Delist.ru

тактика хирургического лечения БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ иЛИ ПЕРФОРАЦИЕЙ язвы (02.10.2007)

Автор: АГЗАМОВ ФАНИЛЬ МАРСОВИЧ

Обоснование тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы, должно включать оценочные шкалы вероятности летального исхода и показатели иммунитета (количество Т-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, относительной аффинности антител).

Оценка хирургического вмешательства с применением количественных показателей и качества жизни позволила наиболее объективно обосновать выбор метода операции при осложненной язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов исследования в практику

В клинику госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова и городской клинической больницы №7 г. Москвы внедрены в практику математические формулы прогноза риска рецидива кровотечения и летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

Биологический адгезив (аналог фибринового клея) применяется в практической деятельности у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста для остановки кровотечения, а также профилактики рецидива кровотечения (пролонгированный эндоскопический гемостаз) у больных с высоким риском рецидива кровотечения и летального исхода как альтернатива хирургическому вмешательству.

Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с различными типами поперечных пилоропластик или поперечных дуоденопластик у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы, внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, городской клинической больницы №7 г. Москвы.

Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами, студентами, клиническими и городскими интернами, клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании хирургического общества г.Москвы и Московской области (2003); научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2004, 2005); X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006;2007); на Всероссийской гастроэнтерологической научно-практической конференции с международным участием (Сочи, 2006).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (405 источников) и приложений.

Работа изложена на 446 страницах машинописного текста, иллюстрирована 160 таблицами и 115 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Клиническая характеристика больных

В клинике госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (на базе 7 Городской клинической больницы) с января 1984 года по январь 2006 года находилось на лечении 4651 больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, из них 2838 больных было с кровотечением (1752 больным выполнено оперативное вмешательство; 545 больных были пожилого и старческого возраста); 1412 больным выполнено оперативное вмешательство по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (из них 381 больной пожилого и старческого возраста).

Для решения поставленных задач в работе анализу подвергнуты истории болезни 3164 оперированных больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение или перфорацией язвы), из них истории болезни 926 больных пожилого и старческого возраста с использованием компьютерной базы данных.

По данным клиники в последние годы отмечается увеличение частоты осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в 2 раза (рис.1).

Рис. 1. Число оперированных больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в различные годы

В работе использовали классификацию пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, разработанную в клинике госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Мужчин было 2062, женщин – 1102 (соотношение мужчин и женщин 2,2).

У больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, по сравнению с больными до 60 лет, наблюдалась преимущественная локализация язв в пилорическом и препилорическом отделах желудка, более выраженная частота «гигантских» язв желудка и двенадцатиперстной кишки, большая частота сопутствующих заболеваний и нередкое сочетание язвенной болезни с рефлюкс-эзофагитом, что может влиять на тактику хирургического лечения (p<0,01).

Методы исследования

Всем больным в стационаре проводили клинические исследования, которое с 1995 года выполняли согласно приказу Департамента Здравоохранения от 27.06.95 №336 («Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения») у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эзофагогастродуоденоскопия

При поступлении всем больным с пептическими язвами, осложненными кровотечением выполняли экстренную эзофагогастродуоденоскопию панэндоскопом «Olympus GIF-Q20», которая позволяет установить локализацию, размеры язвы и активность кровотечения по классификации J.A.H. Forrest. При выполнении исследования сгусток крови с язвы не смывали. Кроме того, при эзофагогастродуоденоскопии возможно определить степень поражения пищевода при наличии желудочно-пищеводного рефлюкса.

Рентгенологическое исследование

Больным с клинической картиной перфорации язвы для подтверждения диагноза производили обзорную рентгеноскопию или рентгенографию органов брюшной полости. При отсутствии свободного газа в брюшной полости больным выполняли ультразвуковое исследование или эзофагогастродуоденоскопию панэндоскопом «Olympus GIF-Q20» и, при обнаружении язвы, инсуфлировали воздух в желудок, после чего дополнительно выполняли рентгенологическое исследование.

Лапароскопия

При отсутствии свободного газа в брюшной полости и невозможности выполнения эзофагогастродуоденоскопии больным производили диагностическую лапароскопию.

Исследование выполняли с помощью эндохирургического комплекса (оригинальная Hopkins-Rod-Leus система) в операционной. Под общим обезболиванием производили введение иглы Veress в брюшную полость и инсуфлировали углекислый газ. Затем вводили лапароскоп, после чего осуществляли ревизию брюшной полости.

Диагностика H. Pylori

Для уточнения характера морфологических изменений исследовано 105 биопсийных материалов иссеченной язвы или язвы после резекции желудка у больных пожилого и старческого возраста, ассоциированных с H. pylori.

Определение H. pylori осуществляли морфологическим методом, на основании иммуногистохимических исследований и иммуноферментным анализом концентрации антигена H. pylori в кале.

Морфологические методы

Биопсии, полученные после иссечения язв при оперативных вмешательствах и язв после резекции желудка, фиксировались в 10% растворе формалина, забуференном по Lilli, затем заливались в парафин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, толуидиновым синим по

B. Slater для выявления H. pylori. Применялась комбинированная окраска: ШИК-реакция и альциановым синим для выявления кишечной метаплазии и оценки слизеобразования. Срезы считались информативными, если имелась мышечная пластинка и не менее 5 валиков и ямок.

Исследование моторно-эвакуаторной деятельности желудка

Моторно-эвакуаторную деятельность желудка после различных вариантов ваготомии оценивали по результатам рентгеноскопии, серийной рентгенографии и ультразвукового исследования.

Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате «Logiq-400MD» производства фирмы «General Electric» (США) в режиме реального времени конвексным датчиком С-364 (частота 3,5 мГц) и на аппарате «SSD-250» фирмы «Aloka» (Япония) в режиме реального времени и мониторе серой шкалы с линейным датчиком 3,5 мГц.

загрузка...