и тромбоз.

При вовлечении в зону некроза кровеносного сосуда вначале отмечается картина отека стенки, острого васкулита с последующим разрушением стенки сосуда, которое начинается с наружной оболочки, постепенно проникая в более глубокие слои стенки. Микроскопическая картина представлена некрозом наружной оболочки сосуда, некрозом мышечных волокон средней оболочки, иногда до полного их лизиса.

В стенках сосудов, расположенных около язвы обнаруживаются явления мукоидного набухания, фибриноидного некроза, что приводит к истончению участка стенки кровеносного сосуда, формирование мешковидного выпячивания этого фрагмента стенки по типу аневризмы (псевдоаневризма).

Дальнейшее увеличение размеров язвы приводит к полному разрушению стенки в области купола псевдоаневризмы в зоне некроза с развитием кровотечения.

У больных после спонтанного гемостаза при микроскопическом исследовании в просвете сосуда могут быть обнаружены явления пристеночного или обтурирующего тромбоза с закрытием тромботическими массами перфоративного отверстия.

В некоторых препаратах выявлены мелкие тромбированные сосуды грануляционной ткани краев язвенного дефекта.

В дне хронической язвы сосуды подвергаются воспалительным изменениям (формирование артериита), что способствует развитию псевдоаневризм, плохому спадению сосудов и ухудшает спонтанный гемостаз при возникновении кровотечения.

Разрыв псевдоаневризмы сопровождается артериальным кровотечением, которое может спонтанно остановиться в результате формирования тромба.

Тромб в псевдоаневризме может заполнять разрыв аневризмы, но кровоток по сосуду сохранен (пристеночный тромб). При другом варианте тромб, кроме закрытия дефекта аневризмы, полностью перекрывает сосудистый кровоток.

Иногда активное кровотечение формируется из более мелких сосудов грануляционной ткани в основании язвы. В этом случае быстро происходит спонтанный гемостаз, что эндоскопически определяется как пенек тромбированного сосуда.

На основании проведенных морфологических исследований, в клинике предложена классификация эндоскопических признаков активности кровотечения по Forrest с учетом морфологических изменений в язве:

Активное кровотечение:

IA – кровотечение из разорвавшейся псевдоаневризмы сосуда в дне язвы (струйное пульсирующее артериальное кровотечение);

IB – кровотечение из мелких сосудов грануляционной ткани основания язвы (подтекание крови из краев язвы).

загрузка...