Delist.ru

тактика хирургического лечения БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ иЛИ ПЕРФОРАЦИЕЙ язвы (02.10.2007)

Автор: АГЗАМОВ ФАНИЛЬ МАРСОВИЧ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 10-15% населения (И.В. Маев и А.А. Самсонов, 2005).

Происходящие демографические процессы в Российской Федерации определяют и увеличение числа лиц старше 60 лет, страдающих язвенной болезнью, которые составляют 35-50% всех больных с этим заболеванием (А.В. Калинин, 2002).

Внедрение в клиническую практику антагонистов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и современных методов эрадикации Helicobacter pylori (НР), в США способствовала уменьшению числа госпитализированных больных язвенной болезнью (В.А. Исаков, 2002).

Однако современная лекарственная терапия не привела к снижению частоты осложнений язвенной болезни (кровотечения, перфорация язвы, стеноза пилоро-дуоденального отдела).

По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов прямые и непрямые затраты на лечение больных язвенной болезнью составляют около 25 млрд. долларов в год, что подчеркивает важное социально-экономическое значение совершенствования тактики хирургического лечения этой группы больных (R.H.Bell, 2003).

В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается значительное снижение частоты плановых операций и увеличение числа экстренных операций по поводу перфорации язв и кровотечения, а также повышение летальности за этот срок на 30-40% (П.Я. Григорьев и А.В. Яковенко, 2002).

В возрастной группе старше 60 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни, что, несомненно, ухудшает результаты оперативных вмешательств.

Основные показатели летальности при осложненных формах язвенной болезни составляют именно больные пожилого и старческого возраста.

Совершенствование тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью продолжается на протяжении многих десятилетий.

В изучении этой проблемы принимали участие многие физиологи и хирурги XX столетия – И.П.Павлов, Б.П.Бабкин, С.С.Юдин, Б.С.Розанов, В.С.Маят, Ю.М.Панцырев, А.Ф.Черноусов, А.А.Шалимов, E.Bircher, A.Latarjet, L.R.Dragstedt, D.A.Farmer, C.A.Griffith, F.Holle, G.Grassi, E.Amdrup, D.Johnston, J.L.Herrington, L.M.Nyhus, T.V.Taylor и многие другие.

В литературе приводятся лишь единичные сообщения, посвященные изучению морфологии осложненных хронических язв у больных пожилого и старческого возраста, что имеет принципиальное значение для понимания развития осложнений, адекватной оценки эндоскопических признаков кровотечения по критериям Forrest и обоснования выбора метода операции.

В литературе продолжается дискуссия о необходимости выполнения операции у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением и высоким риском летального исхода (А.С.Ермолов и соавт., 2004; В.К.Гостищев и Н.А.Евсеев, 2005).

У больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением и высоким риском летального исхода альтернативой хирургическому вмешательству может быть остановка кровотечения и профилактика рецидива кровотечения с использованием пролонгированного эндоскопического гемостаза, способы которого продолжают обсуждаться в литературе (Akahoshi и соавт., 2002; И.И.Затевахин и соавт., 2003, А.Ф.Черноусов и соавт., 2007).

Кроме того, в литературе продолжается дискуссия о показаниях к радикальным операциям у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.

Отсутствуют сведения о возможности профилактики гнойных осложнений на фоне изучения некоторых показателей иммунного статуса у данной группы больных.

В литературе недостаточно внимания уделяется изучению качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после различных оперативных вмешательств, что является основным критерием оценки оперативного лечения (Н.Н.Крылов, 2006).

Таким образом, многие вопросы тактики хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы остаются нерешенными до настоящего времени.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.

Задачи исследования:

Исследовать патоморфологию хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением или перфорацией у больных пожилого и старческого возраста.

На основании математического анализа клинических данных изучить критерии риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

Исследовать результаты применения биологического адгезива (аналога фибринового клея) у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной высоким риском рецидива кровотечения и летального исхода.

Обосновать тактику хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

Определить показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств и выбор метода операции у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы на основании прогноза летального исхода.

Уточнить возможность использования некоторых параметров иммунологического статуса (Т-лимфоцитов крови, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, относительной аффинности антител) для прогнозирования гнойных осложнений у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы.

Проанализировать результаты оперативных вмешательств (интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений) у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.

Исследовать качество жизни у больных пожилого и старческого возраста с осложненной язвенной болезнью после различных оперативных вмешательств для обоснования выбора метода операции.

Научная новизна исследования

Изучена патоморфология осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста, что позволило уточнить эндоскопические критерии Forrest у этих больных и определить границы иссечения язвенного дефекта.

Обоснована тактика хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением на основании прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием корреляционного и дисперсионного анализа.

Предложена тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы на основании оценочных шкал вероятности летального исхода и прогнозирования развития гнойных осложнений.

Исследованы результаты (интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения, качество жизни) органосохраняющих операций у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы. Впервые показано преимущество задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка с различными вариантами дренирующих операций в экстренной хирургии по сравнению с другими органосохраняющими операциями.

Практическая значимость

Обоснование тактики хирургического вмешательства у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы позволили снизить послеоперационную летальность, улучшить результаты хирургических вмешательств и качество жизни пациентов в отдаленные сроки после операций.

Статистическая обработка результатов

2 тест. Полученные различия считались достоверными при значениях p(0,05, а при использовании методов непараметрической статистики, в ряде случаев – при р( 0,01.

Положения, выносимые на защиту

Летальность у больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью осложненной кровотечением, определяется высокой частотой рецидива кровотечения, отсутствием адекватных критериев эндоскопической оценки активности кровотечения по классификации J.A.Forrest (1974) и прогноза летального исхода.

Применение биологического адгезива (аналога фибринового клея) для остановки активного кровотечения и профилактики рецидива кровотечения (пролонгированного эндоскопического гемостаза), позволили избежать экстренных хирургических вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода и снизить послеоперационную летальность.

Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста осложненной кровотечением, должна основываться на прогнозе риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием математических формул на основании мультивариантного анализа, разработанных в клинике.

загрузка...